蔣麗 曾奕華 曹曉琳 吳小玲

（四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都610041）

根本原因分析法（root cause adalysis，RCA）是一種回溯性失誤分析工具，分析已發(fā)生的不良事件，從錯誤中找出系統(tǒng)中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發(fā)生［1］。中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）在臨床護理工作中已經(jīng)逐漸成為一項成熟的技術(shù)，尤其對極重癥患者在長期輸液、靜脈營養(yǎng)支持、輸入刺激性藥物及急救方面起到了至關(guān)重要的作用。但在使用過程中，常因多種因素引起導管堵塞，其堵管率可達21.3%～30.76%［2］。雖然目前對于如何預防或減少中心靜脈導管堵管的研究報道眾多，但其仍是護理同仁研究和探討的熱點。我科于2013年12月收治1例“肺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、左側(cè)肢體偏癱”患者，該患者前一次入住我科是2013年10月14日，行中心靜脈置管，后因抽吸無回血、靜脈推注受阻，考慮堵管，予以拔管。此次入院，患者行右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，針對此患者，我們應用RCA預防患者再次發(fā)生中心靜脈導管堵塞，效果滿意，報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，64歲。診斷：“左肺腺癌伴顱內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)、肝臟等轉(zhuǎn)移，肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，繼發(fā)性血小板減少”。病員左側(cè)肢體偏癱，吸煙史40年，平均20支／d；飲酒史30年，200～300ml／d。9＋月前診斷為“左肺腺癌伴腦轉(zhuǎn)移”，行伽馬刀、化療等治療，并長期進行“消炎、脫水、營養(yǎng)支持”治療?；颊哂?013年10月入住我科時曾行中心靜脈置管，置管后第18天晨9∶00行靜脈輸液治療時抽吸無回血，靜脈推注受阻，予以拔管。拔管后，予留置針建立外周靜脈通路，繼續(xù)行“消炎、脫水、營養(yǎng)支持”等靜脈輸液治療。此次患者因“發(fā)現(xiàn)肺癌9＋月，咳嗽、氣促2月，發(fā)熱2d”入院?；颊呱裰厩宄?，偶有煩躁，呼吸急促，咳嗽頻繁，痰液不易咳出，發(fā)熱，最高體溫達39.5℃，出汗多。相關(guān)輔助檢查：上肢靜脈彩超示：右側(cè)肘部正中靜脈血栓及腕部靜脈血栓；下肢靜脈彩超提示：左側(cè)股總靜脈至股淺靜脈血栓形成；左側(cè)股深靜脈、腘靜脈、脛前及脛后靜脈回流不暢。血常規(guī)示：紅細胞計數(shù)3×1012／L，血小板計數(shù)8×109／L。血氣分析示：酸堿度7.548，氧分壓62.4mmHg，二氧化碳分壓28.7mmHg，碳酸氫根24.5mmol／L。生 化 示：鈉 129.7mmol／L、鉀3.05mmol／L、氯91.4mmol／L。凝血常規(guī)示：凝血酶原時間13.7s，國際標準化比值1.21，活化部分凝血活酶時間41.7s，纖維蛋白原4.98g／L。治療：患者此次入院后長期行抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈉0.4ml，2次／d；靜脈輸入特治星、甘露醇、卡文、西普樂、靜推地塞米松等。

2 方法

2.1 組建RCA小組 該小組由護士長、護理組長、靜療護士、責任護士等5人組成。小組成員先分別查閱國內(nèi)外有關(guān)中心靜脈導管堵管的文獻資料，然后結(jié)合患者病情進行討論，分析導管堵塞的原因，提高RCA運用能力。

2.2 找出近端原因 在常見的導致中心靜脈導管堵管的諸多原因中（圖1），質(zhì)控小組成員進行調(diào)查核實，采集相關(guān)的主客觀資料，采用病案討論形式召集全科護士對該患者導管堵塞的原因進行分析討論（圖2）。

圖1 近端原因分析示意圖

圖2 根本原因分析示意圖

2.3 找出根本原因

2.3.1 靜脈血栓病史 該患者上肢靜脈彩超示：右側(cè)肘部正中靜脈血栓及腕部靜脈血栓；下肢靜脈彩超提示：左側(cè)股總靜脈至股淺靜脈血栓形成；左側(cè)股深靜脈、腘靜脈、脛前及脛后靜脈回流不暢。有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率，靜脈血栓的發(fā)生與中心靜脈導管堵管成正相關(guān)。

2.3.2 偏癱，長期臥床，腫瘤患者 患者長期臥床，且左側(cè)肢體偏癱，活動受限，使血流緩慢、血液淤積，增加血栓發(fā)生的機會。同時，患者9＋月前診斷為肺癌伴轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進血栓形成，或通過與機體細胞相互作用而產(chǎn)生或表達促凝血因子；腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子損傷內(nèi)皮細胞，促使血液處于高凝狀態(tài)［3］。加之該患者長期行抗凝治療，皮下注射低分子肝素鈉。故患者血栓發(fā)生的風險高，其發(fā)生中心靜脈導管堵塞的風險也相應增高。

2.3.3 長期吸煙史，Ⅰ型呼吸衰竭 患者有長達40余年的吸煙史。尼古丁可促使血小板聚集，吸煙可損傷血管內(nèi)皮細胞，從而引起周圍血管及冠狀動脈收縮、管壁變厚、管腔狹窄和血流減慢，造成心肌缺氧。此外，吸煙可使血漿纖維蛋白原水平增加，導致凝血系統(tǒng)功能紊亂。由于組織缺氧，造成代償性紅細胞增多癥，使血黏滯度增高。

2.3.4 長期輸注靜脈高營養(yǎng) 為滿足患者營養(yǎng)需要，長期輸注卡文等靜脈營養(yǎng)制劑?？ㄎ臑閺头街苿?，含有鈣、磷，其內(nèi)的脂肪乳劑可與鈣、磷等鹽類相互作用，形成磷酸鹽沉淀，附著于管壁，逐漸導致管腔狹窄，造成藥物性堵管。若脂肪乳劑的穩(wěn)定性受到影響，會造成脂肪乳微粒的聚集，脂肪乳顆粒增大，引起非血栓性堵塞。靜脈營養(yǎng)液中的pH是決定脂肪乳穩(wěn)定性的關(guān)鍵，pH＜5可使其喪失穩(wěn)定性，pH＞6.6，則易產(chǎn)生大量磷酸鈣［4］。

2.3.5 藥物輸注順序不合理，沖封管方法不正確臨床靜脈輸液治療過程中，我們常常將卡文等高滲性、黏稠度高的藥物放在最后輸，在輸注過程中未及時用生理鹽水沖管，輸注完畢拔針時，沖管不徹底，導致藥物沉淀或大分子脂質(zhì)沉積在管壁上，極易引起血液回流凝固或藥物微粒堵塞導管。

2.3.6 夜間觀察處理不及時 患者病情危重，靜脈輸液治療時間長，常常持續(xù)到深夜，由于夜間護士人力資源薄弱，患者液體輸注完畢，未及時更換液體。家屬對液體滴空所致堵管的認識不夠，液體滴空時未能及時通知護士更換液體或作其他處理。當輸液速度小于3ml／h，液體輸注不通暢未及時處理，或臨床護理人員不經(jīng)過仔細分析就單純的用生理鹽水或肝素液沖管，雖然有時可使管道通暢，但卻失去了解決堵管問題的最佳時機。

2.4 制訂和執(zhí)行改進措施

2.4.1 加強專業(yè)技術(shù)培訓，實現(xiàn)中心靜脈導管專業(yè)化管理 中心靜脈導管是為危重患者提高營養(yǎng)支持及搶救用藥的重要生命通路，導管的安全留置與穿刺者過硬的技術(shù)和后期正確的維護密切相關(guān)。為此，首先由靜療護士對全科護理人員進行中心靜脈置管與維護相關(guān)理論知識及操作技能的培訓，對培訓中遇到的問題與分歧，及時請院靜脈輸液治療小組成員會診，制訂針對此患者的中心靜脈導管維護標準化流程，并要求具有5年以上工作經(jīng)驗的護理人員進行導管維護。RCA小組成員每日進行督導檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正處理，并進行原因分析，及時整改。

2.4.2 醫(yī)—藥—護一體，制訂患者靜脈輸液治療方案 靜脈輸液治療是危重患者治療疾病及維持營養(yǎng)需求的必須途徑。此患者曾發(fā)生中心靜脈導管堵塞，右上肢血栓形成且左側(cè)肢體偏癱，無行經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）置管的指征，外周靜脈通路又無法滿足患者目前的治療需求，因此，只能再次選擇中心靜脈置管。然而，缺氧、偏癱、靜脈血栓病史、腫瘤等，都將是導致該患者進行靜脈輸液治療時發(fā)生中心靜脈導管堵塞的重要因素。針對以上因素，醫(yī)師、藥師、責任護士三方合作，共同進行分析討論，最后確定患者靜脈輸液治療藥物的種類、輸注液體總量、藥物輸注順序及輸注時間等，保證患者靜脈輸液治療安全。

2.4.3 護患合作，家屬參與，保證醫(yī)療安全 患者家屬是患者24h的密切監(jiān)護者，護士要加強與家屬溝通，主動告知靜脈輸液治療過程可能出現(xiàn)的問題及中心靜脈導管留置期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)問題及時告知醫(yī)護人員。同時，發(fā)放中心靜脈導管患者／家屬自我管理小手冊，讓患者家屬共同參與到對患者的中心靜脈導管管理中，從而實現(xiàn)護患合作，保證醫(yī)療護理安全。

2.4.4 間歇沖管，脈沖式正壓封管 掌握正確的沖管及封管方法。在見到回血時、每日治療前后及輸入大量的刺激性、電解質(zhì)、血液制品及黏度較大的藥物后，用生理鹽水20ml沖管［5］；輸注卡文等靜脈營養(yǎng)液每隔6～8h用生理鹽水20ml沖管。沖管時采取脈沖式?jīng)_管方法，即“推—停—推”的方式，如此反復，直至完成沖管，這種沖管方法能夠在導管中形成小漩渦，有利于將附著在導管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈［6］。針對此患者，每次輸液完畢，先用生理鹽水20ml進行脈沖式?jīng)_管，再予100～125U／ml的肝素鈉稀釋液進行封管。此種封管法避免了藥物間產(chǎn)生配伍禁忌，較以往采用的單純正壓式封管法導管堵塞的幾率大大減少。

2.4.5 消除易引起堵管的潛在因素 密切觀察輸液流速，除特殊藥物外，保持滴速50滴／min。每次輸液或沖管前應抽回血，發(fā)現(xiàn)回血困難，說明存在導管堵塞現(xiàn)象。如抽出的血液中發(fā)現(xiàn)微血栓的現(xiàn)象，應預防性采用抗血栓治療，必要時監(jiān)測血液流變學和凝血指標。對于咳嗽、頻繁嘔吐的患者，血液可返流至導管內(nèi)，應及時進行處理。

3 結(jié)果

應用RCA法分析處理患者中心靜脈導管堵管原因，并預見性采取相應措施后，患者此次中心靜脈導管留置期間未發(fā)生導管堵塞。在提高護理質(zhì)量的同時，也為以后護理此類患者積累了豐富的經(jīng)驗。

4 體會

RCA作為一種質(zhì)量管理模式，是以科學證據(jù)為基礎(chǔ)，通過深入調(diào)查、認真分析、找出系統(tǒng)和流程中的風險和缺點并加以改善，改進工作流程，制訂并執(zhí)行切實可行的整改措施，以避免同類事件的再次發(fā)生。針對本例患者，RCA小組成員通過查閱文獻、院內(nèi)會診、病案討論、組織專業(yè)培訓，并將“醫(yī)—藥—護”一體化和“護—患”一體化引入到對患者的靜脈輸液治療和中心靜脈導管的管理中，從而保證了患者在治療期間靜脈輸液治療的安全及有效避免中心靜脈導管堵塞的發(fā)生，提高了護理質(zhì)量。

［1］謝建飛，丁四清，劉愛忠，等.根本原因分析法在農(nóng)村衛(wèi)生服務機構(gòu)跌倒管理中的應用［J］.護理學雜志，2012，27（6）：51-53.

［2］林月雙.中心靜脈導管堵塞的相關(guān)因素及處理對策［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4（5）：555-557.

［3］陳雅玫，石新華.腫瘤患者PICC置管后并發(fā)靜脈血栓的護理［J］.護理學報，2007，14（2）：65-66.

［4］吳娟，許慧芬，單君.ICU患者輸注靜脈營養(yǎng)液時PICC導管堵塞的影響因素分析［J］.護士進修雜志，2011，26（19）：1748-1749.

［5］中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床護理實踐指南2011版［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：5-8.

［6］溫澄非，姜謐，姜賽.留置針封管后血液回流及堵管原因分析及對策［J］.護士進修雜志，2008，23（23）：2179-2180.