陳鴻梅 鄧麗媛 王艷紅 蘭鴻

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北 十堰442000）

腦卒中（Stroke）是指急性腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的局限性或全面性腦功能損害綜合征［1］。吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床癥狀之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中患者由于神經(jīng)肌肉損傷、意識(shí)障礙等原因，吞咽障礙發(fā)生率可高達(dá)40%～70%［2］。為保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)成分及藥物的及時(shí)供給，留置胃管進(jìn)行鼻飼，已成為腦卒中患者綜合治療的重要手段之一?！痘A(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材［3］中胃管留置長(zhǎng)度為前額發(fā)際至胸骨劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突體表標(biāo)志的距離，約45～55cm?！督馄蕦W(xué)及組織胚胎學(xué)》教材［4］中人體鼻腔長(zhǎng)度約8cm，咽部長(zhǎng)約12cm，食道長(zhǎng)25～30cm，一般總長(zhǎng)45～55cm，而胃由賁門、胃體、幽門組成，整個(gè)胃部高度為15～25cm。按此計(jì)算，當(dāng)胃管置入長(zhǎng)度約50cm，只相當(dāng)于胃管末端進(jìn)入胃賁門附近，鼻飼前回抽時(shí)不能準(zhǔn)確反映胃內(nèi)殘留量；臨床應(yīng)用的常規(guī)胃管除末端開孔外，向上距離9cm內(nèi)有2～3個(gè)側(cè)孔，這樣鼻飼時(shí)第2～3側(cè)孔注入食物在食管下段，易導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)返流、嗆咳、誤吸等并發(fā)癥。護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐之間存在著一定的差異，帶著這個(gè)問題，筆者對(duì)腦卒中患者胃管留置長(zhǎng)度進(jìn)行循證護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇本院神經(jīng)內(nèi)科（2012年被衛(wèi)生部授予腦卒中防治基地）兩個(gè)病區(qū)2011年11月～2013年11月收治的急性重癥腦卒中患者進(jìn)行臨床觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者病例均經(jīng)頭顱 MRI／CT檢查證實(shí)，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）患者初次發(fā)病，起病24h內(nèi)入院治療；（3）意識(shí)障礙；（4）既往無嚴(yán)重胃腸道疾病或手術(shù)史，無嚴(yán)重代謝性疾病史，無經(jīng)鼻留置胃管的禁忌癥；（5）發(fā)病24h后留置胃管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有消化道潰瘍病史、肝硬化病史或血液病史；（2）24h內(nèi)有腹瀉、嘔吐者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：觀察期間出現(xiàn)胃腸道出血和人工氣道者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)者116例。將神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)52例患者列為對(duì)照組，神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)64例患者列為觀察組。對(duì)照組男32例，女20例，年齡（61±7）歲；其中，腦出血39例，腦梗死13例；神經(jīng)損傷評(píng)分（NIHSS）（14.96±3.56）分；Glasgow 評(píng)分（Glasgowco-mascore，GCS）（8.02±2.17）分。觀察組男39例，女25例，年齡（62±5）歲；其中，腦出血46例，腦梗死18例；神經(jīng)損傷評(píng)分（NIHSS）（15.18±3.23）分；Glasgow評(píng)分（8.06±2.12）分。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者基本情況（例）

1.2 循證方法

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 由級(jí)別不同的副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師構(gòu)成，其學(xué)歷包括本科、大專，均具有豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和科研理論基礎(chǔ)。

1.2.2 提出問題 基于傳統(tǒng)胃管留置長(zhǎng)度和胃管留置后不能準(zhǔn)確反映胃內(nèi)殘留量及出現(xiàn)的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)化為臨床問題：P（Patient）：腦卒中留置胃管患者；I（Intervention）：胃管置入長(zhǎng)度為眉心至臍體表距離；C（Comparison）：胃管置入長(zhǎng)度為前額發(fā)際至劍突體表距離；O（Outcome）：胃內(nèi)殘留量、胃返流、嗆咳、誤吸。

1.2.3 尋找循證依據(jù) 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書 館（2011.11）、DARE（2011.11）、CCRT（2011.11）、MEDLINE（1980～2011.11）以及CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索范圍包括胃管留置長(zhǎng)度護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。檢索內(nèi)容為胃管留置長(zhǎng)度，胃內(nèi)殘留量，胃潴留，胃管留置的并發(fā)癥等。

1.2.3.1 檢索策略 檢索主題詞gastric tube indwelling length、gastric residue、reflux、choking cough、aspiration、胃管留置長(zhǎng)度、胃管留置的并發(fā)癥。

檢索 副 主 題 詞 stroke、Nursing、prevention ＆ Control

1.2.3.2 檢索式（1）“gastric tube indwelling length”.mp；（2）（“gastric tube indwelling length”and stroke）.mp；（3）（“gastric tube indwelling length”and Complication）.mp；（4）（“gastric tube indwelling length”and Gastric residue）.mp.

1.2.3.3 檢索結(jié)果 閱讀全部文獻(xiàn)后篩選出RCT 2篇［6-7］。

1.2.3.4 評(píng)價(jià)證據(jù) 這2篇均來自CNKI原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，隨機(jī)分組情況與方法明確，組間基線一致，但未使用盲法，干擾因素控制較好，真實(shí)性較高，證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別為A。納入研究對(duì)象的年齡、病情等一般情況與納入觀察的患者情況基本相符，有較好的實(shí)用性。

1.3 執(zhí)行循證護(hù)理 兩組患者統(tǒng)一使用14號(hào)鼻胃管，側(cè)面有3個(gè)小孔，胃管末端距第3個(gè)側(cè)孔間的距離為9cm。對(duì)照組患者胃管置入長(zhǎng)度為患者前發(fā)際至劍突體表標(biāo)志的距離，約45～55cm（傳統(tǒng)法），將胃管自鼻腔緩緩插入，驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)后妥當(dāng)固定。鼻飼流質(zhì)為勻漿膳，由我院營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者具體綜合情況，按照中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的膳食供給標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行添加配制，總熱量為（6.28～7.536）×106J／d。安排注食時(shí)間與生理進(jìn)食時(shí)間一致，即7∶00、12∶00、17∶00和22∶00；每次注食勻漿膳300ml，注食前后用20ml溫開水沖管。9∶00、14∶00和19∶00注水300ml。每次鼻飼時(shí)間為20～30min。鼻飼前根據(jù)患者的情況先進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等處理，抬高床頭30°。鼻飼完畢后，讓患者保持該體位至少30min以上。每次注食前回抽胃內(nèi)殘留量，若胃內(nèi)殘留量＞150ml，則減少注食100ml勻漿膳；若胃內(nèi)殘留量＞200ml，則延緩注食，4h后再次回抽監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。在鼻飼后保持坐位或半臥位30min，在此期間不進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作。每日做口腔護(hù)理2次。觀察組患者胃管留置長(zhǎng)度以患者眉心至臍的體表距離，約55～65cm（改進(jìn)法）。其余護(hù)理步驟同對(duì)照組。兩組患者均簽署知情同意書，觀察組患者報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者胃管留置長(zhǎng)度。留置胃管后第1天和第2天（8次鼻飼）觀察記錄患者返流、嗆咳、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生情況，記錄單位為例。鼻飼中或鼻飼后胃內(nèi)容物經(jīng)賁門、食管由口腔流出為返流；鼻飼過程中若連續(xù)咳嗽≥2次，并伴喘憋為嗆咳；若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液樣痰為誤吸［8］。在患者留置胃管后第2天、第3天和第9天、第10天監(jiān)測(cè)并記錄胃內(nèi)殘留量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（）表示，并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組各身高段患者傳統(tǒng)法與改進(jìn)法胃管留置長(zhǎng)度的比較（表2）

表2 觀察組各身高段患者傳統(tǒng)法與改進(jìn)法胃管留置長(zhǎng)度的比較（，cm）

表2 觀察組各身高段患者傳統(tǒng)法與改進(jìn)法胃管留置長(zhǎng)度的比較（，cm）

身高（cm）例數(shù) 傳統(tǒng)法測(cè)量長(zhǎng)度 改進(jìn)法測(cè)量長(zhǎng)度t P 150～ 9 46.00±2.51 55.00±2.41 4.699 ＜0.05 161～ 36 50.00±2.53 59.00±1.73 5.110 ＜0.01 171～ 19 55.00±2.48 63.00±2.75 4.334 ＜0.05

由表2可見，觀察組不同身高段患者改進(jìn)法胃管置入長(zhǎng)度與傳統(tǒng)法胃管置入長(zhǎng)度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者返流、嗆咳及誤吸發(fā)生情況的比較（表3）

表3 兩組患者返流、嗆咳及誤吸發(fā)生情況比較（例）

由表3可看出，觀察組的返流、嗆咳、誤吸發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)情況比較（表4）

表4 兩組患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)情況比較（，ml）

表4 兩組患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)情況比較（，ml）

＊與對(duì)照組比較P＜0.05；＊＊與對(duì)照組比較P＜0.01

組別 例數(shù) 第2天 第3天 第9天 第10天52 15±11 14±12 11±10 12±10觀察組 6476±28＊＊69±32＊＊36±21＊32±18對(duì)照組＊

由表4可看出，觀察組胃內(nèi)殘留量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換及循證醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，護(hù)理工作已由機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑和簡(jiǎn)單的發(fā)藥、打針等技能操作轉(zhuǎn)化為更科學(xué)化、規(guī)范化、人性化的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。傳統(tǒng)的胃管置入長(zhǎng)度沿用至今，其理論基礎(chǔ)無論從解剖學(xué)還是臨床實(shí)踐已均不符合臨床護(hù)理要求。陳一劍等［9］認(rèn)為，留置長(zhǎng)度為45～55cm，胃管末端在胃賁門，使胃賁門處于半開放狀態(tài)，易引起胃內(nèi)容物返流。莫韶妹等［6］研究顯示：通過X線檢查，在傳統(tǒng)胃管留置長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上增加5cm時(shí)，胃管末端在靠近賁門處，增加10～15cm，使胃管末端在胃體部，則可保證胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，減少返流、誤吸的發(fā)生率。王艷芳等［7］研究顯示，胃管留置長(zhǎng)度為60～70cm，可保證胃管末端達(dá)到胃幽門部，可有效地防止?fàn)I養(yǎng)液從胃管末端側(cè)孔流出后返流，減少返流、誤吸的發(fā)生率。由表2可見，觀察組按眉心至臍體表距離測(cè)量的胃管留置長(zhǎng)度約為55～65cm，使胃管末端在胃體部，保證胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)。由表3可看出，觀察組的返流、嗆咳、誤吸發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

胃殘留量測(cè)定是臨床上廣泛使用的評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否耐受的方法。文獻(xiàn)報(bào)道［10］返流與胃潴留、胃排空時(shí)間延緩有很大關(guān)系。殘留量＜200ml時(shí)，誤吸發(fā)生率在20%～26%；當(dāng)殘留量＞200ml時(shí)，誤吸發(fā)生率達(dá)25%～40%。黃青春［11］報(bào)道，按傳統(tǒng)法留置胃管引流效果不佳，術(shù)中經(jīng)醫(yī)生探查原因?yàn)槲腹苣┒藘H達(dá)到食管下段或賁門部。陸曉霞［12］報(bào)道，胃管置入長(zhǎng)度為55～68cm，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃管末端恰好至胃竇部，胃管側(cè)孔皆入胃內(nèi)，胃管在胃內(nèi)無折疊、扭曲，利于引流。本研究對(duì)照組胃管置入后，胃管末端約在胃賁門處，胃管側(cè)孔不能全部到達(dá)胃內(nèi)，無法充分接觸胃內(nèi)容物，造成胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)時(shí)回抽減少，不能準(zhǔn)確反應(yīng)胃內(nèi)殘留情況。觀察組置入后胃管末端在胃體部，保證胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，充分與胃內(nèi)容物接觸，監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留時(shí)，回抽的胃液量更能準(zhǔn)確反映胃內(nèi)殘留的情況。從表4可以看出，兩組患者胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)，因胃管留置長(zhǎng)度不同，觀察組胃內(nèi)殘留量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者置管后第2天和第3天監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，差異有顯著意義（P＜0.01）。與杭春華等［13］研究認(rèn)為神經(jīng)危重癥患者發(fā)病1周之內(nèi)易發(fā)生胃潴留相一致。按眉心至臍體表距離留置胃管，更能準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。通過胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留，減少誤吸的發(fā)生率，在一定程度上可以幫助患者盡早恢復(fù)神經(jīng)功能，提高患者的生命質(zhì)量［14］。

胃管置入長(zhǎng)度與胃內(nèi)殘留量監(jiān)測(cè)和返流、嗆咳、誤吸并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。黃青春等［11］建議根據(jù)患者的體形確定胃管的留置長(zhǎng)度，矮胖型為55～60cm，中等型為60～70cm，而瘦長(zhǎng)型為65～75cm。陳雪茹等［15］提出，根據(jù)英國Scalzo的圖表法，鼻胃管插入長(zhǎng)度（cm）＝6.7＋0.26×身高（cm）。由表2可發(fā)現(xiàn)，改進(jìn)法胃管置入長(zhǎng)度為55～65cm，本研究眉心至臍體表距離測(cè)量法對(duì)于不同身高群體的患者更為科學(xué)合理。

循證護(hù)理是以可信的科學(xué)依據(jù)為前提，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出循證問題，并尋找循證支持制定最佳的護(hù)理策略［16］。筆者運(yùn)用循證護(hù)理的方法改進(jìn)了腦卒中患者胃管留置長(zhǎng)度的測(cè)量方法，即患者眉心至臍的體表距離（約55～65cm），可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃潴留；有效降低了患者返流、嗆咳及誤吸的發(fā)生率。因此，循證護(hù)理作為一種科學(xué)的護(hù)理模式，值得在臨床護(hù)理實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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