徐昳

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院分娩室，浙江 桐鄉(xiāng)314500）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是孕產(chǎn)婦的常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、麻木等，處理不及時(shí)會(huì)造成患側(cè)肢體部分或全部功能喪失，嚴(yán)重者并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary arterial embolism，PE），進(jìn)而威脅到患者的生命。研究表明，妊娠期高血壓的產(chǎn)婦由于其血流動(dòng)力學(xué)的異常改變而更容易并發(fā)DVT[1]。為了降低妊娠期高血壓產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率，我科室實(shí)施了早期體位活動(dòng)干預(yù)，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2011年3月～2012年10月在我科室住院的妊娠期高血壓患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)一般檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為妊娠期高血壓；（2）排除先兆子癇、子癇等；（3）入院時(shí)未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓征象，未合并下肢深靜脈血栓；（4）肢體可自由活動(dòng)；（5）未合并身體其他部位的原發(fā)性疾病、嚴(yán)重感染等；（6）患者及家屬知情同意參加本研究。最終納入患者76名，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組40例，年齡24～37歲，平均年齡

（26.91±4.36）歲，孕周31～38周，平均36周；對(duì)照組36例，年齡23～39歲，平均年齡（25.88±5.17）歲，孕周31～39周，平均36周。兩組患者在年齡、孕周、病情等方面差異無(wú)顯著意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施 保持室內(nèi)安靜，避免一切聲、光刺激，囑患者臥床休息，高纖維飲食，保持大便通暢。護(hù)理操作應(yīng)集中、輕柔。及時(shí)進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，加強(qiáng)巡視，備好搶救藥物，及時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化及并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期體位活動(dòng)干預(yù)，具體包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 呼吸運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者進(jìn)行平緩的深呼吸運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次重復(fù)5～10個(gè)呼吸周期；教會(huì)患者主動(dòng)有效咳嗽的方法，擬行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，事先教會(huì)家屬按壓腹部傷口，以減少疼痛的方法，鼓勵(lì)患者咳嗽，程度以患者不感到勞累、心慌為宜。

1.2.2.2 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 指導(dǎo)患者依次進(jìn)行雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：（1）腳趾關(guān)節(jié)的背屈和跖屈，腳趾的扇形展開(kāi)運(yùn)動(dòng)；（2）足踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈和跖屈，適度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（3）腓腸肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；（4）適度（30°以內(nèi)）屈伸膝關(guān)節(jié)；（5）股二頭肌、股四頭肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)；（6）臀大肌的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每日運(yùn)動(dòng)3次，活動(dòng)宜輕柔、緩慢，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.2.2.3 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：（1）患者平臥，操作者抬高患者雙下肢；至與床面呈20°左右角度，重復(fù)5次；（2）踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；（3）按摩腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌，自遠(yuǎn)心端向近心端按摩，每側(cè)5～10min；（4）膝關(guān)節(jié)屈曲。操作者動(dòng)作宜緩慢，注意觀察患者有無(wú)異常反應(yīng)。

1.2.2.4 產(chǎn)時(shí)改良體位 對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦，采取改良截石位，即產(chǎn)婦的雙腿放在支腿架上，但是與傳統(tǒng)的截石位不同的是，產(chǎn)婦盡量屈髖外展，同時(shí)托腿板旋轉(zhuǎn)180°，托腿板不是放在大腿和腘窩處，而是支撐在產(chǎn)婦小腿肌肉豐富處，使小腿處于近水平位。

1.2.2.5 產(chǎn)后活動(dòng)宣教 不論采取何種方式分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后均應(yīng)早期活動(dòng)[2]。應(yīng)采取批判的態(tài)度對(duì)待“坐月子”的傳統(tǒng)觀念，不能一味的強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)和休息，術(shù)后早期，清醒產(chǎn)婦應(yīng)在2h即開(kāi)始呼吸、咳嗽以及行趾關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；尚未清醒的產(chǎn)婦，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)后24h拔除尿管后，應(yīng)早期下床活動(dòng)，注意動(dòng)作不宜過(guò)大，循序漸進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組患者分別于術(shù)后72h、120h由同一名醫(yī)生使用同一臺(tái)彩超儀檢測(cè)產(chǎn)婦下肢股靜脈的血流峰速度和平均速度，數(shù)值由電腦讀取。該指標(biāo)是用于檢測(cè)股靜脈內(nèi)血流的快慢，數(shù)值越大，說(shuō)明血流速度越快。

1.3.2 深靜脈血栓的檢測(cè) 嚴(yán)密觀察兩組患者有無(wú)下肢麻木、腫脹、疼痛、壓痛、溫度和色澤的變化，如出現(xiàn)上述異常反應(yīng)，立即行多普勒超聲檢查，以確定有無(wú)深靜脈血栓。比較兩組患者出院時(shí)深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 收集兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后72h、120h股靜脈內(nèi)血流峰速度和平均速度，將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，股靜脈內(nèi)血流峰速度和平均速度差異有顯著意義（P＜0.05），即產(chǎn)后72h、120h，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的血流峰速度和平均速度均高于對(duì)照組。具體結(jié)果（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后72h、120h股靜脈內(nèi)血流峰速度和平均速度 （cm／s）

2.2 兩組產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況 在產(chǎn)婦出院時(shí)，收集兩組產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生下肢深靜脈血栓，而對(duì)照組有5例患者發(fā)生了不同程度的下肢深靜脈血栓，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，得出兩組患者的DVT發(fā)生率差異有顯著意義（P＜0.05），即實(shí)驗(yàn)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組（表2）。

表2 兩組患者出院時(shí)下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況 例（%）

3 討論

早在19世紀(jì)，Virchow就提出血流速度緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)是引發(fā)下肢深靜脈血栓的三大因素[3]，而在妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，以上三大因素均有不同程度的存在，其主要原因是：（1）孕晚期產(chǎn)婦血液中各種凝血因子增加，使血液處于高凝狀態(tài)；（2）妊娠期高血壓患者細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)增加，而前列環(huán)素、VitE、血管內(nèi)皮素等減少，誘發(fā)血小板凝聚，血流阻力增加[4]；（3）患者全身小動(dòng)脈痙攣，管腔狹窄，周圍阻力增大，造成血管內(nèi)皮損傷；（4）左髂總靜脈受壓，血流緩慢；（5）長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量減少，導(dǎo)致下肢靜脈回流緩慢。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)妊娠期高血壓患者采取產(chǎn)前主動(dòng)和被動(dòng)的下肢運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)后72h、120h，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦的血流峰速度和平均速度均高于對(duì)照組，其原理是，運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)下肢“肌肉泵”的功能[5]，而“肌肉泵”在促進(jìn)血液回流方面具有重要作用，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)的肌肉收縮，淤滯的血液被擠壓回心，防止血液淤滯在下肢靜脈，減少了炎癥因子、血小板等的聚集，對(duì)預(yù)防DVT具有十分積極的意義。本研究結(jié)果與Ratiu，A等[6]的研究結(jié)果相似。對(duì)于行陰道分娩的產(chǎn)婦，傳統(tǒng)的分娩體位將托腿板放在產(chǎn)婦的大腿和腘窩處，重力的作用加上產(chǎn)婦的用力，腘窩受壓，靜脈回流受阻，容易導(dǎo)致下肢DVT形成，甚至造成腓總神經(jīng)損傷及小腿筋膜腔高壓綜合征等并發(fā)癥；而本研究中采用了改良后的體位，其優(yōu)點(diǎn)在于，改良后產(chǎn)婦的小腿由下垂變?yōu)樗剑型劝宸旁诨颊叩男⊥燃∪庳S富處，解除了對(duì)腘窩的壓迫，降低了靜脈內(nèi)的壓力，靜脈回流通暢，從而降低了患者下肢DVT的發(fā)生。下肢深靜脈血栓一旦發(fā)生，必須立即制動(dòng)，以防栓子脫落引發(fā)肺栓塞，其后果十分嚴(yán)重，嚴(yán)重者會(huì)在1h內(nèi)死亡。因此，無(wú)論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后，在進(jìn)行活動(dòng)干預(yù)時(shí)，必須先檢測(cè)有無(wú)DVT發(fā)生的征象，以免栓子脫落；且妊娠期高血壓的孕婦，其活動(dòng)能力降低，在進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)囑其動(dòng)作輕柔緩慢，量力而行，避免先兆子癇和子癇的發(fā)生。本研究采用了呼吸運(yùn)動(dòng)、下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、產(chǎn)時(shí)改良體位、產(chǎn)后活動(dòng)宣教的方法，對(duì)妊娠期高血壓的孕婦進(jìn)行了早期的體位活動(dòng)干預(yù)，改善了產(chǎn)后下肢股靜脈的血流峰速度和平均速度，降低了下肢DVT的發(fā)生率，取得了滿意效果。

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