龍昉， 胡茂清， 龍晚生， 李卓永， 張朝桐， 蘭勇， 羅學(xué)毛

成人腸套疊相對(duì)少見，占所有腸套疊的5%，占腸梗阻病因的1%[1-4]。以前的研究基于患者出院診斷和手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80%～90%的成人腸套疊都有潛在原因，其中惡性腫瘤引起的腸套疊約占65%[2]。CT是診斷腸套疊最適合的影像學(xué)檢查方法，筆者最近的經(jīng)驗(yàn)顯示，在CT上發(fā)現(xiàn)非腫瘤性小腸套疊比文獻(xiàn)報(bào)道的更多。本研究旨在探討MSCT檢查對(duì)成人小腸套疊病因的診斷價(jià)值，比較腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床與影像學(xué)差異。

材料與方法

1.病例資料

2010年1月至2019年12月期間，我院經(jīng)臨床及CT診斷成人腸套疊共205例，其中有手術(shù)病理及隨訪復(fù)查結(jié)果的小腸套疊67例,67例成人小腸套疊患者中男41例，女26例，年齡18～81歲，平均47.6歲。

2.檢查方法

42例患者采用日本東芝Aquillion 64層螺旋CT行CT檢查，17例患者采用德國(guó)西門子Somatom Emotion 16層螺旋CT行CT檢查，8例患者采用德國(guó)西門子Somatom Force CT行CT檢查。6例患者行腹盆腔常規(guī)CT平掃，61例CT平掃后行動(dòng)脈期和靜脈期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流為自動(dòng)毫安秒，螺距1，視野35 cm×35 cm～45 cm×45 cm，矩陣512×512，層厚3 mm，層間隔3 mm。CT增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用濃度為300 mg I/mL的碘海醇，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，劑量1.8 mL/kg，流率3 mL/s，注射對(duì)比劑30 s后行動(dòng)脈期掃描，70 s后行靜脈期掃描。常規(guī)行冠狀面、矢狀面MPR圖像重組，套疊范圍較長(zhǎng)者沿套疊處腸管行CPR重組，重組圖像層厚3 mm。

3.圖像分析

腫瘤性腸套疊定義為由于腸內(nèi)良性或惡性腫瘤梗阻后繼發(fā)形成的腸套疊。非腫瘤性腸套疊包括非腫瘤性良性病變引起的腸套疊和原發(fā)性腸套疊，其中原發(fā)性腸套疊定義為沒有或輕微腹痛臨床癥狀、未手術(shù)切除的腸套疊在后續(xù)CT隨訪中消失，或在一系列的CT掃描中間歇性出現(xiàn)的腸套疊，CT圖像或手術(shù)在套疊處沒有發(fā)現(xiàn)腫塊或腸壁增厚的腸套疊[2]。如果腸套疊近端腸袢擴(kuò)張直徑≥3 cm、伴有腸腔積液或液平面、遠(yuǎn)端腸管萎縮認(rèn)定為小腸梗阻。

由2位有5年以上腹部診斷經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師在PACS上獨(dú)立閱片，記錄套疊數(shù)目、套疊類型(空腸-空腸型、空腸-回腸型、回腸-回腸型)，伴腸梗阻例數(shù)。測(cè)量套管長(zhǎng)度、套管中部的套鞘直徑，結(jié)果取2位醫(yī)師的測(cè)量平均值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較腫瘤性與非腫瘤性腸套疊患者的年齡、套管直徑、套管長(zhǎng)度差異；采用卡方檢驗(yàn)比較腫瘤性與非腫瘤性腸套疊患者的性別比、伴腸梗阻例數(shù)；采用Fisher's確切概率檢驗(yàn)比較單發(fā)與多發(fā)腸套疊例數(shù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者一般資料

腫瘤性腸套疊患者41例(腫瘤性腸套疊組)，其中38例臨床表現(xiàn)為腹痛，5例伴有便血，另3例為偶然發(fā)現(xiàn)。非腫瘤性腸套疊患者26例(非腫瘤性腸套疊組)，13例有腹痛癥狀，13例偶然發(fā)現(xiàn)。兩組患者的年齡、性別比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 患者的一般資料及腸套疊相關(guān)數(shù)據(jù)

2.腸套疊CT表現(xiàn)

腫瘤性腸套疊組套疊數(shù)量為53處，非腫瘤性腸套疊組30處，分型見表2。

表2 小腸套疊位置分布 (處)

非腫瘤性腸套疊組23例患者為單發(fā)腸套疊(圖1)，2例有2處腸套疊(圖2)，1例有4處腸套疊。除1例Meckel憩室為腸套疊導(dǎo)入點(diǎn)外，其余病例均未發(fā)現(xiàn)腸套疊導(dǎo)入點(diǎn)。腫瘤性腸套疊組中良性腫瘤繼發(fā)腸套疊39處，其中22例患者為單發(fā)腸套疊，7例為多發(fā)腸套疊，包括2處腸套疊5例，3處和4處腸套疊各1例(圖3)；惡性腫瘤繼發(fā)腸套疊12例(圖4)，其中10例患者為單處套疊，2例有2處套疊。53處腫瘤性腸套疊術(shù)前CT均準(zhǔn)確判斷出腫瘤性導(dǎo)入點(diǎn)。

圖1 空腸-空腸型原發(fā)性腸套疊患者,男，44歲，右腎結(jié)石入院。a) 軸面MPR可見局限性的腸內(nèi)腸表現(xiàn)(箭)； b) 冠狀面MPR可見局限性的腸內(nèi)腸表現(xiàn)(箭)。 圖2 空腸-空腸型腸套疊患者，女，28歲，妊娠6個(gè)月。a) 冠狀面MPR示左上腹兩處腸套疊(箭)，近段小腸梗阻； b) 矢狀面MPR示左上腹兩處腸套疊(箭)，近段小腸梗阻。 圖3 小腸平滑肌瘤合并回腸-回腸型腸套疊患者，男，71歲。a) 冠狀面MPR示小腸內(nèi)平滑肌瘤呈不均勻強(qiáng)化(箭)； b) 近段小腸內(nèi)見典型腸套疊表現(xiàn)(箭)。 圖4 小腸轉(zhuǎn)移性黑色素瘤繼發(fā)小腸套疊患者，男，44歲。a) 橫軸面圖像示套疊處小腸壁明顯增厚，腔內(nèi)見軟組織小結(jié)節(jié)(箭)； b) 冠狀面MPR圖像示小腸大范圍腸套疊(箭)。

非腫瘤性腸套疊組的套管長(zhǎng)度、套鞘直徑與腫瘤性腸套疊相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中非腫瘤性腸套疊組20例原發(fā)性腸套疊的套管長(zhǎng)度(1.5～7.9 cm，平均3.8 cm)低于其他6例非原發(fā)性腸套疊(3.2～11.2 cm，平均7.6 cm)。腫瘤性腸套疊組中9例患者為多處套疊，發(fā)生比例高于非腫瘤性腸套疊組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3.臨床追蹤與病理

非腫瘤性腸套疊組中6例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，病因包括小腸局部出血、胃黏膜異位、消化道腫瘤術(shù)后、妊娠、憩室；另20例(76.9%，20/26)為原發(fā)性腸套疊，CT追蹤復(fù)查套疊消失。腫瘤性腸套疊41例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中良性腫瘤性腸套疊占70.7%(29/41)，惡性腫瘤性套疊占29.3%(12/41)(表3)。

表3 腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床與病理

討 論

1.成人小腸套疊病因

成人腸套疊臨床少見，90%的患者有明確病因，約65%繼發(fā)于惡性腫瘤性病變，10%為原發(fā)性，各種病因?qū)е逻h(yuǎn)段腸管蠕動(dòng)減弱或梗阻、腹內(nèi)壓增高，近段腸壁蠕動(dòng)增強(qiáng)都可能導(dǎo)致腸套疊[1-4]。成人結(jié)腸套疊多為結(jié)腸良性或惡性腫瘤所致，而小腸套疊的病因多種多樣。非腫瘤性小腸套疊可以是原發(fā)性的暫時(shí)性腸套疊，其病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，隨訪復(fù)查腸套疊可消失[5]，也可以由小腸局部炎癥、Meckel憩室、消化道術(shù)后并發(fā)癥或粘連、妊娠、腸系膜淋巴結(jié)增生等引起[2-5]。引起成人小腸套疊的良性腫瘤包括息肉、腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤等，惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移瘤和黑色素瘤是最常見的病因，還包括原發(fā)性平滑肌肉瘤、腺癌、胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤或白血病、卡波西肉瘤等[1-4,6-7]。本組成人小腸套疊病例占本院10年來所有成人腸套疊的32.7%(67/205)，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于結(jié)腸套疊。與以往研究不同，本組病例中的非腫瘤性腸套疊所占比例高達(dá)38.8%(26/67)；而腫瘤性腸套疊中良性腫瘤所占比例為70.7%(29/41)，高于惡性腫瘤的29.3%(12/41)。

2.成人腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的臨床特點(diǎn)

成人小腸套疊的臨床癥狀表現(xiàn)不一，患者可能有癥狀，也可能沒有癥狀，癥狀可以是急性的、間歇性的，也可以是慢性的，使得臨床診斷困難[4]。大多數(shù)成人小腸套疊是慢性的，以不完全性腸梗阻為特征。臨床癥狀包括不同程度腹痛、惡心、嘔吐、腹脹或便血[2-4,8]。本組病例中，腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊組患者的性別比、年齡分布無明顯差異。非腫瘤性小腸套疊組中的原發(fā)性小腸套疊所占比例高達(dá)76.9%(20/26)，占全部腸梗阻的29.8%(20/67)，是由于腹痛或其他原因接受CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)， 20例患者均無腸梗阻及便血癥狀，提示原發(fā)性腸套疊可能存在于一些無癥狀人群中，但其發(fā)生率有待進(jìn)一步研究。另6例非原發(fā)性的小腸套疊均有不同程度腹痛癥狀，其中3例伴腸梗阻,分別見于消化道腫瘤術(shù)后1例、妊娠1例、憩室1例。本研究腫瘤性小腸套疊組92.6%(38/41)的患者有不同程度腹痛、便血癥狀，只有3例因呃逆、腹主動(dòng)脈夾層、淋巴瘤治療后復(fù)查偶然發(fā)現(xiàn)。相比非腫瘤性小腸套疊，腫瘤性小腸套疊更容易繼發(fā)腸壁壞死出血及腸梗阻，本組病例中腫瘤性小腸套疊組伴腸梗阻者達(dá)43.9%(18/41)。

3.成人腫瘤性與非腫瘤性小腸套疊的CT表現(xiàn)

CT是成人小腸套疊術(shù)前診斷最有效的檢查方法，Honjo等[9]的研究結(jié)果顯示其術(shù)前診斷符合率為95.5%。腸套疊在CT上顯示為特征性的腸內(nèi)腸表現(xiàn)，圖像垂直套管可見“靶征”或“牛眼征”，在軸面或重組平面與腸套疊長(zhǎng)軸平行時(shí)表現(xiàn)為有多層腸壁征的“臘腸狀塊影”或“雙腸管征”，其他征象還包括血管卷入征、腎形征、香蕉征、彗星尾征等，套疊頭部見到不規(guī)則軟組織結(jié)節(jié)或腫塊影時(shí)，多提示腫瘤性病變合并繼發(fā)腸套疊[10]。無引導(dǎo)點(diǎn)腸套疊多為原發(fā)性，其原因不清，目前多認(rèn)為任何導(dǎo)致腸道正常蠕動(dòng)節(jié)律改變的因素如腸壁水腫、炎癥及感染都可引起[2,5]。有引導(dǎo)點(diǎn)的腸套疊多為繼發(fā)性，良惡性腫瘤、消化道異物、腸腔內(nèi)結(jié)節(jié)及Meckel憩室都可成為有引導(dǎo)點(diǎn)腸套疊的原因，腫瘤性腸套疊在套入部遠(yuǎn)端見到實(shí)質(zhì)性腫塊，是診斷有引導(dǎo)點(diǎn)腸套疊的可靠征象[10,11]。相關(guān)研究表明當(dāng)套入的鄰近腸袢長(zhǎng)度小于3.5 cm時(shí)，腸套疊是暫時(shí)性的，具有自限性，可自行緩解，雖然沒有臨床意義，但應(yīng)進(jìn)行隨訪[12]。本組非腫瘤性小腸套疊組病例中除1例直徑2.0 cm大小的Meckel憩室繼發(fā)腸套疊的頭端可見引導(dǎo)點(diǎn)外，其余病例均未見引導(dǎo)點(diǎn);而腫瘤性腸套疊組53處腸套疊頭端均見引導(dǎo)點(diǎn)。本組研究結(jié)果顯示腫瘤性腸套疊無論是套鞘直徑還是套管長(zhǎng)度均大于非腫瘤性腸套疊，腸壁的擴(kuò)張及伴有腸梗阻的情況相對(duì)較重，可能與腫瘤導(dǎo)致長(zhǎng)期腸壁運(yùn)動(dòng)受限或慢性腸梗阻，近段腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。而非腫瘤性腸套疊病例中，原發(fā)性腸套疊的套鞘直徑、套管長(zhǎng)度小于Meckel憩室、小腸胃黏膜異位、消化道術(shù)后繼發(fā)腹腔粘連等其他原因?qū)е碌哪c套疊，本組20例暫時(shí)性或原發(fā)性腸套疊的套鞘長(zhǎng)度范圍與文獻(xiàn)報(bào)道相符，均在隨訪復(fù)查后消失，而其他6例非腫瘤性腸套疊均進(jìn)行了手術(shù)治療。

綜上所述，CT診斷成人小腸套疊時(shí)不僅要準(zhǔn)確定位腸套疊發(fā)生的位置，還要尋找有無潛在的原發(fā)病灶，確定有無引導(dǎo)套疊的引導(dǎo)點(diǎn)。腸套疊套鞘長(zhǎng)度、直徑及有無腫瘤性引導(dǎo)點(diǎn)，對(duì)判斷非腫瘤性與腫瘤性小腸套疊有重要臨床意義，尤其是診斷為暫時(shí)性的原發(fā)性腸套疊，可避免不必要的手術(shù)。