饒克成 吳 藝 高 飛

1）河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 南陽 473012 2）南陽醫(yī)專一附院 南陽 473000

遲發(fā)型腦血管痙攣（delayed cerebral vasospasm，DCVS）是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）患者最常見的并發(fā)癥之一，易引起遲發(fā)型缺血性不可逆性腦損傷，可導致繼發(fā)性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生［1］。我院2012-01—2013-12收治的79例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，觀察腦脊液置換聯(lián)合尼莫地平對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的防治效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2012-01—2013-12收治的79例顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者為研究對象，且經(jīng)我院倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。SAH的診斷符合第4次全國腦血管病學術會議制定的關于蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標準［2］。所有患者術前均行DSA 確診為顱內(nèi)動脈瘤。入組標準：（1）經(jīng)頭顱CT 或MRI確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）發(fā)病6h內(nèi)入院，且入院后3d內(nèi)均行動脈瘤夾閉術；（3）無其他臟器嚴重功能不全及嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組44例，男24例，女20例；平均年齡（56．8±6．8）歲；入院Hunt-HessⅠ級9例，Ⅱ級27例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例；動脈瘤部位：ACA 20例，MCA 5例，ICA 16例，VA 3例。觀察組25例，男19例，女16例；平均年齡（55．8±6．2）歲；入院Hunt-Hess Ⅰ級7例，Ⅱ級22例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例；動脈瘤部位：ACA 12例，MCA 8例，ICA 13例，VA 2例。2組在年齡、性別、入院Hunt-Hess分級、動脈瘤部位等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組患者在動脈瘤破裂出血后3d內(nèi)行動脈瘤夾閉術，夾閉載瘤動脈瘤后，用罌粟堿棉片濕敷，保證患者絕對臥床休息，并給予降顱壓，糾正水電解質(zhì)平衡，保護腦細胞，監(jiān)測體溫、血壓、心電，應用抗生素等常規(guī)治療。觀察組患者在常規(guī)處理的基礎上行腦脊液置換術，患者取仰臥位，局麻狀態(tài)下取腰3～4間隙穿刺，緩慢釋放腦脊液4～6 mL后注入等量生理鹽水，5min重復1次，腦脊液置換總量20～50mL。依據(jù)患者腦脊液壓力的變化，也可采取不等量置換，最后1次需注入5 mg 地塞米松。腦脊液置換隔天進行1次，6次一療程。同時，術后以0．5mg／h的速度持續(xù)靜脈泵入尼莫地平，2h后增加至1．0mg／h，最大不超過2．0mg／h，連續(xù)治療10～14d，待患者病情穩(wěn)定后改為口服尼莫地平，60mg／次，3次／d，連用7d。

1．3 觀察指標 觀察2組患者遲發(fā)型腦血管痙攣（DCVS）和繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并對比臨床療效，采用經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）檢測大腦中動脈（MCA）平均血流速度。

1．4 療效評定標準 （1）顯效：患者臨床癥狀、體征消失，且無明顯后遺癥；大腦中動脈血流速度下降＞20%；（2）有效：患者臨床癥狀、體征基本消失，肌力提升2～3級，生活均可自理；大腦中動脈血流速度下降＞10%；（3）無效：患者臨床癥狀、體征無改善，甚至加重；大腦中動脈血流速度下降＜10%［3］?？傆行剩剑@效＋有效）／總例數(shù)×100%。

1．5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 14．0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，組間均數(shù)的比較行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間率的比較行卡方檢驗，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 臨床療效 觀察組總有效率明顯高于對照組（χ2＝7．16，P＜0．01），見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組DCVS和繼發(fā)性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝16．72，P＜0．01）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

2．3 MCA 平均血流速度 2組治療前MCA 平均血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），治療后均顯著降低（P＜0．05）；2組治療后MCA 平均血流速度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組MCA 平均血流速度比較 （±s，cm／s）

表3 2組MCA 平均血流速度比較 （±s，cm／s）

組別 n MCA 平均血流速度入院時 治療后對照組35 146．2±18．8 120．8±16．2觀察組44 145．6±20．0 96．4±12．1

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種常見的腦血管疾病，以患者出現(xiàn)腦血管痙攣對機體造成損傷為主要危害。遲發(fā)性腦血管痙攣常發(fā)生于出血后第3～5d，5～14d為發(fā)病的高峰期，2～4周逐漸減少［4］。研究報道稱其發(fā)生率為17%～40%。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，腦血流量與腦灌注壓降低，造成機體腦組織嚴重損傷，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失，甚至引起死亡?？赡馨l(fā)生機制如下：（1）血液成分因素。動物模型中，蛛網(wǎng)膜下腔積血量與腦血管痙攣的嚴重程度密切相關，而清除動物模型中蛛網(wǎng)膜下腔積血能顯著減少腦血管痙攣的發(fā)生［5］。蛛網(wǎng)膜下腔積血中紅細胞膜裂解釋放出大量血紅蛋白（Hb），可通過血腦屏障進入腦脊液，導致腦脊液中游離的Hb濃度急劇增高；血小板也被激活，并釋放出大量強血管收縮物質(zhì)，如小板源性生長因子、血栓烷A2及5-羥色胺等，引起細胞膜去極化，使細胞內(nèi)Ca2＋濃度增高，促使Ca2＋通道開放，進一步引起Ca2＋內(nèi)流，增加肌細胞對Ca2＋的敏感性，從而引起腦血管收縮；血液中大量的凝血酶原激被活為凝血酶，動物實驗證實，TM 及其受體PAR-1激動劑可引起SAH 動物模型腦血管強烈而持久的收縮［6］；蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血管壁ATl受體表達上調(diào)，血管緊張素Ⅱ通過激活其受體AT1可引起血管收縮。（2）血管源性活性物質(zhì)因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血后舒血管物質(zhì)，如N0及前列環(huán)素（PGI2）合成及釋放減少，而縮血管物質(zhì)，如內(nèi)皮素-1（ET-1）合成增多，促使血管及周圍組織釋放的血管緊張素-1增多，促進了腦血管痙攣的發(fā)生與進展。（3）自由基因素。蛛網(wǎng)膜下腔出血FR 的生成顯著增加，F(xiàn)R 清除機制受到抑制，實驗研究證實，通過抑制活性氧自由基產(chǎn)生從而減弱了SAH 模型產(chǎn)生的腦血管痙攣。（4）免疫炎性因子因素。研究報道，IL-1、IL-6、TNF-α等免疫炎性因子均參與了腦血管痙攣的病理生理過程。

尼莫地平易通過血腦屏障，選擇性作用于腦血管及腦組織，改善腦血管微循環(huán)。同時，其具有神經(jīng)功能保護作用，可減少繼發(fā)性腦梗死的損害。腦脊液置換術清除了SAH 患者蛛網(wǎng)膜下腔的部分血液，降低了顱內(nèi)壓，同時清除了紅細胞裂解的代謝產(chǎn)物及血管活性物質(zhì)，使其對腦膜的刺激減輕，防止腦血管痙攣的發(fā)生。因此，腦脊液置換聯(lián)合尼莫地平可降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)癥的發(fā)生率，降低大腦中動脈平均血流速度，從而減少或避免腦血管痙攣的發(fā)生，有效改善了患者的預后。

［1］韓樹生．腦脊液置換療法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦血管痙攣的臨床分析［J］．寧夏醫(yī)科大學學報，2013，35（10）：1 155-1 157．

［2］中華醫(yī)學會．各類腦血管病分類與診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：60-61．

［3］董宇峰，麻曉融，高麟，等．腦脊液置換聯(lián)合尼莫地平治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的體會［J］．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（8）：491-492．

［4］馮偉堅，陳漢明，夏俊標．腦脊液置換聯(lián)合尼莫地平治療70例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（23）：26-28．

［5］Ibrahim GM，Vachhrajani S，Ilodigwe D，et al．Method of aneurysm treatment does not affect clot clearance after aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］．Neurosurgery，2012，70（1）：102-109．

［6］Kameda K，Kikkawa Y，Hirano M，et al．Combined argatroban and anti-oxidative agents prevents increased vascular contractility to thrombin and other ligands after subarachnoid haemorrhage［J］．Br J Pharmacol，2012，165（1）：106-119．