胡悅 劉芳

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科，北京100730）

開腹半肝切除手術(shù)因手術(shù)部位位于上腹部，且切口長(zhǎng)，手術(shù)損傷大，術(shù)后疼痛感較其他部位更為劇烈［1］，因此，所需要的鎮(zhèn)痛藥量更大。在患者自控鎮(zhèn)痛方案中，常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），但相當(dāng)多的患者在使用PCA后出現(xiàn)阿片類藥物的副作用。因此，如何安全有效鎮(zhèn)痛，為患者提供舒適護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥，使術(shù)后鎮(zhèn)痛達(dá)到一個(gè)新的境界，成為近年的熱門課題。本研究旨在應(yīng)用傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛與PCA鎮(zhèn)痛方法，對(duì)我院40例半肝切除患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果分析，擬找出一種科學(xué)、有效、安全的鎮(zhèn)痛方法，為半肝切除術(shù)后患者的疼痛管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京協(xié)和醫(yī)院肝臟外科2013年1～12月收治的半肝切除術(shù)患者40例，其中，男30例、女10例，年齡25～78歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：行半肝切除患者；術(shù)前可自主活動(dòng)；無(wú)嚴(yán)重心肺疾患，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的患者；術(shù)后需嚴(yán)格臥床48h、禁止拍背排痰的患者。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同，分為實(shí)驗(yàn)組（15例）和對(duì)照組（25例）。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者一般資料（例）

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 使用傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置。方法：手術(shù)醫(yī)師在關(guān)閉腹膜和后鞘后，將傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置置于腹直肌前后鞘之間，檢驗(yàn)裝置工作正常。在關(guān)閉皮膚后打開鎮(zhèn)痛裝置。使用的鎮(zhèn)痛藥為0.33%的羅哌卡因注射液，泵速為5ml／h，術(shù)后持續(xù)48h，48h后拔除。

1.2.2 對(duì)照組 使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。方法：手術(shù)結(jié)束后接靜脈PCA，藥液配方：?jiǎn)岱?0mg加生理鹽水234ml，配制成嗎啡溶液0.25mg／ml。背景量4ml／h，單次4ml／次，鎖定時(shí)間15min，48h后結(jié)束給藥。

1.2.3 疼痛補(bǔ)救 兩組患者若出現(xiàn)視覺模擬評(píng)價(jià)法（Visual Analogue Scale，VAS）≥7 分［2］，通過(guò)PCA增加藥量仍無(wú)法緩解，可給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 術(shù)后48h使用VAS系統(tǒng)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。其中，“0”為無(wú)痛，“10”為想象中最強(qiáng)烈的疼痛，并將其分為2級(jí)：≤6分為鎮(zhèn)痛效果滿意，不需處理或者輕微疼痛，平時(shí)傷口不痛，咳嗽、活動(dòng)時(shí)輕度疼痛，可以不需止痛處理；≥7分為平靜時(shí)輕度疼痛，咳嗽、活動(dòng)、深呼吸受限，或者平靜時(shí)切口劇痛，需要止痛處理。分別于患者返回病室即刻、術(shù)后6h、12h、24h、36h及48h詢問(wèn)患者疼痛情況，請(qǐng)患者給予評(píng)分，并記錄數(shù)據(jù)。

1.2.4.2 觀察兩組患者阿片類藥物副作用，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈情況。

1.2.4.3 比較兩組患者術(shù)后48h內(nèi)平均靜脈輸液時(shí)間。

1.2.4.4 觀察兩組患者早期活動(dòng)配合情況，即能否主動(dòng)配合有效咳痰、床旁坐起活動(dòng)等。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 于返回病室即刻、術(shù)后6h、12h、24h、36h及48h請(qǐng)患者評(píng)價(jià)疼痛程度，并應(yīng)用VAS系統(tǒng)打分。結(jié)果顯示：在每一時(shí)間點(diǎn)，兩組患者手術(shù)切口疼痛VAS≤6分的比例組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后手術(shù)切口疼痛（VAS≤6分）發(fā)生率比較（%）

2.2 阿片類藥物副作用 術(shù)后48h兩組患者均出現(xiàn)阿片類藥物反應(yīng)（表3）。

表3 兩組患者阿片類藥物常見副作用發(fā)生率（%）

2.3 術(shù)后靜脈輸液時(shí)間 比較兩組病例術(shù)后48h內(nèi)平均輸液時(shí)間：實(shí)驗(yàn)組為（11.5±4.1）h／d，而對(duì)照組病例因PCA需持續(xù)輸液維持，多數(shù)病例持續(xù)輸液時(shí)間達(dá)24h，其中有12例因不適，主動(dòng)要求提前終止PCA應(yīng)用，全部對(duì)照組病例平均輸液時(shí)間為（20.6±4.0）h／d。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.876，P＝0.000）。

2.4 術(shù)后早期活動(dòng)配合性 傷口疼痛等情況常會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng)［3］。本研究顯示，術(shù)后48h能主動(dòng)配合有效咳嗽、床旁坐起活動(dòng)方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后48h早期活動(dòng)配合情況比較（%）

3 護(hù)理

傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛不同于以往的靜脈PCA及肌肉注射止痛藥的給藥方式，是一種全新的鎮(zhèn)痛方法。護(hù)理方面首先要做好心理護(hù)理，在術(shù)前、術(shù)后做好宣教工作，詳細(xì)講解使用此裝置的目的及意義，尤其要講解傷口處留置持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置不會(huì)影響傷口愈合，消除患者的顧慮?；颊咝g(shù)后返病室后，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄留置于體外的鎮(zhèn)痛裝置管路的長(zhǎng)度，密切觀察患者疼痛情況、胃腸道反應(yīng)等，并做好記錄。在使用過(guò)程中，傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置有可能出現(xiàn)異常情況，如管路打折、堵塞等情況。因此，護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視患者，及時(shí)檢查管路有無(wú)打折、扭曲、堵塞、壓力泵內(nèi)藥液剩余量等情況?；颊呋顒?dòng)前給予妥善固定，如有異常，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，給予及時(shí)處理，確保鎮(zhèn)痛治療的順利完成。

4 討論

4.1 術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)疾病和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理與行為上的一系列反應(yīng)，術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)最為明顯，其結(jié)果會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，加快患者康復(fù)。本研究中傳統(tǒng)的靜脈PCA使用阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥，容易出現(xiàn)阿片類藥物副作用，并且隨著劑量的增加而增加［4］。另外，阿片類藥物的代謝需要由肝臟來(lái)完成，半肝切除術(shù)后尤其是肝切除量接近或超過(guò)50%的患者，術(shù)后多合并不同程度的肝功能異常［5］，阿片類藥物的大量使用無(wú)形中加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛使用的羅哌卡因是純左旋體長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，在術(shù)后持續(xù)浸潤(rùn)傷口周圍，可降低局部的疼痛感覺，起到鎮(zhèn)痛作用［6］，同時(shí)，又因直接作用于傷口局部，不需通過(guò)肝臟代謝，減輕了術(shù)后肝臟的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示：在半肝切除術(shù)后48h，傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者中無(wú)明顯疼痛和輕微疼痛的比例與PCA組基本相同，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種鎮(zhèn)痛方法均行之有效。

4.2 惡心、嘔吐、頭暈是阿片類藥物常見的副作用。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組病例由于傷口局部應(yīng)用羅哌卡因，避免或減少使用阿片類藥物，因此阿片類藥物的常見副作用表現(xiàn)遠(yuǎn)低于PCA組，降低了患者術(shù)后的不適癥狀，為術(shù)后早期活動(dòng)提供了有利前提。

4.3 術(shù)后不能很好的休息是多數(shù)患者的主訴，而很好的休息能改善患者的精神狀況，恢復(fù)體力。一般情況下，使用靜脈PCA鎮(zhèn)痛的患者，因給藥方式的限制，需要24h維持靜脈通路，給患者的安心休息、早期活動(dòng)帶來(lái)影響；另外，長(zhǎng)時(shí)間維持輸液，增加了發(fā)生靜脈炎的可能性。而傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛不需以靜脈輸液為導(dǎo)入方式，患者補(bǔ)液完成后即可結(jié)束輸液，大大減少了輸液時(shí)間，提高了患者的舒適度。

4.4 術(shù)后配合早期活動(dòng)可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如有效咳痰可預(yù)防墜入性肺炎，床旁活動(dòng)可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、預(yù)防腸梗阻等。使用靜脈PCA的患者因維持靜脈通路，往往在活動(dòng)時(shí)受限。而使用傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者因補(bǔ)液完成無(wú)輸液裝置的影響，可以在護(hù)士指導(dǎo)下配合早期活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)，只需將鎮(zhèn)痛裝置妥善固定即可。

綜上所述，兩種鎮(zhèn)痛方式用于半肝切除術(shù)后均安全有效，但兩組患者在阿片類藥物副作用、平均輸液時(shí)間及術(shù)后早期活動(dòng)配合方面差異有顯著意義。傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置使用的羅哌卡因直接作用于傷口局部，不需通過(guò)肝臟代謝，減輕了肝臟手術(shù)后的肝臟負(fù)擔(dān)，又因它的鎮(zhèn)痛方式不同于PCA，使患者在術(shù)后的舒適度方面有了大大的提高。因此，使用傷口持續(xù)鎮(zhèn)痛裝置優(yōu)于PCA，不失為一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法。

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