饒渭霞，馬海萍，姚劍英，李冬華

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，南昌 330006）

當(dāng)前隨著社會(huì)發(fā)展，因外傷等因素導(dǎo)致的股骨頸骨折的患者數(shù)量直線上升，其發(fā)病率日漸增高。股骨頸骨折因其解剖特點(diǎn)難以愈合，容易發(fā)展成骨折不愈合和股骨頭缺血壞死［1］。褥瘡、吸入性肺炎、下肢深靜脈血栓(DVT)等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接威脅患者生命。臨床路徑(clinical pathway，CP)是由醫(yī)師、護(hù)士及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)小組，對(duì)特定疾病診斷或手術(shù)，制定的具有順序性和時(shí)間性的，最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，以減少延遲康復(fù)和浪費(fèi)資源，使患者獲得最佳服務(wù)品質(zhì)[2]。與傳統(tǒng)模式相比，臨床路徑在提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，更注重團(tuán)隊(duì)合作，增加患者本人的介入，使醫(yī)療管理更加合理化、人性化。筆者運(yùn)用臨床路徑對(duì)股骨頸骨折并行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行健康教育，取得了較好的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，2012 年2月至2014 年1 月入院診斷為股骨頸骨折患者60例，入院后均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD-10：S72.00 股骨頸骨折疾病編碼，外傷除外病理性骨折，年齡65 歲以上且骨折按Garden 分型為Ⅲ型、Ⅳ型的患者，無(wú)糖尿病、高血壓及凝血功能障礙疾病嚴(yán)重的合并癥。將其隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組、各30 例，試驗(yàn)組 男8 例，女22例，年齡65～81 歲，其中農(nóng)民10 例，工人11 例，退休干部6 例，自由職業(yè)3 例，Garden 分型Ⅲ9 例，Garden 分型Ⅳ21 例。對(duì)照組 男12 例，女18 例，年齡65-88 歲，農(nóng)民17 例，工人9 例，退休干部3 例，自由職業(yè)1 例，Garden 分型Ⅲ14 例，Garden 分型Ⅳ16 例。2 組在性別、年齡、職業(yè)、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1）試驗(yàn)組應(yīng)用衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕139 號(hào)文件股骨頸骨折臨床護(hù)理路徑：由責(zé)任護(hù)士在為患者做入院介紹的同時(shí)解釋臨床路徑表的內(nèi)容及作用，每日根據(jù)路徑表（表1）上的時(shí)間要求及內(nèi)容，選擇合適時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)，直到患者理解并采取有利于疾病康復(fù)的行為。在應(yīng)用于臨床的過(guò)程中根據(jù)患者的需求不斷加以修改、補(bǔ)充和完善。對(duì)照組按傳統(tǒng)的健康教育方法，即入院宣教、術(shù)前后相關(guān)知識(shí)宣教及出院指導(dǎo)等。

表1 股骨頸骨折患者臨床護(hù)理路徑表

2）對(duì)照組采用常規(guī)工作模式的管理，對(duì)診療工作、護(hù)理管理、病情變異記錄及健康教育時(shí)間，住院天數(shù)和費(fèi)用等不統(tǒng)一規(guī)定。試驗(yàn)組在患者入院后填寫臨床路徑管理告知單，責(zé)任護(hù)士在電子病例中建立入院評(píng)估表，護(hù)理計(jì)劃單和臨床護(hù)理路徑表，責(zé)任護(hù)士按照路徑上的參考時(shí)間及內(nèi)容實(shí)施健康教育，健康教育的形式多樣化，如發(fā)放健康教育書籍，健康教育講座等，護(hù)士執(zhí)行落實(shí)后需記錄并電子簽名。護(hù)長(zhǎng)定期檢查路徑圖，詢問(wèn)患者知曉及滿意情況，并制定PDCA 循環(huán)改進(jìn)表，以達(dá)到最佳效果。

1.3 療效評(píng)價(jià)

2 組患者出院前由管床醫(yī)生和護(hù)士發(fā)放填寫患者滿意度調(diào)查表和本病種相關(guān)健康教育效果評(píng)價(jià)表，按百分制評(píng)分。1）并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥包括褥瘡、吸入性肺炎、下肢深靜脈血栓(DVT)等。2）健康知識(shí)掌握情況：依據(jù)臨床路徑健康教育流程自制問(wèn)卷表，對(duì)問(wèn)卷表上的每個(gè)問(wèn)題設(shè)3 個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即掌握、部分掌握、未掌握，分別得3、2、1 分，在出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)試。80～100 分為優(yōu)，70～79 分為良，60～69 分為一般，＜60 分為未達(dá)標(biāo)。3）滿意度調(diào)查采用患者滿意度調(diào)查表（醫(yī)院提供）在出院前進(jìn)行調(diào)查，滿分100 分，90 分以上為滿意。4）住院時(shí)間及費(fèi)用：醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置患者臨床路徑明細(xì)查詢項(xiàng)目方便查詢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2，試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)明顯較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；健康教育掌握情況及滿意度的比較見表3，試驗(yàn)組健康教育知識(shí)掌握情況較對(duì)照組好，滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑的試驗(yàn)組患者住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組，而且住院費(fèi)用也顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例

表3 2 組患者健康知識(shí)得分及滿意度情況的比較 ,分

表3 2 組患者健康知識(shí)得分及滿意度情況的比較 ,分

*P＜0.01。

表4 2 組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

表4 2 組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

*P＜0.01。

3 討論

3.1 提高患者滿意度

開展?？萍膊〉呐R床護(hù)理路徑管理，可提高部門間協(xié)同工作的效率，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[3]。通過(guò)在健康教育中開展臨床護(hù)理路徑，強(qiáng)化了護(hù)理人員的健康教育意識(shí)，保證了健康教育的連續(xù)性、完整性，提高了患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度，提高患者的滿意度。美國(guó)大約有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲的20 多個(gè)國(guó)家的一些醫(yī)院也已應(yīng)用［4］。國(guó)外對(duì)于臨床路徑的運(yùn)用已很成熟，病種從外科向內(nèi)科，從急性病向慢性病，從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展［5］。我省自2009 年開始臨床路徑至今，骨科就已由6 種病種擴(kuò)展到17 種病種為臨床路徑。

3.2 促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)專科護(hù)士發(fā)展

臨床護(hù)理路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)施包含了溝通、沖突化解、品質(zhì)控制與改良、結(jié)果測(cè)量、人本管理、循證醫(yī)學(xué)和PDCA 循環(huán)等理論，所采用的是目前最佳的治療護(hù)理方案［6］。明確了護(hù)理人員的職責(zé)，如：向患者及家屬介紹臨床護(hù)理路徑的特點(diǎn)，以取得配合；根據(jù)臨床護(hù)理路徑表完成活動(dòng)、飲食、護(hù)理、監(jiān)測(cè)及出院指導(dǎo)等；協(xié)調(diào)醫(yī)患、護(hù)患、患者之間的關(guān)系；作為個(gè)案管理者，提醒、監(jiān)督每日進(jìn)程，保持護(hù)理病歷完整性等，全面提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士通過(guò)護(hù)理路徑表對(duì)患者實(shí)施健康教育，并對(duì)患者健康教育掌握程度做出自我判斷，評(píng)估健康教育效果，進(jìn)一步提升了護(hù)士?？浦R(shí)水平，解決問(wèn)題能力和溝通技巧能力，更好地促進(jìn)專科護(hù)士的發(fā)展［7］。

3.3 社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙贏

股骨頸骨折臨床護(hù)理路徑能大大提高患者的健康教育效果，降低或減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度，減少住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用?？茖W(xué)的股骨頸骨折健康教育護(hù)理路徑為形成完整的護(hù)理管理理論體系提供新線索及思路，促進(jìn)患者康復(fù)，使護(hù)理管理更加合理化、人性化，同時(shí)也相對(duì)解決了看病難，看病貴的問(wèn)題，達(dá)到社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。

［1］劉張章.股骨頸骨折治療的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（2）:209-210.

［2］王若喬，葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(2):125-126.

［3］孫玲紅，孫琦，龔有紅，等.我國(guó)臨床護(hù)理路徑的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8（3）:24-25.

［4］Topal B，Peeters G，Verbert A，et al.Outpatient laparoscopic cholecystectomy :clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity［J］.Surg Endose，2007，21:1142-1146.

［5］Vanhaecht K，Bollmann M，Bower K，et al.International survey on the use and dissemination of clinical pathways in 23 countries［J］.Accepted for Publication in Journal of Integrated Care Pathways，2006，10:28-34.

［6］張靜平.現(xiàn)代護(hù)理學(xué)［M］.長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社，2006:71-78.

［7］吳航，賴美春，李雪梅，等.臨床護(hù)理路徑在腦卒中患者健康教育及遵醫(yī)囑行為中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究與實(shí)踐，2013，18（10）:138-140.