肖 南，李 勇，張治綱，張 平，唐 碩，范立冬，任懋渝，李曙光，陳 洪

截止2013年1月，美國(guó)軍隊(duì)在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中共陣亡6 640人，傷50 450人［1］。但其戰(zhàn)傷救治取得了重大的進(jìn)步，戰(zhàn)傷死亡率降至歷史最低水平，救治系統(tǒng)明顯改善。其緊急救治及聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)對(duì)整個(gè)戰(zhàn)傷救治的改善起到了巨大的作用，有很多方面值得我軍借鑒和利用，本文僅就此進(jìn)行分析。

1 美國(guó)軍隊(duì)緊急救治的發(fā)展及作用

歷次戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)表明，死亡傷員約90%發(fā)生于一線，其中大部分為不可救治者，可救治者15%～25%［2］。美國(guó)軍隊(duì)將重點(diǎn)聚焦于可救治的傷員，并且主要集中于肢體大出血、呼吸道阻塞和張力性氣胸等傷的救治，因這3種傷占可救治傷員的15%，且簡(jiǎn)單的方法即可奏效［3］。但伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)開始時(shí)，美國(guó)軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員救治技術(shù)多基于平時(shí)創(chuàng)傷的經(jīng)驗(yàn)，各軍、兵種訓(xùn)練缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，戰(zhàn)爭(zhēng)最初幾年本可避免的死亡率仍在15%～28%，主要是救治技術(shù)未更新(表1)，并且未考慮戰(zhàn)術(shù)環(huán)境的影響［4］。

1996年，美國(guó)軍隊(duì)特種兵部隊(duì)為了優(yōu)化戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的傷員救治及改善傷員轉(zhuǎn)歸，形成了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南，核心是減少可避免的死亡，并將醫(yī)療救治與戰(zhàn)術(shù)相結(jié)合［5］。該指南將一線救治分為火力下、戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下(無敵火力時(shí))和戰(zhàn)術(shù)后送3個(gè)階段，強(qiáng)調(diào)止血、抗休克(損害控制復(fù)蘇)、維持呼吸道通暢和解除張力性氣胸等措施，并在不同的階段使用適宜的方法(表1)。2001年美國(guó)軍隊(duì)成立了戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)(CoTCCC)，三軍聯(lián)合對(duì)該技術(shù)進(jìn)行研究和評(píng)估。經(jīng)過反復(fù)論證和循證研究，美國(guó)軍隊(duì)于2005年要求所有參戰(zhàn)人員配發(fā)止血帶，到2007年達(dá)到普遍使用。據(jù)估計(jì)，因廣泛使用止血帶已成功挽救了1 000～2 000名傷員的生命［6］。但頸、腋及腹股溝等結(jié)合部出血因出血快，血管不易壓迫，也不適于止血帶使用，故美國(guó)軍隊(duì)醫(yī)學(xué)研究與物資管理局于2010年3月發(fā)布了相關(guān)需求信息，一家公司為此研制了戰(zhàn)斗快速夾(combat ready clamp)，并于當(dāng)年獲得食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)，2011年經(jīng)CoTCCC投票建議使用。目前該夾已用于阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)，結(jié)果尚待評(píng)價(jià)［2］。

由于廣泛應(yīng)用TCCC技術(shù)指南，美國(guó)軍隊(duì)近10年海外戰(zhàn)爭(zhēng)的戰(zhàn)傷死亡率達(dá)到歷史最低(表2)［2，7］。經(jīng)過伊、阿戰(zhàn)爭(zhēng)，TCCC現(xiàn)已成為美國(guó)軍隊(duì)衛(wèi)生員戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)，并成為新兵戰(zhàn)斗救生訓(xùn)練的一部分，同時(shí)也被英國(guó)、加拿大、澳大利亞和新西蘭等國(guó)軍隊(duì)采用。阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)表明，盡管傷員傷情加重，但存活率達(dá)到歷史最高，按照TCCC指南訓(xùn)練和救治是重要的原因之一［8］。

表1 美國(guó)軍隊(duì)海外戰(zhàn)爭(zhēng)前后戰(zhàn)場(chǎng)救治主要措施對(duì)比

表2 美國(guó)軍隊(duì)幾次戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)傷死亡情況對(duì)比

2 美國(guó)軍隊(duì)聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展及作用

20世紀(jì)60年代，根據(jù)越南戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)建立了平時(shí)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，使創(chuàng)傷死亡率降低了15%［9］。海灣戰(zhàn)爭(zhēng)后，美國(guó)軍隊(duì)發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷系統(tǒng)已落后于平時(shí)的創(chuàng)傷系統(tǒng)［10］。為了改善戰(zhàn)場(chǎng)傷員的救治，美國(guó)軍隊(duì)決定模仿平時(shí)成功的創(chuàng)傷系統(tǒng)，根據(jù)戰(zhàn)時(shí)實(shí)際進(jìn)行改進(jìn)，建立聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)［10］。構(gòu)想是使戰(zhàn)場(chǎng)上每名傷員都有最佳生存和最大功能恢復(fù)機(jī)會(huì)，目標(biāo)是保證傷員在正確的時(shí)間到達(dá)正確的救治機(jī)構(gòu)并獲得正確的救治［10］。同時(shí)，根據(jù)機(jī)動(dòng)作戰(zhàn)的需要，部署了小型外科機(jī)構(gòu)進(jìn)行初期外科支持，如陸軍的前伸外科隊(duì)(FST)和海軍陸戰(zhàn)隊(duì)的前伸外科復(fù)蘇隊(duì)(FRSS)，之后在整個(gè)伊拉克還建立了具有更多手術(shù)室和ICU單元的醫(yī)院，使戰(zhàn)場(chǎng)救治水平得到提高，可提供美國(guó)平時(shí)大型創(chuàng)傷中心的標(biāo)準(zhǔn)救治［10］。值得指出的是，JTTS并不是一種真正意義的有形的階梯救治體系，而是一種在此體系之上的協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和研究的體系，從預(yù)防、救治、組織領(lǐng)導(dǎo)、教育訓(xùn)練、研究和信息等方面促進(jìn)戰(zhàn)場(chǎng)救治的標(biāo)準(zhǔn)化和效能改進(jìn)。

JTTS由美國(guó)軍隊(duì)總外科醫(yī)生處、中央司令部、陸軍外科研究所和美國(guó)外科醫(yī)生協(xié)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)共同協(xié)作，于2004年5月開始啟動(dòng)建立工作，11月正式運(yùn)行。由1名創(chuàng)傷系統(tǒng)主任和6名創(chuàng)傷護(hù)士協(xié)調(diào)員組成1個(gè)小組，部署到戰(zhàn)場(chǎng)衛(wèi)勤指揮部門和醫(yī)院，開展相關(guān)的組織協(xié)調(diào)和研究工作［10-11］。其中最重要的是利用聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷登記系統(tǒng)(joint theater trauma registry，JTTR)開展循證醫(yī)學(xué)研究。JTTR記錄有美國(guó)軍隊(duì)近6萬例傷員傷情和救治信息［12］，利用這些信息，總結(jié)各級(jí)機(jī)構(gòu)戰(zhàn)傷救治的經(jīng)驗(yàn)和不足，發(fā)現(xiàn)需要改進(jìn)的問題，通過大樣本量的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合每周1次戰(zhàn)場(chǎng)到國(guó)內(nèi)各級(jí)救治機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會(huì)診和病例討論，制定適合戰(zhàn)場(chǎng)的臨床實(shí)踐指南(CPG)，并通過JTTS對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證和完善。美國(guó)軍隊(duì)現(xiàn)已制定了37個(gè)CPG，包括傷口處理、感染控制、損害控制復(fù)蘇、傷員戰(zhàn)區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等［13］，使燒傷、低體溫、損害控制復(fù)蘇和訓(xùn)練等方面都得到改進(jìn)［14］(表3)。特別是在損害控制復(fù)蘇方面，對(duì)重傷員救治成功率的提高起到了很大的作用。自2003年起，接受大量輸血(24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞超過10單位)的傷員比例及輸血量逐年增加，到2011年，＞50%的輸血者為需大量輸血的傷員，平均輸注量為25單位，但死亡率并未增加，反而降低，這與損害控制復(fù)蘇CPG有著重要的關(guān)系［15］。美國(guó)軍隊(duì)大量輸血CPG建議采用血漿、血小板和紅細(xì)胞按1∶1∶1的比例進(jìn)行損害控制復(fù)蘇。伊、阿戰(zhàn)爭(zhēng)中，美國(guó)軍隊(duì)需大量輸血的傷員數(shù)達(dá)到3 622人，死亡率僅16%，低于平時(shí)創(chuàng)傷水平［15］。

表3 使用臨床實(shí)踐指南(CPG)前后的作用對(duì)比

另外，美國(guó)軍隊(duì)將戰(zhàn)場(chǎng)作為戰(zhàn)傷研究的實(shí)驗(yàn)室，于2006年成立了由8名陸、海、空臨床研究人員組成的聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)傷員研究隊(duì)(JC2RT)，在美陸軍外科研究所的協(xié)助下，開展傷員救治項(xiàng)目的研究工作，并返回結(jié)果，經(jīng)評(píng)估委員會(huì)同意后正式用于戰(zhàn)場(chǎng)救治。先后有100余項(xiàng)技術(shù)或裝備進(jìn)入戰(zhàn)場(chǎng)，許多都取得了改善戰(zhàn)傷救治的作用，有些則革新了戰(zhàn)傷救治，如血液制品的使用和損害控制手術(shù)等。由于該隊(duì)的研究，使很多技術(shù)和裝備很快野戰(zhàn)化，如一般初次試驗(yàn)到用于傷員需要10年，經(jīng)該隊(duì)研究?jī)H需1年半即可應(yīng)用于戰(zhàn)場(chǎng)［16］。

3 對(duì)我軍的啟示

3.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確需求方向進(jìn)一步明確未來戰(zhàn)爭(zhēng)戰(zhàn)傷救治的需求，找準(zhǔn)我軍在這方面存在的問題或制約的瓶頸，技術(shù)與勤務(wù)相結(jié)合，開展針對(duì)性的研究，探討我軍目前勤務(wù)、技術(shù)、裝備和訓(xùn)練與未來衛(wèi)勤保障要求的適應(yīng)度，在發(fā)揮優(yōu)勢(shì)和特色的同時(shí)，尋找差距與不足，明確今后的發(fā)展和建設(shè)方向及重點(diǎn)。為此，應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮專業(yè)研究機(jī)構(gòu)的作用，開展多專業(yè)、多學(xué)科聯(lián)合研究，進(jìn)行各專業(yè)大型綜合論證、需求分析和發(fā)展方向及重點(diǎn)研究，切實(shí)弄清我軍衛(wèi)勤保障勤務(wù)、技術(shù)和裝備方面的現(xiàn)狀，根據(jù)我軍軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備的需求，制定各專業(yè)發(fā)展的方向、重點(diǎn)領(lǐng)域和目標(biāo)，從勤務(wù)、技術(shù)和裝備等方面形成系統(tǒng)的保障體系。

3.2 開展循證研究，解決實(shí)際問題積極開展循證和實(shí)證研究，切實(shí)解決戰(zhàn)傷救治的實(shí)際問題。我軍戰(zhàn)傷救治經(jīng)過多年的研究和建設(shè)，已取得大量的成果，許多勤務(wù)、技術(shù)和裝備已用于部隊(duì)，但是否真正適合于未來戰(zhàn)爭(zhēng)衛(wèi)勤保障的需求還缺乏實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)循證研究。在和平時(shí)期，一方面通過平時(shí)重癥創(chuàng)傷救治積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以循證的方式總結(jié)救治的技術(shù)、勤務(wù)組織和適用的裝備、器材;另一方面，結(jié)合軍隊(duì)科研項(xiàng)目論證、科研監(jiān)管、實(shí)驗(yàn)評(píng)估、轉(zhuǎn)化應(yīng)用和特色研究的轉(zhuǎn)型需求，圍繞止血、休克、感染、傷口處理等野戰(zhàn)外科基本問題，進(jìn)行適宜技術(shù)和裝備的評(píng)估和野戰(zhàn)化研究。如上所述，美國(guó)軍隊(duì)在救治組織、技術(shù)、裝備和聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)等方面有許多值得我們借鑒。但其編制、作戰(zhàn)樣式、裝備、人員技術(shù)水平等與我軍又不完全相同。因此，應(yīng)根據(jù)我軍實(shí)際進(jìn)行勤務(wù)評(píng)估和轉(zhuǎn)化利用，利用外軍成熟的經(jīng)驗(yàn)，形成具有我軍特色的戰(zhàn)傷救治研究和效能完善、改進(jìn)系統(tǒng)。在具體研究上以解決實(shí)際問題為目標(biāo)，不宜錦上添花，發(fā)揮軍隊(duì)科研監(jiān)管、實(shí)驗(yàn)評(píng)估的作用，走寓軍于民、軍民融合發(fā)展之路，形成新型軍事醫(yī)學(xué)研發(fā)模式和體系。

3.3 加強(qiáng)規(guī)范訓(xùn)練，統(tǒng)一訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治的訓(xùn)練，技術(shù)與戰(zhàn)術(shù)密切結(jié)合，開展基地化野戰(zhàn)外科訓(xùn)練，理順部隊(duì)基層醫(yī)務(wù)人員平時(shí)訓(xùn)練的方法和方式。加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練模式和方法的研究，通過多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)作及綜合論證，統(tǒng)一全軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的內(nèi)容和方法，制定統(tǒng)一的訓(xùn)練手冊(cè)、方案或模式，為未來戰(zhàn)傷救治做好充分的準(zhǔn)備。

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