謝靜茹，李 嬌

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱［1］，是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）患者的臨床常見合并癥之一，臨床主要表現(xiàn)為儲尿和（或）排尿功能障礙。目前臨床普遍以間歇導(dǎo)尿、電刺激及膀胱功能訓(xùn)練為主要康復(fù)手段［2］。近年來有文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道，應(yīng)用冷熱交替膀胱沖洗法較間歇導(dǎo)尿更能促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱功能的恢復(fù)，并減少泌尿系感染的發(fā)生；體表電刺激對神經(jīng)源性膀胱也有一定的療效。本研究觀察了體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激的物理治療聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 SCI后神經(jīng)源性膀胱納入標(biāo)準(zhǔn)

1）第一診斷為SCI(完全性或不完全性)，經(jīng)脊髓CT、MRI 檢查確診，符合美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)》［5］；2）骶髓以上SCI 患者；3）脊髓休克期已過（球海綿體反射陽性），病情穩(wěn)定，神志清楚，留置導(dǎo)尿管已拔除；4）簽署知情同意治療書［6］。

1.2 SCI 后神經(jīng)源性膀胱排除標(biāo)準(zhǔn)

1）伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾病者；2）既往有嚴(yán)重腎臟疾病者(腎積水、腎結(jié)石、腎炎等)；3）合并馬尾、圓錐損傷患者或尿道出口梗阻者；4）排尿時(shí)合并嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)者［表現(xiàn)為血壓升高超過基礎(chǔ)血壓約40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、劇烈頭痛、皮膚潮紅、起雞皮疙瘩、脈搏緩慢、胸悶、惡心、嘔吐等］；5）已行膀胱造漏術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)者；6）存在嚴(yán)重感染、有膀胱肌肉損傷者；7）不愿意簽署知情同意書者［6］。

1.3 病例資料

選擇2012 年7 月至2014 年3 月在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的SCI 后膀胱功能障礙患者45 例，均符合SCI 后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］及上述的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。將45 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為體表電刺激+冷熱沖洗組、體表電刺激組和常規(guī)組3 組，每組15 例。體表電刺激+冷熱沖洗組：男9 例，女6 例，年齡40～75（52.63±6.12）歲，病程為21～180（82.30±45.14）d。損傷部位：頸髓3 例，胸髓3 例，腰髓9 例；損傷程度：脊髓完全性損傷10例，不完全性損傷5 例。體表電刺激組：男10 例，女5 例，年齡39～73（50.63±5.72）歲，病程21～189（80.02±50.21）d。損傷部位：頸髓4 例，胸髓4 例，腰髓7 例；損傷程度：脊髓完全性損傷8 例，不完全性損傷7例。常規(guī)組：男11 例，女4 例，年齡41～73（49.53±4.55）歲，病程21～210（82.61±51.34）d。損傷部位：頸髓2 例，胸髓5 例，腰髓8 例；損傷程度：脊髓完全性損傷11 例，不完全性損傷4 例。3 組患者性別、年齡、病程、損傷部位及損傷程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.4 治療方法

所有患者均定時(shí)、定量飲水，均衡攝入、定時(shí)排尿，飲水和排尿間隔時(shí)間為1～2 h。常規(guī)組在此基礎(chǔ)上給予無菌性間歇導(dǎo)尿，并行膀胱功能訓(xùn)練［7-8］，3次·d-1。體表電刺激組在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激。使用北京奔奧新技術(shù)有限公司研制的BA2008-Ⅲ型電腦中頻治療儀，選擇功能性電刺激處方，在電極板與皮膚之間墊上1 層用溫水浸濕并消毒的紗布，正、負(fù)電極板分別放在恥骨上膀胱投影區(qū)及第2 骶后孔至第4 骶后孔體表投影區(qū)［9］，按“啟動”按鈕開始行電刺激治療，從小到大逐漸調(diào)大電流強(qiáng)度。對于不完全性SCI 并感覺到膀胱區(qū)憋脹的患者，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度；對于完全性SCI 或膀胱充盈無感覺的患者，先把電極放于截癱平面以上的感覺區(qū)，然后從小到大逐漸調(diào)節(jié)至患者耐受治療的強(qiáng)度，再把電極放于治療部位；當(dāng)治療程序運(yùn)行結(jié)束，機(jī)器自動切斷輸出電流，并發(fā)出提示音響。治療時(shí)間20 min·次-1，2 次·d-1。體表電刺激+冷熱沖洗組在體表電刺激組治療的基礎(chǔ)上加用冷熱交替膀胱沖洗［3］：在患者每日入睡前最后1 次導(dǎo)尿拔出導(dǎo)尿管之前，應(yīng)用熱冷交替法進(jìn)行膀胱沖洗。采用硅膠導(dǎo)尿管，根據(jù)不同患者選擇合適的型號(男10—14 號，女14—16 號)，一次性輸液器用作膀胱沖洗的管路。沖洗液：0.9%生理鹽水500 mL 2 袋(1 袋放入水浴箱加溫至39%，1 袋放入冰箱的冷藏室冷卻至4 ℃)；沖洗速度：80～100滴·min-1。先使用39 ℃的溫?zé)釠_洗液進(jìn)行膀胱沖洗，以達(dá)到膀胱逼尿肌在溫?zé)岬臈l件下松弛，當(dāng)溫?zé)釠_洗完畢，囑患者采用按壓膀胱或屏氣法排盡尿液，再使用4 ℃的沖洗液進(jìn)行膀胱沖洗，1 次·d-1。3 組均10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療6 個(gè)療程。

導(dǎo)尿前，3 組患者均借助輔助手法誘導(dǎo)出現(xiàn)反射性排尿。出現(xiàn)反射性排尿后，每周行1 次B 超檢查，測定膀胱容量及殘余尿量，根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，指導(dǎo)何時(shí)停止間歇導(dǎo)尿。如在2 次導(dǎo)尿期間可自排尿＞100 mL、殘余尿量＞300 mL，每6 h導(dǎo)尿1 次；自行排尿＞200 mL、殘余尿量＞200 mL，每8 h 導(dǎo)尿1 次；殘余尿量為100～200 mL 時(shí)，導(dǎo)尿1～2 次·d-1；當(dāng)殘余尿量＜100 mL 或膀胱容量＜20%時(shí)即認(rèn)為膀胱功能達(dá)到平衡，可停止導(dǎo)尿［10］。

1.5 觀察指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察3 組患者治療前、治療2 個(gè)月后膀胱容量、殘余尿量、停止導(dǎo)尿時(shí)間（即恢復(fù)自主排尿時(shí)間）及泌尿系感染發(fā)生情況。B 超檢查測定膀胱容量及殘余尿量；實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)。尿路感染標(biāo)準(zhǔn)［11］：細(xì)菌數(shù)量≥106個(gè)·mL-1，24 h 尿沉渣WBC＞10 個(gè)·HP-1。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

各組患者治療2 個(gè)月后膀胱容量多于治療前、殘余尿量少于治療前（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組及體表電刺激組的膀胱容量明顯多于常規(guī)組、殘余尿量明顯少于常規(guī)組（均P＜0.05）；體表電刺激+冷熱沖洗組的膀胱容量明顯多于體表電刺激組、殘余尿量明顯少于體表電刺激組、停止導(dǎo)尿時(shí)間短于體表電刺激組（均P＜0.05）。見表1。

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導(dǎo)尿時(shí)間的比較

表1 各組患者治療前后膀胱容量、殘余尿量的變化及停止導(dǎo)尿時(shí)間的比較

*P＜0.05 與治療前比較，△P＜0.05 與常規(guī)組比較，☆P＜0.05 與體表電刺激組比較。-:常規(guī)組患者因?qū)嶒?yàn)實(shí)施2 個(gè)月仍有大部分未拔除尿管，故不參與停止導(dǎo)尿日期的比較。

電刺激組及常規(guī)組的感染發(fā)生率明顯高于電刺激+冷熱沖洗組（P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率的比較 例

3 討論

目前神經(jīng)源性膀胱的治療是臨床康復(fù)中一個(gè)緊迫而較為棘手的難題。電刺激技術(shù)的發(fā)展和推廣，為SCI 神經(jīng)源性膀胱患者帶來了新的希望。目前研究較多的電刺激療法主要包括經(jīng)尿道膀胱內(nèi)電刺激、盆神經(jīng)電刺激、陰部神經(jīng)電刺激(埋藏式，經(jīng)肛門或陰道)、骶神經(jīng)電刺激(內(nèi)置式、體表式)等，與傳統(tǒng)植入式和侵入式有創(chuàng)電刺激治療方式相比，體表電刺激因增強(qiáng)排尿意識、增加盆底肌張力及抑制逼尿肌過度活動等功效和其方便易行、利于推廣等的特點(diǎn)而受到學(xué)者們關(guān)注［9］。

冷熱交替膀胱沖洗法原理來自于神經(jīng)促通術(shù)中的表皮溫度刺激技術(shù)，即使用不同的溫度刺激感覺、運(yùn)動異常的肌肉和表皮，使其舒張和收縮，促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)［12］。周君桂等［13］對37 例患者進(jìn)行冷熱交替膀胱沖洗訓(xùn)練，患者排尿功能恢復(fù)效果好于常溫沖洗法。袁莉等［3］通過冷熱交替膀胱沖洗法與留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿進(jìn)行對比研究，證實(shí)冷熱交替膀胱沖洗法能有效地減少SCI 患者殘余尿量，降低感染的發(fā)生率以及縮短導(dǎo)尿時(shí)間。

基于以上思想，本研究觀察了體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激聯(lián)合冷熱交替膀胱沖洗法對SCI 后神經(jīng)源性膀胱患者功能康復(fù)、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況及停止導(dǎo)尿時(shí)間的影響，結(jié)果表明：體表膀胱及骶神經(jīng)電刺激可增加膀胱容量、減少殘余尿量，縮短停止導(dǎo)尿時(shí)間，效果好于常規(guī)組，結(jié)合冷熱交替膀胱沖洗法后，其療效更優(yōu)。且每日在最后1 次間歇導(dǎo)尿拔管前進(jìn)行冷熱交替膀胱沖洗，能有效地減少尿路感染的發(fā)生率。體表電刺激一方面通過直接刺激膀胱區(qū)，增加逼尿肌反射，刺激骶神經(jīng)區(qū)激活低位中樞神經(jīng)反射發(fā)揮作用；另一方面將神經(jīng)促通技術(shù)應(yīng)用于膀胱功能康復(fù)中，使膀胱肌肉松弛舒張之后肌肉迅速收縮，不同的溫度刺激膀胱肌肉及感受器，模擬正常的排尿功能，兩者結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，從而有效地增加膀胱容量，減少殘余尿量，并縮短間歇導(dǎo)尿時(shí)間。此方法簡單、易行、療效確切，值得臨床推廣。

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