郝博

（中國人民保險(xiǎn)健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

淺論商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的對(duì)策

郝博

（中國人民保險(xiǎn)健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

商業(yè)健康保險(xiǎn)是針對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失補(bǔ)償保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，隨著人民對(duì)健康的關(guān)注，商業(yè)健康保險(xiǎn)已經(jīng)成為我國人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的第一位需求。本文結(jié)合我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題，就經(jīng)營理念、產(chǎn)品和技術(shù)等方面展開探討，提出相應(yīng)的發(fā)展對(duì)策。

商業(yè)健康保險(xiǎn)；專業(yè)化經(jīng)營；醫(yī)療保障體系；管理式醫(yī)療

健康保險(xiǎn)即商業(yè)健康保險(xiǎn)（Commercial Health Insurance）。隨著我國人民對(duì)健康的重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為最有效的規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)手段，迫切需要專業(yè)化經(jīng)營。本文就我國商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程中的問題展開探討，并提出應(yīng)對(duì)政策和建議。

1 商業(yè)健康保險(xiǎn)的特征概述

商業(yè)健康保險(xiǎn)主要是為了補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外而致的醫(yī)療支出和損失，從保險(xiǎn)金的支付方式來看，與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)具有相似性，但又有其自身的特點(diǎn)，主要表現(xiàn)在：一是具有補(bǔ)償性，能夠給被保險(xiǎn)人因遭受疾病或意外而補(bǔ)償其收入損失；二是具有復(fù)雜性，由于被保險(xiǎn)對(duì)象是人的身體，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和控制存在不確定性；三是合同具有條款特殊性，在保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了被保險(xiǎn)人需要到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行體檢，滿足索賠條件后給予補(bǔ)償，對(duì)于觀察期內(nèi)被保險(xiǎn)人因發(fā)病而違反保險(xiǎn)誠信原則的，保險(xiǎn)公司可以拒保，對(duì)于免賠額度以下的費(fèi)用則不予賠償，對(duì)于超過免賠額的醫(yī)療費(fèi)用，被保險(xiǎn)人有一定的自負(fù)額約束，對(duì)于單項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的支付，保險(xiǎn)合同有相應(yīng)的最高賠償限額等。

2 我國商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的現(xiàn)狀及特點(diǎn)

2.1 整體上健康保險(xiǎn)增速較快但仍有不足

我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)盡管在2003年、2007年、2009年有小幅下降，但總趨勢(shì)呈現(xiàn)上漲勢(shì)頭，增速保持在7%以上，與國際商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展相比，還有相當(dāng)?shù)纳仙臻g。

2.2 我國健康保險(xiǎn)專業(yè)化起點(diǎn)較低

但從整體人身保險(xiǎn)市場(chǎng)來看，健康保險(xiǎn)專業(yè)化程度不足2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的水平。

2.3 經(jīng)營主體發(fā)展規(guī)模與發(fā)達(dá)國家水平懸殊

從經(jīng)營主體的規(guī)模來看，人保健康注冊(cè)資本39.7億元，昆侖健康3.91億元，和諧健康10億元，平安健康6.25億元，與國外專業(yè)健康保險(xiǎn)公司相比規(guī)模懸殊加大。

2.4 健康保險(xiǎn)市場(chǎng)賠付率高且不穩(wěn)定

健康保險(xiǎn)作為獨(dú)立于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)的第三保險(xiǎn)，保費(fèi)收入占人身保費(fèi)的比例始終在6%-8%之間，而其賠付額度在整個(gè)人身保險(xiǎn)賠付額中卻高于10%，普遍存在賠付率高且不穩(wěn)定的狀況。

3 完善我國健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的對(duì)策和建議

3.1 從管理理念上凸顯專業(yè)化

推動(dòng)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展，結(jié)合我國整個(gè)醫(yī)療保障體系實(shí)際，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位，以及在社會(huì)醫(yī)療保障體系中的作用，并從保障對(duì)象的差異化需求出發(fā)，結(jié)合被保險(xiǎn)人的多樣性特征，從保險(xiǎn)產(chǎn)品多樣化上來加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的差異性需求。

3.2 從業(yè)務(wù)經(jīng)營上凸顯專業(yè)化

專業(yè)健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的開展，必須建立在專業(yè)的營銷手段基礎(chǔ)上，市場(chǎng)經(jīng)營中的營銷策略、經(jīng)營重點(diǎn)，客戶群體的定位等，應(yīng)與當(dāng)?shù)氐纳绫C(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，特別是在城鎮(zhèn)地區(qū)要從管理經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行積累和完善，體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的服務(wù)延伸功能，扭轉(zhuǎn)對(duì)健康保險(xiǎn)的錯(cuò)誤理解。加大對(duì)保險(xiǎn)從業(yè)人員的培訓(xùn)，從營銷業(yè)務(wù)開展上規(guī)范流程，減少出險(xiǎn)索賠糾紛。同時(shí)建立保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制和管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)環(huán)境、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和控制，從定性分析和定量統(tǒng)計(jì)中采取有效措施應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)，如建立健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理機(jī)制，從偏離預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)中及時(shí)優(yōu)化和化解經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，減少公司內(nèi)部的管理疏漏和不足。

3.3 從產(chǎn)品創(chuàng)新上凸顯專業(yè)化

保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新始終是困擾各保險(xiǎn)公司經(jīng)營戰(zhàn)略的關(guān)鍵，必須從較少費(fèi)用支出卻享受最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品開發(fā)上入手，打破過去“范圍窄、種類多”的格局，創(chuàng)新保險(xiǎn)產(chǎn)品，選擇適合自身企業(yè)特點(diǎn)的目標(biāo)市場(chǎng)、客戶群體，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋范圍，加強(qiáng)與醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的多邊合作，構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)整體服務(wù)體系。建立責(zé)任追究制和質(zhì)量評(píng)估制度，提升服務(wù)水平，樹立企業(yè)品牌和形象。強(qiáng)化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的職能管理，構(gòu)建集疾病前、疾病中、疾病后一體化綜合健康保障體系，采取必要的預(yù)防措施減少被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)降低健康醫(yī)療費(fèi)用。

3.4 從技術(shù)革新上凸顯專業(yè)化

人才儲(chǔ)備是商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提高專業(yè)化經(jīng)營，專業(yè)化服務(wù)水平的關(guān)鍵。加大對(duì)人才的戰(zhàn)略儲(chǔ)備和管理，構(gòu)建完善的內(nèi)部培訓(xùn)體系，優(yōu)化人才績效評(píng)估制度，切實(shí)培養(yǎng)出滿足企業(yè)專業(yè)化發(fā)展的復(fù)合型人才。同時(shí)構(gòu)建現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療和健康服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用信息技術(shù)來改進(jìn)企業(yè)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制制度，為健康保險(xiǎn)的穩(wěn)步發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的信息基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展是在建立商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理、營銷展業(yè)、核保理賠和客戶管理等一體化保險(xiǎn)管理體制的優(yōu)化和改善，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展需要。

[1]魏思博.我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策研究[D].河北省石家莊市河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)，2012.

[2]王向楠.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)與我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2011（07）.

F842

A

1671-0037（2014）02-34-1

2013年12月27日。

郝博（1985-）女，人力資源管理師，研究方向：保險(xiǎn)業(yè)研究。