郝博

（中國人民保險健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

淺論商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展的對策

郝博

（中國人民保險健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

商業(yè)健康保險是針對因健康原因?qū)е碌膿p失補償保險金的保險，隨著人民對健康的關(guān)注，商業(yè)健康保險已經(jīng)成為我國人身保險業(yè)務(wù)中的第一位需求。本文結(jié)合我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題，就經(jīng)營理念、產(chǎn)品和技術(shù)等方面展開探討，提出相應(yīng)的發(fā)展對策。

商業(yè)健康保險；專業(yè)化經(jīng)營；醫(yī)療保障體系；管理式醫(yī)療

健康保險即商業(yè)健康保險（Commercial Health Insurance）。隨著我國人民對健康的重視，商業(yè)健康保險作為最有效的規(guī)避健康風(fēng)險的保險手段，迫切需要專業(yè)化經(jīng)營。本文就我國商業(yè)健康保險專業(yè)化進程中的問題展開探討，并提出應(yīng)對政策和建議。

1 商業(yè)健康保險的特征概述

商業(yè)健康保險主要是為了補償被保險人因遭受疾病或意外而致的醫(yī)療支出和損失，從保險金的支付方式來看，與財產(chǎn)保險具有相似性，但又有其自身的特點，主要表現(xiàn)在：一是具有補償性，能夠給被保險人因遭受疾病或意外而補償其收入損失；二是具有復(fù)雜性，由于被保險對象是人的身體，對其風(fēng)險的評估和控制存在不確定性；三是合同具有條款特殊性，在保險合同中明確規(guī)定了被保險人需要到指定的醫(yī)療機構(gòu)進行體檢，滿足索賠條件后給予補償，對于觀察期內(nèi)被保險人因發(fā)病而違反保險誠信原則的，保險公司可以拒保，對于免賠額度以下的費用則不予賠償，對于超過免賠額的醫(yī)療費用，被保險人有一定的自負額約束，對于單項醫(yī)療費用的支付，保險合同有相應(yīng)的最高賠償限額等。

2 我國商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的現(xiàn)狀及特點

2.1 整體上健康保險增速較快但仍有不足

我國商業(yè)健康保險保費盡管在2003年、2007年、2009年有小幅下降，但總趨勢呈現(xiàn)上漲勢頭，增速保持在7%以上，與國際商業(yè)健康保險發(fā)展相比，還有相當(dāng)?shù)纳仙臻g。

2.2 我國健康保險專業(yè)化起點較低

但從整體人身保險市場來看，健康保險專業(yè)化程度不足2%，遠遠低于發(fā)達國家的水平。

2.3 經(jīng)營主體發(fā)展規(guī)模與發(fā)達國家水平懸殊

從經(jīng)營主體的規(guī)模來看，人保健康注冊資本39.7億元，昆侖健康3.91億元，和諧健康10億元，平安健康6.25億元，與國外專業(yè)健康保險公司相比規(guī)模懸殊加大。

2.4 健康保險市場賠付率高且不穩(wěn)定

健康保險作為獨立于財產(chǎn)保險和人壽保險的第三保險，保費收入占人身保費的比例始終在6%-8%之間，而其賠付額度在整個人身保險賠付額中卻高于10%，普遍存在賠付率高且不穩(wěn)定的狀況。

3 完善我國健康保險專業(yè)化經(jīng)營的對策和建議

3.1 從管理理念上凸顯專業(yè)化

推動我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展，結(jié)合我國整個醫(yī)療保障體系實際，明確商業(yè)健康保險的定位，以及在社會醫(yī)療保障體系中的作用，并從保障對象的差異化需求出發(fā)，結(jié)合被保險人的多樣性特征，從保險產(chǎn)品多樣化上來加強產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足人們對醫(yī)療保險的差異性需求。

3.2 從業(yè)務(wù)經(jīng)營上凸顯專業(yè)化

專業(yè)健康保險公司業(yè)務(wù)的開展，必須建立在專業(yè)的營銷手段基礎(chǔ)上，市場經(jīng)營中的營銷策略、經(jīng)營重點，客戶群體的定位等，應(yīng)與當(dāng)?shù)氐纳绫C構(gòu)進行合作，特別是在城鎮(zhèn)地區(qū)要從管理經(jīng)驗上進行積累和完善，體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的服務(wù)延伸功能，扭轉(zhuǎn)對健康保險的錯誤理解。加大對保險從業(yè)人員的培訓(xùn)，從營銷業(yè)務(wù)開展上規(guī)范流程，減少出險索賠糾紛。同時建立保險風(fēng)險控制和管理機制，加強對市場環(huán)境、經(jīng)營風(fēng)險的識別和控制，從定性分析和定量統(tǒng)計中采取有效措施應(yīng)對潛在風(fēng)險，如建立健康保險風(fēng)險預(yù)警管理機制，從偏離預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)中及時優(yōu)化和化解經(jīng)營風(fēng)險，減少公司內(nèi)部的管理疏漏和不足。

3.3 從產(chǎn)品創(chuàng)新上凸顯專業(yè)化

保險產(chǎn)品創(chuàng)新始終是困擾各保險公司經(jīng)營戰(zhàn)略的關(guān)鍵，必須從較少費用支出卻享受最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)品開發(fā)上入手，打破過去“范圍窄、種類多”的格局，創(chuàng)新保險產(chǎn)品，選擇適合自身企業(yè)特點的目標(biāo)市場、客戶群體，擴大健康保險覆蓋范圍，加強與醫(yī)療健康機構(gòu)的多邊合作，構(gòu)建商業(yè)健康保險整體服務(wù)體系。建立責(zé)任追究制和質(zhì)量評估制度，提升服務(wù)水平，樹立企業(yè)品牌和形象。強化對商業(yè)健康保險的職能管理，構(gòu)建集疾病前、疾病中、疾病后一體化綜合健康保障體系，采取必要的預(yù)防措施減少被保險人的健康風(fēng)險，切實降低健康醫(yī)療費用。

3.4 從技術(shù)革新上凸顯專業(yè)化

人才儲備是商業(yè)健康保險公司提高專業(yè)化經(jīng)營，專業(yè)化服務(wù)水平的關(guān)鍵。加大對人才的戰(zhàn)略儲備和管理，構(gòu)建完善的內(nèi)部培訓(xùn)體系，優(yōu)化人才績效評估制度，切實培養(yǎng)出滿足企業(yè)專業(yè)化發(fā)展的復(fù)合型人才。同時構(gòu)建現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺，構(gòu)建覆蓋醫(yī)療和健康服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用信息技術(shù)來改進企業(yè)費用風(fēng)險控制制度，為健康保險的穩(wěn)步發(fā)展提供堅實的信息基礎(chǔ)。

4 結(jié)語

商業(yè)健康保險的專業(yè)化發(fā)展是在建立商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，通過產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險管理、營銷展業(yè)、核保理賠和客戶管理等一體化保險管理體制的優(yōu)化和改善，實現(xiàn)健康保險專業(yè)化經(jīng)營的發(fā)展需要。

[1]魏思博.我國商業(yè)健康保險發(fā)展對策研究[D].河北省石家莊市河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)，2012.

[2]王向楠.社會醫(yī)療保險、市場結(jié)構(gòu)與我國商業(yè)健康保險發(fā)展[J].保險研究，2011（07）.

F842

A

1671-0037（2014）02-34-1

2013年12月27日。

郝博（1985-）女，人力資源管理師，研究方向：保險業(yè)研究。