劉紅升，王 曼，蘇 琴，趙曉東，王福利

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常出現(xiàn)凝血功能障礙，此類患者絕大多數(shù)并無原發(fā)的凝血機(jī)制缺陷，往往因創(chuàng)傷造成患者生理狀態(tài)紊亂。嚴(yán)重創(chuàng)傷后，凝血功能障礙一旦發(fā)生，即導(dǎo)致更高的死亡率，但目前臨床工作中普遍存在對(duì)其發(fā)生機(jī)制及危害認(rèn)識(shí)不足的問題［1］。本文回顧性分析本院急救部2012年1月～2014年1月收治的創(chuàng)傷患者，通過聯(lián)合分析傳統(tǒng)內(nèi)外源性凝血途徑的PLT、PT、APTT等凝血指標(biāo)，同時(shí)也分析了更能精確、快速、全面反映凝血全貌的血栓彈力圖(TEG)指標(biāo)，通過研究它們與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及死亡的相關(guān)性及它們之間的相關(guān)性，以期提高急診醫(yī)生對(duì)早期嚴(yán)重創(chuàng)傷患者重視檢測常規(guī)凝血指標(biāo)及血栓彈力圖在臨床救治方面的意義，從而有效提高救治成功率。

臨床資料

1 研究對(duì)象

2012年1月～2014年1月收入解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部監(jiān)護(hù)室的創(chuàng)傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡＞18歲;(2)傷后24h內(nèi)入院;(3)明確外傷史;(4)APACHEⅡ評(píng)分＞6分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在先天性凝血功能障礙;(2)肝功能原發(fā)性損害或長期酗酒者;(3)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)服用過抗凝藥物;(4)曾經(jīng)接受過抗凝血酶或活化蛋白C治療者。最后納入研究的有61例。61例創(chuàng)傷患者根據(jù)損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)［2］分為:非危重組(≤16分)、危重組(17～25分)、極危重組(＞25分);根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。分別比較以上3組及死亡組與存活組之間的凝血四項(xiàng)、D二聚體、血小板及血栓彈力圖各項(xiàng)指標(biāo)的變化，并比較血栓彈力圖與常規(guī)凝血功能之間的關(guān)系。非危重組患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年齡(44．33±5．58)歲;危重組患者28例，其中男性21例，女性7例;平均年齡(42．33±8．65)歲;極危重組患者23例，其中男性18例，女性5例;平均年齡(43．00±7．48)歲。存活組患者51例，其中男性39例，女性12例;平均年齡(44．11±7．74)歲;死亡組患者10例，其中男性7例，女性3例;平均年齡(43．15±7．02)歲。各分組之間性別及年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。致傷原因:道路交通傷35例，高處墜落傷14例，重物壓傷7例，刀傷5例。所有納入研究的患者均常規(guī)給予積極的治療，最終死亡10例(男性7例，女性3例)，存活51例(男性39例，女性12例)。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本采集和檢測方法 血標(biāo)本的采集。所有入選的患者均在受傷后24h內(nèi)從股靜脈抽取靜脈血10ml，分別保存于美國BD公司提供的藍(lán)頭管(構(gòu)椽酸鈉凝血試驗(yàn)管，抗凝劑與血液的比例是1∶9)2份和紫頭管(EDTAKz抗凝管)1份。

2.2 檢測方法及正常參考值 分別在我院檢驗(yàn)科測定常規(guī)凝血功能(APTT、PT、FIB)、D二聚體、血常規(guī)指標(biāo)(血小板PLT)，在我院輸血科行血栓彈力圖(37℃)各指標(biāo)檢測。

正常參考值:常規(guī)凝血:APTT:26．0～37．0s，TT:12．0～17．0s，PT:9．0～13．0s，F(xiàn)IB:2．0～4．6g/L;DD:＜1．5mg/L，PLT:100～300×109/L;血栓彈力圖指標(biāo):R值:5～10min，MA值:50～70mm，α角度:53～72deg，K值:1～3min，CI:-3～+3。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，3組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)凝血檢測指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)和TEG參數(shù)的相關(guān)性比較進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。

結(jié) 果

1 血小板計(jì)數(shù)、D二聚體及凝血四項(xiàng)的比較

危重組與其它兩組比較，PLT、FIB明顯下降，D二聚體明顯升高，PT延長，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。死亡組與存活組比較，PLT、FIB下降，D二聚體明顯升高，APTT、PT延長，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2 血栓彈力圖各指標(biāo)的比較

危重組與其它兩組比較，R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。死亡組與存活組比較，R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

3 重癥創(chuàng)傷患者中血栓彈力圖與常規(guī)凝血、血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性分析

血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析顯示:R值與凝血常規(guī)指標(biāo)APTT、PT呈顯著正相關(guān)，r分別為0．382和0．565，P＜0．01，與DD呈正相關(guān)，r=0．596，P＜0．05;MA值與PLT、FIB呈正相關(guān)，r分別為0．646和0．336，與APTT、PT、TT呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0．553，-0．685和-0．793，P＜0．05;α角度與PLT呈正相關(guān)，r=0．734，與PT、TT呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0．702和-0．698，P＜0．05;K值與PLT呈負(fù)相關(guān)，r=-0．716，與DD、PT、TT呈正相關(guān)，r分別為0．514，0．601和0．646，P＜0．05(表5)。

表1 3組凝血指標(biāo)比較

表2 存活組與死亡組凝血指標(biāo)比較

表3 3組彈力圖指標(biāo)比較

表4 存活組與死亡組彈力圖指標(biāo)比較

表5 血栓彈力圖指標(biāo)與凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

討 論

急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙(acute traumatic coagulopathy，ATC)是指由于大出血、創(chuàng)傷后組織損傷激活凝血、纖溶、抗凝途徑，在創(chuàng)傷早期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂。近年來研究發(fā)現(xiàn)ATC在創(chuàng)傷后早期即可出現(xiàn)，F(xiàn)loccard等［3］發(fā)現(xiàn)25%～35%的患者在到達(dá)急診室時(shí)就存在凝血功能障礙，有ATC的重癥創(chuàng)傷患者，其總的住院時(shí)間往往延長，且更易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷、DIC，甚至多臟器功能衰竭，其死亡率明顯明顯高于凝血功能正常者。

創(chuàng)傷出血時(shí)，常規(guī)凝血檢查如:APTT、PT、TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物(PDP)，僅能夠部分反映患者出血風(fēng)險(xiǎn)，卻不能提供血小板功能、纖溶活性、血栓強(qiáng)度等信息，因此不能及時(shí)真實(shí)地反應(yīng)患者體內(nèi)的凝血狀況。我科自2012年1月以來對(duì)急性重癥創(chuàng)傷患者均行TEG檢查，本研究對(duì)入選創(chuàng)傷患者按照ISS評(píng)分、死亡與否進(jìn)行分類后，探討凝血功能對(duì)不同嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后的創(chuàng)傷患者的臨床意義。

本研究選取了血栓彈力圖中的R值、MA值、α角度、K值四項(xiàng)指標(biāo)，因?yàn)槟磻?yīng)時(shí)間(R值，reaction time)——反映參加凝血啟動(dòng)過程的凝血因子的綜合作用，包含了內(nèi)源性通路、外源性通路和共同通路的內(nèi)容，直至纖維蛋白凝塊開始形成，是檢測凝血因子的一個(gè)指標(biāo);凝血最終強(qiáng)度(MA值，maximum amplitude)——描記圖上的最大振幅，故是檢測血小板質(zhì)量和數(shù)量的一個(gè)指標(biāo);凝血形成速率(α角度，angle)——從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反映血凝塊開始形成時(shí)纖維蛋白和血小板共同作用的結(jié)果，是檢測纖維蛋白原功能的一個(gè)指標(biāo);K值(kinetics of clot development)——從R時(shí)間終點(diǎn)至描記幅度達(dá)20mm所需時(shí)間，同α角度一樣，也是反映血凝塊開始形成時(shí)纖維蛋白和血小板共同作用的結(jié)果，即血凝塊開始形成的速率。但在極度低凝狀態(tài)下，α角度要比K值更加直觀［4-7］。

通過臨床數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn):危重組與其它兩組比較，PLT、FIB明顯下降，D二聚體明顯升高，PT延長，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組與存活組比較，PLT、FIB下降，D二聚體明顯升高，APTT、PT延長，P＜0．05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。存活組與死亡組比較，血栓彈力圖R值與K值明顯增大，MA值與α角度明顯減小，提示創(chuàng)傷患者凝血功能紊亂，TEG各指標(biāo)發(fā)生變化，與其病情嚴(yán)重度及預(yù)后呈明顯的相關(guān)性。這也提示常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)聯(lián)合TEG，可以為該類患者提供更精確治療。血栓彈力圖與常規(guī)凝血指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性分析顯示:R值與APTT、TT呈正相關(guān);MA值與PLT、FIB呈正相關(guān)，與APTT、PT、TT呈負(fù)相關(guān);α角度與PLT呈正相關(guān)，與PT、TT呈負(fù)相關(guān);K值與PLT呈負(fù)相關(guān)，與DD、PT、TT呈正相關(guān)。這些均提示TEG可以幫助全面評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血功能狀態(tài)，較常規(guī)凝血指標(biāo)能更早期、更敏感地發(fā)現(xiàn)患者的凝血功能異常［8-10］。

總之，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者普遍存在凝血系統(tǒng)功能紊亂，PT、APTT、TT、FIB、DD和PLT及血栓彈力圖各指標(biāo)均對(duì)患者預(yù)后及病情輕重的判斷具有重要價(jià)值。因此我們應(yīng)密切監(jiān)測凝血系統(tǒng)的變化，監(jiān)測常規(guī)凝血指標(biāo)及血栓彈力圖的變化情況。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中較易發(fā)生ATC，因此急診醫(yī)生一定要關(guān)注患者血凝功能，一旦出現(xiàn)就需要積極處理，從而為患者的預(yù)后提供保證。根據(jù)結(jié)果判斷其病情發(fā)展，對(duì)患者凝血狀態(tài)迅速做出準(zhǔn)確、客觀的判斷，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)給予有效的針對(duì)性治療改善患者凝血功能，以期改善患者預(yù)后。

［1］Evans JA，van Wessem KJ，McDougall D，et al．Epidemiology of traumatic deaths:comprehensive population-based assessment［J］．World J Surg，2010，34(1):158-163．

［2］Heimdal A，Stoylen A，Torp H，et al．Real-time strain rate imaging of the left ventricle by ultrasound［J］．J Am Soc Echocardiogr，1998，11(11):1013-1019．

［3］Floccard B，Rugeri L，F(xiàn)aure A，et al．Early coagulopathy in trauma patients:an on-scene and hospital admission study［J］．Injury，2012，43(1):26-32．

［4］Luddington RJ．Thrombelastography/thromboelastometry［J］．Clin Lab Haematol，2005，27(2):81-90．

［5］Jeger V，Zimmermann H，Exadaktylos AK．Thrombelastography in trauma，the closer the better［J］．Trauma，2010，68(2):508．

［6］Jeeji R，Dutta S．Pitfall in interpretation of TEG results［J］．Eur J Anaesthesiol，2008，25(8):693-694．

［7］Wohlauer MV，Moore EE，Thomas S，et al．Early platelet dysfunction:an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma［J］．J Am Coll Surg，2012，214(5):739-746．

［8］Wikkelsoe AJ，Afshari A，Wetterslev J，et al．Monitoring patients at risk of massive transfusion with thrombelastography or thromboelastometry:a systematic review［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(10):1174-1189．

［9］Casutt M，Konrad C，Schuepfer G．Effect of rivaroxaban on blood coagulation using the viscoelastic coagulation test ROTEM TM［J］．Anaesthes，2012，61(11):948-953．

［10］Johansson PI．Coagulation monitoring of the bleeding traumatized patient［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2012，25(2):235-241．