黃淑偉

鎖骨骨折為臨床常見骨折，因肩部及上肢受到暴力導(dǎo)致，鎖骨中段粉碎骨折較為常見，占所有鎖骨骨折的69%～82%［1］。目前該病的治療主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但沒有固定理想的治療方案。本文重點討論鈦制彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折臨床療效，為臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

選擇2010年1月～2012年6月在我院接受治療的新鮮鎖骨中段骨折患者52例，其中男性36例，女性16例;年齡16～61歲，平均(42．1±11．5)歲。道路交通傷35例，跌、摔傷11例，其他原因6例。左側(cè)29例，右側(cè)23例;斜型、橫型骨折24例，粉碎性骨折28例。Neer分型:Ⅰ型24例，Ⅱ型28例，均無神經(jīng)癥狀。患者傷后1～3d及時接受手術(shù)治療。根據(jù)不同臨床特征采用不同的內(nèi)固定方法，其中簡單型和楔型有移位的采用鈦制彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，共27例(簡稱鈦制組)。其中男性17例，女性10例;年齡16～61歲，平均(42．2±11．3)歲。道路交通傷18例，跌摔傷6例，其他原因3例。左側(cè)14例，右側(cè)13例;斜型、橫型骨折13例，粉碎性骨折14例。Neer分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例。復(fù)雜型骨折選用重建鋼板內(nèi)固定，共25例(簡稱重建組)。其中男性19例，女性6例;年齡17～61歲，平均(42．5±11．7)歲。道路交通傷17例，跌摔傷5例，其他原因3例。左側(cè)15例，右側(cè)10例;斜型、橫型骨折11例，粉碎性骨折14例。Neer分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型12例。根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定，患者均知情并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

內(nèi)固定材料:鈦制彈性髓內(nèi)釘，購自辛迪思(上海)醫(yī)療器械貿(mào)易有限公司，為鈦合金;鎖骨重建鋼板購自蘇州康力骨科器械有限公司，為鈦合金。

2 手術(shù)方法

2.1 鈦制組 患者平臥，胸鎖關(guān)節(jié)1cm沿鎖骨胸骨端正中處1～2cm切口，開口器斜向遠端在鎖骨上鉆孔，選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘(2．0或2．2mm)插入骨髓腔，通過不斷旋轉(zhuǎn)推至骨折端。C型臂X線機監(jiān)測下閉合復(fù)位移位，旋轉(zhuǎn)彈性釘彎頭進入遠側(cè)斷端，送至近鎖骨肩峰端1cm處，調(diào)整釘頭弧形方向，維持最佳復(fù)位狀態(tài)。將尾部折彎后剪除，埋在皮下。

2.2 重建組 患者平臥，骨折端為中心橫形切口8～10cm，逐層分離，暴露骨折斷端，采用手法骨折復(fù)位，選用3．5mm鋼板和螺釘固定，逐層縫合。術(shù)中C型臂X線機監(jiān)測骨折復(fù)位及鋼板固定效果。手術(shù)過程減少并避免破壞血供。

3 療效標準

優(yōu):骨折復(fù)位，固定牢固，愈合2～3個月，骨折區(qū)域無疼痛，患肢有力，無感覺障礙和放射性疼痛;良:復(fù)位80%，固定牢靠，愈合2～3個月，骨折區(qū)域及周圍基本無疼痛，肩關(guān)節(jié)活動基本正常;可:復(fù)位50%左右，愈合3～5個月，患肢肌力尚可，無感覺障礙和放射性疼痛，肩關(guān)節(jié)活動輕度受限;差:內(nèi)固定不牢靠，骨折移位，畸形愈合或骨不連，患側(cè)產(chǎn)生感覺障礙或放射性疼痛。

4 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況?；颊叨ㄆ跀zX線片，觀察愈合情況。

5 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS16．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分比，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 臨床療效

鈦制組:優(yōu)22例，良3例，可1例，差1例;優(yōu)良率92．6%。重建組:優(yōu)21例，良2例，可1例，差1例;優(yōu)良率92．0%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見圖1。

2 臨床指標比較

表1顯示，鈦制組的手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、住院時間明顯低于重建組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

3 并發(fā)癥

鈦制組:愈合不良1例，并發(fā)癥發(fā)生率3．7%;重建組:愈合不良感染2例，內(nèi)固定松動2例，鎖骨下血管、神經(jīng)損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率24．0%。鈦制組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于重建組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。

圖1 兩組患者X線片臨床效果

討 論

鎖骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，是連接上肢和軀干的唯一支架。鎖骨骨折作為骨科最常見骨折之一，在所有骨折中約占5%，在肩胛帶損傷中占44%［2］。傳統(tǒng)非手術(shù)治療方法為手法復(fù)位石膏固定，該法雖然操作簡單、費用低廉，但是畸形愈合發(fā)生率較高，石膏固定并發(fā)癥較多，且易影響美觀［3］。對于無移位或輕度移位的鎖骨中段骨折可以起到較好的治療作用，但是對于成年人較多見的粉碎性及明顯移位骨折的治療結(jié)果并不理想，需采取手術(shù)治療。鎖骨中段骨折手術(shù)治療的主要方法包括髓外鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)固定，不同的內(nèi)固定方式對患者創(chuàng)傷、治療成本及預(yù)后影響很大［4］。

髓外鋼板內(nèi)固定是目前最常用的鎖骨中段骨折手術(shù)治療方法。重建鋼板又在其中有強度高、韌性好、可塑性強、復(fù)位好、固定牢靠等優(yōu)點，療效已得到臨床認可。但是，由于鋼板是靜力固定，可產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，從而不利于骨生長和骨折愈合;另外鋼板內(nèi)固定法普遍具有骨膜剝離范圍廣、易感染的缺點;同時存在損傷鎖骨下方血管和神經(jīng)的可能，以及術(shù)后鋼板頂住皮膚引起不適，鋼板應(yīng)力遮擋作用容易發(fā)生再骨折等問題。

髓內(nèi)固定也是治療鎖骨中段骨折的一種常用方法。鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail，TEN)近年來被廣泛應(yīng)用于成人鎖骨骨折的手術(shù)治療。TEN由鈦合金制成，比不銹鋼材質(zhì)具有更高的生物相容性和化學(xué)穩(wěn)定性，不易引起不良反應(yīng);同時有良好的柔韌性、穩(wěn)定性和抗疲勞特性［5］，其特制的頭端設(shè)計提供多方面穩(wěn)定性，便于維持骨折復(fù)位，利于骨痂生長和骨折愈合;手術(shù)操作簡單，切口較小，外觀恢復(fù)良好，不分離骨折周圍軟組織，骨膜剝離少，減少感染發(fā)生，減輕對重要血管、神經(jīng)等的損傷;后期內(nèi)固定取除方便，節(jié)省時間和費用;術(shù)后疼痛緩解較快，患者痛苦小，且早期患肩功能鍛煉及日?；顒踊謴?fù)快。本文結(jié)果可見，鈦制組的手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、住院時間明顯低于重建組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于重建組，優(yōu)良率與重建組相當。

但是，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療鎖骨中段骨折尚有缺點，如易發(fā)生內(nèi)固定松動、退釘以及釘尾皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥。因此，術(shù)中需要注意髓內(nèi)釘直徑選擇以2．0～3．0mm為宜，以減少穿透皮質(zhì)及造成骨質(zhì)劈裂的風(fēng)險;為免影響胸鎖關(guān)節(jié)活功，進釘點宜選在鎖骨胸骨端，但不能過于靠近內(nèi)側(cè);釘頭與釘尾方向相反可以減少退釘現(xiàn)象;側(cè)彎釘尾及縫合釘尾部筋膜可減少釘尾皮膚刺激征以及髓內(nèi)釘松動。

總之，鈦制彈性髓內(nèi)針治療鎖骨中段骨折具有操作簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、外觀良好等多種優(yōu)點，在選擇性患者中，作為非手術(shù)治療和鋼板內(nèi)固定治療的替代方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］帕爾哈提·熱西提，岳勇，盛偉斌，等．單純懸吊與雙圈外固定治療兒童鎖骨骨折的穩(wěn)定性比較［J］．中國組織工程研究，2013，(39):6946-6953．

［2］敖榮廣，陳云豐．鎖骨骨折的治療［J］．國際骨科學(xué)雜志，2008，29(1):26-28，45．

［3］朱求亮，顏茂華，婁云龍，等．鎖骨骨折的固定方式選擇［J］．實用骨科雜志，2005，11(2):101-102．

［4］錢軍．鈦制彈性髓內(nèi)釘與重建鋼板應(yīng)用于鎖骨中段骨折髓內(nèi)外固定的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(43):8024-8027．

［5］顧章平，于向華，李浩宇，等．鈦制彈性髓內(nèi)針治療兒童脛骨骨折［J］．臨床小兒外科雜志，2006，5(2):98-99，125．