柏亞妹 宋玉磊 王秋琴 徐桂華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京213003）

中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下，運(yùn)用整體觀念的理念、辨證施護(hù)的方法、傳統(tǒng)護(hù)理的技術(shù)，指導(dǎo)臨床護(hù)理、預(yù)防、保健、康復(fù)的一門學(xué)科［1］。由于中醫(yī)護(hù)理在理論及方法上的獨(dú)特優(yōu)勢，其發(fā)展越來越受到關(guān)注，衛(wèi)生部明確提出要大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理［2］。但是，目前中醫(yī)護(hù)理正面臨著繼承和發(fā)展的危機(jī)，服務(wù)領(lǐng)域逐漸萎縮，優(yōu)勢逐步淡化［3］，中醫(yī)護(hù)理人才的匱乏是阻礙中醫(yī)護(hù)理特色優(yōu)勢發(fā)揮的重要原因。近幾年，專科護(hù)理人才培養(yǎng)是全球共同的發(fā)展趨勢［4］，開展中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)理培訓(xùn)，培養(yǎng)?？迫瞬?，將是推動中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的良好契機(jī)。本研究在前期廣泛調(diào)查的基礎(chǔ)上，建立專科護(hù)士培養(yǎng)方案框架，采用德爾菲（Delphi）專家咨詢法，探討建立中醫(yī)護(hù)理專科護(hù)士培養(yǎng)方案，旨在為開展中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)提供參考。

1 對象與方法

1.1 咨詢對象 本研究選擇的專家來源于學(xué)校和醫(yī)院，主要包括國內(nèi)高等中醫(yī)藥護(hù)理院系和中醫(yī)護(hù)理管理、中醫(yī)臨床護(hù)理領(lǐng)域的專家，專業(yè)與本研究主題相關(guān)性較好。參與咨詢的31位專家分布在江蘇、北京、山東、河南、成都、湖南等14個省市，31名專家均為高級職稱，教授或主任護(hù)師19名（61.29%），副教授或副主任護(hù)師12名（38.71%）；年齡37～60歲，平均年齡（47.87±5.52）歲；學(xué)歷構(gòu)成：本科20名（64.51%），碩 士 7 名（22.58%），博 士 4 名（1.29%）；工作性質(zhì)：從事護(hù)理教育11名（35.48%），從事護(hù)理管理12名（38.71%），中醫(yī)臨床護(hù)理8名（25.81%）；咨詢專家從事中醫(yī)護(hù)理教育、中醫(yī)護(hù)理管理、中醫(yī)臨床護(hù)理工作達(dá)10年以上，具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠從不同的判斷視角，提供比較全面的意見及建議。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組成員5名，其中有1名正教授、1名副教授，具有豐富的教育、臨床經(jīng)驗(yàn)，對該課題具有預(yù)測、評價和分析的能力。課題小組的主要任務(wù)是擬定框架、編制問卷、選擇咨詢專家，依據(jù)咨詢專家的幾輪回復(fù)，對專家提出的意見進(jìn)行統(tǒng)計、分析、整理。

1.2.2 形成咨詢表 分別開展1 471份住院病人、819份護(hù)士、181份護(hù)理管理者的問卷調(diào)查，參閱大量中外文獻(xiàn)，參考《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、《護(hù)理教育學(xué)》等資料，參照國內(nèi)?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容，結(jié)合我國?？谱o(hù)士培訓(xùn)現(xiàn)狀制作問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查后形成正式咨詢表。正式咨詢表共包括4個部分：（1）問卷說明：主要說明調(diào)查的目的、意義及填表要求；（2）被調(diào)查者一般情況：被咨詢者的性別、所屬學(xué)校（醫(yī)院）名稱、行政職務(wù)、工作年限、最高學(xué)歷、技術(shù)職稱等；（3）調(diào)查內(nèi)容：包括培養(yǎng)目標(biāo)有8個條目，納入標(biāo)準(zhǔn)有5個條目，培養(yǎng)方式5個條目，培養(yǎng)師資6個條目，培養(yǎng)內(nèi)容30個條目，評價考核7個條目構(gòu)成，各條目的“重要性”依照Likert-5分級評分法，分為4-非常重要，3-比較重要，2-一般重要，1-不太重要，0-不重要。同時附有修改意見欄，專家可提出各自的修改意見及理由。專家自評表：包括專家的填表依據(jù)及對問卷的熟悉程度，用以調(diào)查專家權(quán)威程度。

1.2.3 專家咨詢方法 本研究共進(jìn)行了兩輪專家咨詢，采取E-mail或親自發(fā)放的方式送交給31名咨詢專家，咨詢專家匿名且互不了解，使專家對所提出的問題可以發(fā)表自己的見解或評論，而不受他人的干擾。第1輪問卷回收后，進(jìn)行統(tǒng)計分析，整理后將匯總結(jié)果在第2輪問卷發(fā)放時反饋給專家，以便專家根據(jù)此結(jié)果作出進(jìn)一步的判斷。第2輪問卷回收后的處理方法跟第1輪相同。本研究中，第2輪結(jié)果已形成趨勢性專家意見，整理第2輪問卷結(jié)果得出結(jié)論。

1.2.4 篩選標(biāo)準(zhǔn) 參閱文獻(xiàn)，經(jīng)課題小組討論，將同時滿足重要性算術(shù)平均值＜2.5、變異系數(shù)＞25%、滿分比＜20%的條目刪除。對于只滿足其中一項的條目通過請教專家和課題小組討論，以經(jīng)驗(yàn)選擇方式進(jìn)行取舍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 函詢表收回后，將數(shù)據(jù)輸入Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行分析。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，專家權(quán)威程度用學(xué)術(shù)水平權(quán)值、專家進(jìn)行判斷的依據(jù)以及對所調(diào)查問題的熟悉程度表示，專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 咨詢結(jié)果的可靠性

2.1.1 專家的積極系數(shù) 專家的平均積極系數(shù)用問卷回收率表示［5］。本咨詢第1輪發(fā)放咨詢問卷35份，回收有效問卷31份，回收率83.33%；第2輪為100%。專家的平均積極系數(shù)為93.5%，專家參與積極性高。

2.1.2 專家意見的權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均值，即Cr＝（Ca＋Cs）／2［6］。本咨詢的專家個體權(quán)威系數(shù)在0.77～0.90，且專家群體權(quán)威系數(shù)為0.81。說明本研究的專家權(quán)威程度比較高，咨詢結(jié)果可信。

2.1.3 專家意見的變異系數(shù) 變異系數(shù)表示專家對某指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度，如果某指標(biāo)的變異系數(shù)＞25%，則認(rèn)為專家對該指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度低［7］。本咨詢專家意見的變異系數(shù)從第1輪的最高57.43%下降到最后一輪的最高26.19%，專家意見趨于統(tǒng)一，協(xié)調(diào)性逐漸增高，且最后一輪整理后變異系數(shù)均＜25%，符合統(tǒng)計學(xué)要求，說明專家的協(xié)調(diào)性較好。

2.1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)系數(shù)反映了全部專家對全部指標(biāo)評判意見的協(xié)調(diào)程度［8］。本咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪為0.558，第2輪為0.585，經(jīng)檢驗(yàn)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）?？梢婋S著咨詢過程而逐漸升高，說明專家的協(xié)調(diào)性逐漸增高，專家的總體協(xié)調(diào)性較好。

2.2 專家咨詢結(jié)果

2.2.1 第1輪專家咨詢 根據(jù)專家意見，在培養(yǎng)目標(biāo)中增加“?？谱o(hù)士應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理知識解決臨床護(hù)理疑難問題的能力”條目；專家認(rèn)為，中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士應(yīng)是在中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域的專家型人才，納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以培養(yǎng)高級?？谱o(hù)士為對象；教學(xué)可根據(jù)授課內(nèi)容形式多樣化，授課方式的條目保留了認(rèn)可度高于20%的條目；在課程設(shè)置中刪除了“英文文獻(xiàn)閱讀”、“計算機(jī)信息技術(shù)”、“國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展”，將“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索”改為“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索與利用”，“國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展”部分內(nèi)容與“中醫(yī)護(hù)理研究進(jìn)展”合并；“養(yǎng)生康復(fù)技能”應(yīng)具體化；專家認(rèn)為“臨床中醫(yī)護(hù)理循證內(nèi)容含義不明確”，培訓(xùn)課程經(jīng)課題組討論，認(rèn)為循證護(hù)理可在護(hù)理科研中體現(xiàn)，故采納意見刪除。

2.2.2 第2輪專家咨詢 培養(yǎng)對象的目標(biāo)應(yīng)為在臨床護(hù)理、預(yù)防保健和康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域發(fā)揮獨(dú)特作用；納入標(biāo)準(zhǔn)中，專家認(rèn)為培養(yǎng)起點(diǎn)應(yīng)提高，中專學(xué)歷不應(yīng)納入；在工作年限計算時如間斷大于3個月以上，間斷時間應(yīng)剔除；綜合應(yīng)用能力可從多站式考核中體現(xiàn)，可剔除。第二輪專家咨詢結(jié)果（表1）。

表1 中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案

續(xù)表1 中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案

3 討論

3.1 培養(yǎng)方案的特點(diǎn)分析

3.1.1 函詢結(jié)果的可靠性 對專家的咨詢結(jié)果進(jìn)行可靠性分析是德爾菲法最重要的階段，咨詢結(jié)果的可靠性主要是通過專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)進(jìn)行衡量［9］。專家的積極系數(shù)是專家對本研究關(guān)心合作的程度，是進(jìn)行專家咨詢的關(guān)鍵性問題表示，積極系數(shù)越高研究結(jié)果就越具有價值。一般認(rèn)為，應(yīng)答率在70%以上就是一次很好調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)。本研究的回復(fù)率為93.5%，有效率均為100% ，說明專家們對此項研究工作非常關(guān)心和支持；專家權(quán)威程度認(rèn)為Cr＞0.70可接受。本咨詢的專家個體權(quán)威系數(shù)為0.77～0.90，且專家群體權(quán)威系數(shù)為0.81，說明本研究具有較好權(quán)威性；變異系數(shù)的分值越低，對相應(yīng)條目的分歧越小，本咨詢專家意見的變異系數(shù)＜25%，說明專家的協(xié)調(diào)性較好；協(xié)調(diào)系數(shù)越大代表協(xié)調(diào)程度越好。國內(nèi)應(yīng)用Delphi法的研究表明，經(jīng)2～3輪咨詢后.協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5左右波動，本研究的協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪為0.558，第2輪為0.585，說明專家的總體協(xié)調(diào)性較好。根據(jù)以上各項指標(biāo)分析可判斷專家函詢的可靠性，由此形成問題的結(jié)論。

3.1.2 培養(yǎng)方案的適用性 中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案的構(gòu)建基于臨床的實(shí)地調(diào)查，培養(yǎng)內(nèi)容契合中醫(yī)護(hù)理人員的培訓(xùn)需求，在制訂培養(yǎng)方案的前期進(jìn)行了1 471份住院病人、819份護(hù)士、181份護(hù)理管理者的問卷調(diào)查，涵蓋了與中醫(yī)護(hù)理密切相關(guān)的主要人群需求，具有一定的代表性；其次，在德爾菲專家咨詢過程中，從咨詢表的回收率、權(quán)威系數(shù)可以看出專家們對本項研究的關(guān)注、合作程度很高，選擇的專家領(lǐng)域涵蓋了人才培養(yǎng)及使用的全過程，具有多年從事中醫(yī)臨床護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理教育、中醫(yī)護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，能從不同角度做判斷，為本研究提供有建設(shè)性的意見，使得培養(yǎng)方案的內(nèi)容更加全面、科學(xué)；變異系數(shù)、協(xié)調(diào)程度的指標(biāo)表明專家意見協(xié)調(diào)性較好，培養(yǎng)方案得到普遍的認(rèn)可。因此，本研究所構(gòu)建的中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)方案具有很強(qiáng)的適用性，有利于打造中醫(yī)護(hù)理的骨干隊伍。

3.1.3 培養(yǎng)方案的實(shí)踐性 中醫(yī)護(hù)理是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在專家函詢中，培養(yǎng)目標(biāo)滿分率排名前兩位即“嫻熟的中醫(yī)護(hù)理技能”，“豐富的中醫(yī)護(hù)理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”，培養(yǎng)目標(biāo)是護(hù)理教育的核心內(nèi)容，因此，本研究的培養(yǎng)內(nèi)容緊緊圍繞培養(yǎng)目標(biāo)展開，課程設(shè)置參考國內(nèi)?？谱o(hù)士培養(yǎng)內(nèi)容，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理專業(yè)課程體系，考慮中醫(yī)護(hù)理可操作性，?？瓢l(fā)展前瞻性，最終確定了3個課程群，共18門課程。其中，專業(yè)課二著重體現(xiàn)臨床實(shí)踐能力，包括中醫(yī)護(hù)理操作、針灸推拿、中醫(yī)健身；臨床實(shí)踐內(nèi)容中包括辨證施護(hù)應(yīng)用、中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)、中醫(yī)護(hù)理文書書寫、中醫(yī)護(hù)理健康教育、中醫(yī)營養(yǎng)食療、中醫(yī)情志護(hù)理、養(yǎng)生康復(fù)應(yīng)用技能，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理在臨床的應(yīng)用優(yōu)勢；考核內(nèi)容以綜合應(yīng)用能力為重點(diǎn)，著力提升中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士的臨床應(yīng)用水平。因此，該培養(yǎng)方案具有鮮明的實(shí)踐性。

3.2 培養(yǎng)方案的應(yīng)用展望 世界衛(wèi)生組織1997年關(guān)于全球護(hù)理實(shí)踐發(fā)展一書中闡述：當(dāng)今護(hù)理發(fā)展較為迅速的方面，一是護(hù)理教育水平的提高；二是與教育水平同步發(fā)展的?？瞥潭鹊牟粩嗵岣?。走借助?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方式，打造中醫(yī)護(hù)理專科人才，是加快中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的良好契機(jī)［10］。由于中醫(yī)護(hù)理專科培養(yǎng)剛剛起步，目前，社會對?？谱o(hù)士培養(yǎng)的重要性、必要性認(rèn)識不足，中醫(yī)護(hù)理人員對自身的發(fā)展、定位不清，主動參與的積極性不足。因此，開展廣泛的宣傳發(fā)動，建立培養(yǎng)體系，積極為他們創(chuàng)造培訓(xùn)機(jī)會，引導(dǎo)中醫(yī)護(hù)理人員往專業(yè)方向發(fā)展，在?？祁I(lǐng)域體現(xiàn)自身價值，能夠促進(jìn)護(hù)理隊伍的穩(wěn)定；其次，培養(yǎng)方案的實(shí)施將使中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士的角色和地位得到確認(rèn)，由此在崗位設(shè)置、待遇保障和職責(zé)界定等方面進(jìn)一步得到完善，形成良性激勵機(jī)制，才能充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理人員的潛力，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理長足發(fā)展。

3.3 本研究的不足之處及將來的研究方向 本研究只是對中醫(yī)護(hù)理?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方案進(jìn)行初步的構(gòu)建，在研究的深度和廣度上還存在不足。在開展培訓(xùn)初期，考慮到嚴(yán)格制訂培養(yǎng)對象及師資納入標(biāo)準(zhǔn)會造成部分優(yōu)秀中醫(yī)護(hù)理人才的流失，今后將對培養(yǎng)對象、臨床師資納入標(biāo)準(zhǔn)的替代條件進(jìn)行細(xì)化；課程設(shè)置、臨床實(shí)踐的學(xué)時等問題有待于繼續(xù)完善；對于研究結(jié)果的具體實(shí)施效果，還要今后的實(shí)踐來驗(yàn)證。

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