唐 軍，李 明，張毅軍

肺挫傷和肺撕裂傷是比較嚴重的胸部損傷，可由直接撞擊損傷或高壓氣浪傷所致，可發(fā)生于損傷著力處，亦可發(fā)生于對沖部位［1］。本文回顧性分析我院2011年1月～2013年12月間的87例肺挫傷和肺撕裂傷患者的影像表現(xiàn)，旨在探討多排螺旋CT在肺挫傷和肺撕裂傷診斷中的應用價值，報告如下。

臨床資料

1 一般資料本組87例，男性52例，女性35例;年齡16～61歲，平均39歲。道路交通傷68例，墜落傷10例，氣浪沖擊傷5例，毆打傷4例，于傷后30min～48h行我院CT檢查，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難、咯血等。

2 CT設備及檢查方法全部病例使用GE highspeed16排螺旋CT機進行胸部常規(guī)掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，掃描參數(shù):層厚10mm，螺距1．0，管電壓120kV，管電流100mA。必要時行2．5mm高分辨率薄層掃描及冠矢狀位重建。

3 結果

3.1 CT分型及表現(xiàn)

3.1.1 肺挫傷:共62例，累及單個肺葉者21例、兩個肺葉以上者41例。肺挫傷分3型:(1)邊緣型:肺內(nèi)病灶局限于肺葉邊緣，呈斑片狀或云絮狀(圖1)，本組32例(52%)。(2)彌漫型:肺內(nèi)病灶成大片狀模糊影，病灶可位于一葉內(nèi)，也可呈雙肺彌漫分布的模糊影(圖2)，本組8例(13%)。(3)節(jié)段實變型:肺葉內(nèi)實變影，其內(nèi)見支氣管含氣征，病灶多見于雙肺下葉(圖3)，本組22例(35%)。

3.1.2 肺撕裂傷:共25例，44個病灶，多位于肺下葉，靠近或緊貼胸膜，單發(fā)病灶9例，多發(fā)病灶16例。肺撕裂傷亦分3型:(1)血腫型:肺內(nèi)見結節(jié)狀或團塊狀高密度影，呈圓形、類圓形或橢圓形，邊緣清楚或不清楚(圖4)，本組14例(56%)。(2)液氣囊腔型:圓形或橢圓形的含液氣囊腔，腔內(nèi)見氣液平面，內(nèi)壁光滑，其內(nèi)液體密度值為40～58HU(圖5)，本組9例(36%)。(3)氣囊腔型:長條形或橢圓形的含氣囊腔，內(nèi)壁光滑(圖6)，本組2例(8%)。

3.2 并發(fā)癥:以上各種影像表現(xiàn)可以單獨存在，也可以合并存在。這些病變往往合并有其他胸部改變，如，氣胸或液(血)氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫、肋骨及胸椎椎體骨折等。

圖1 邊緣型肺挫傷，右肺周邊見片狀淡薄模糊影

圖2 彌漫型肺挫傷，雙肺內(nèi)見彌漫、大片狀模糊影伴雙側胸腔積液

圖3 節(jié)段實變型肺挫傷，左肺下葉內(nèi)見實變肺組織，其內(nèi)見支氣管含氣征。

右側胸腔積液伴右肺下葉部分不張

圖4 肺內(nèi)血腫型肺撕裂傷，左肺下葉內(nèi)見2個類圓形高密度影，周邊見肺挫傷

圖5 液氣囊腔型肺撕裂傷，左肺下葉見液氣囊腔，周圍見肺挫傷

圖6 氣囊腔型肺撕裂傷，左肺上葉近縱隔旁見小條狀氣體影

3.3 動態(tài)觀察:對其中35例患者進行了動態(tài)觀察。肺挫傷患者24例，邊緣型吸收最快，3～5d內(nèi)吸收消散;彌漫型一般需要7～14d吸收消散;節(jié)段實變型約3～4周以上吸收消散，部分患者可遺留少許纖維索條灶。肺撕裂傷患者11例，血腫型依據(jù)血腫大小不同而吸收時間不同，直徑＜2．0cm的血腫多在4～5周內(nèi)吸收，直徑＞2．0cm的血腫多在6～16周內(nèi)吸收;液氣囊腔型約4周內(nèi)吸收。氣囊腔型未能跟蹤。肺撕裂傷早期可表現(xiàn)為大片狀實變影，類似肺挫傷，如，我院2例患者于損傷后2～3h入院行CT檢查，見左側血氣胸、左肺部分不張及左肺下葉實變影，治療1周后CT復查，見左肺復張，于左肺下葉近胸膜處見2個圓形高密度影，于3周后復查見兩病灶縮小，10周后CT復查，兩病灶吸收消失。分析原因，創(chuàng)傷后肺血腫病灶被周圍肺內(nèi)滲出及實變肺組織所包埋，早期不易發(fā)現(xiàn)。

討 論

1 肺挫傷和肺撕裂傷的機制及CT分型

1.1 肺挫傷是胸部鈍性傷后最易出現(xiàn)的肺損傷，早期的病理改變是肺泡內(nèi)出血、肺不張、水腫、實變和實質(zhì)破壞，促使肺毛細血管壁的通透性增加，血漿蛋白和紅細胞滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，產(chǎn)生肺泡和間質(zhì)水腫，血氣屏障增厚，導致低氧血癥［2］。CT表現(xiàn)為3型:邊緣型，主要由于撞傷后局部毛細血管內(nèi)壓力增高，血漿中的水分子和低分子物質(zhì)溢出血管外，而不伴有肺內(nèi)出血。彌漫型，常伴有肺內(nèi)損傷后出血，出血通過肺泡小孔彌散形成局部肺泡實變。節(jié)段實變型，肺挫傷后肺泡內(nèi)出血引起低氧及肺泡毛細血管通透性改變，肺泡內(nèi)液體增加，形成一葉或節(jié)段性實變。

1.2 肺撕裂傷也是常見的胸部創(chuàng)傷之一，較重的外力造成肺組織撕裂，多由于胸部鈍性傷及震蕩傷引起，由于周圍肺組織的回縮，裂口內(nèi)溢入氣體和液體形成肺氣囊、液氣囊或血腫［3］。CT表現(xiàn)為3型:當只有氣體充盈裂口內(nèi)時，則形成氣囊腔，即氣囊腔型;當氣體與血液同時充盈裂口內(nèi)，則形成液氣囊腔，即液氣囊腔型;當血液完全充盈裂口內(nèi)時，則形成肺內(nèi)血腫，即血腫型。

1.3 肺挫傷和肺撕裂傷有時同時存在，CT分型也并非十分嚴格，病灶常以一種型存在或多種型同時存在，有時某些型之間可以轉(zhuǎn)換。如，肺內(nèi)血腫與引流支氣管相通后可形成液氣囊腔，液氣囊腔內(nèi)的液體進一步吸收或排出后則形成氣囊腔。

2 多排螺旋CT的診斷價值肺挫傷和肺撕裂傷患者臨床表現(xiàn)一般較重，多排螺旋CT對此類患者的診斷敏感性及準確性顯著優(yōu)于胸部X線片［4］。多排螺旋CT空間分辨率遠高于胸部X線片，可薄層、高分辨率、多平面地顯示肺部病變，可更好地辨別病變與周圍組織的關系，特別是在平片上容易被重疊影像遮擋的區(qū)域，如，肺門周圍、胸骨及心影后方、脊柱兩側區(qū)域等能夠更為清楚地顯示病變。多排螺旋CT掃描速度快，對呼吸困難的患者屏氣時間要求低，能夠快速顯示肺部清晰的多平面影像。

3 鑒別診斷肺挫傷的診斷需與肺內(nèi)炎性病變相鑒別，特別是吸入性肺炎。肺挫傷有明確的創(chuàng)傷史，而吸入性肺炎發(fā)生于肺挫傷后，特別易發(fā)生在創(chuàng)傷后有昏迷誤吸史的患者。肺內(nèi)炎性病變往往有明顯的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱，實驗室檢查相關的炎癥指標異常。在肺撕裂傷的診斷中，肺血腫的診斷需與肺囊腫、球形肺炎及肺腫瘤相鑒別。肺血腫有明確創(chuàng)傷史，可多發(fā)，可與肺液氣囊腔或肺氣囊腔并存，病灶周邊常有肺挫傷，短期復查后有明顯縮小。創(chuàng)傷性液氣囊腔需與肺結核空洞、肺囊腫合并感染、肺膿腫及空洞性肺癌等相鑒別，外傷性液氣囊腔有明確創(chuàng)傷史，可多發(fā)并常位于臨近胸膜處。創(chuàng)傷性肺氣囊腔需與肺大泡、肺囊腫等相鑒別，創(chuàng)傷性肺氣囊腔有明確外傷史，常為長條形或橢圓形，治療后復查可消失，但后兩者復查無變化。

總之，筆者認為，多排螺旋CT可以快速、清晰地顯示肺挫傷和肺撕裂傷的各種影像表現(xiàn)，為臨床提供及時可靠的診斷依據(jù)，是目前診斷肺挫傷和肺撕裂傷最有效的影像手段。

［1］吳恩惠．醫(yī)學影像診斷學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:559-560．

［2］顧柏龍．肺挫傷的CT分型及其對治療的指導價值［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(1):36-38．

［3］馮光，楊圣俊，李寧，等．肺挫傷及肺撕裂傷的CT診斷［J］．臨床醫(yī)藥實踐，2014，23(1):24-26．

［4］Elmali M，Baydin A，Nural MS，et al．Lung parenchymal injury and its frequency in blunt thoracic trauma:the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT［J］．Diagn Interv Radiol，2007，13(4):179-182．