徐 中 劉惠祥 沈鳥松 李 建

江蘇張家港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 張家港 215600

高血壓腦出血是一種非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，好發(fā)于老年患者，其發(fā)病突然，致殘及病死率極高，是一種嚴(yán)重的顱腦血管疾?。?］。常用的手術(shù)方式是鉆顱引流術(shù)及開顱術(shù)，二者利弊一直是臨床爭論的熱點(diǎn)［2］。本文選取在我院治療的高血壓腦出血患者，分別采用鉆顱引流術(shù)及開顱術(shù)，觀察不同手術(shù)方法對高血壓腦出血的治療效果。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-03—2013-04在我院住院的高血壓腦出血患者62例，男36例，女26例；年齡47～78歲，平均（61．2±7．7）歲；發(fā)病時間2～48h，平均（21．4±11．5）h。出血部位：基底節(jié)區(qū)共51例，枕葉皮質(zhì)下共11例。出血量26～82mL，平均（41．7±17．3）mL；臨床表現(xiàn)：昏睡14例，中-重度昏迷48例，高熱7例，四肢抽搐5例，雙側(cè)瞳孔不等大9例。GCS評分：3～5分11例，6～8分31例，9～12分20例。根據(jù)患者所行手術(shù)不同分為觀察組及對照組，其中行鉆顱引流聯(lián)合尿激酶灌洗32例為觀察組，男20例，女12例；平均年齡（60．7±6．8）歲；平均發(fā)病時間（22．1±11．7）h；平均出血量（41．5±16．8）mL。行傳統(tǒng)開顱引流30例為對照組，男16例，女14例；平均年齡（61．8±7．1）歲；平均發(fā)病時間（21．5±11．2）h；平均出血量（42．2±16．2）mL。2組性別、年齡、平均發(fā)病時間、平均出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 開顱術(shù)［3］：患者手術(shù)行全麻，待插管成功后患者仰臥頭偏向健側(cè)，在顳部作一馬蹄形切口，為保證能夠充分減壓，切口應(yīng)當(dāng)足夠大。隨后切開硬膜，在顳上或者中回切3～4 cm 的皮層切口，雙極電凝止血，深入2～3cm 處即可達(dá)到血腫腔內(nèi)。用吸引器輕柔地將血凝塊吸除，對于松動的血塊，可應(yīng)用取瘤鉗將其取出。在清除過程中，應(yīng)用雙極電凝對周圍活動性出血的小血管進(jìn)行止血，電凝止血過程應(yīng)當(dāng)避免未出血的豆紋動脈主干，防止過度止血造成的大腦缺血發(fā)生。對于已和血腫壁粘連牢固的小血塊，應(yīng)當(dāng)避免強(qiáng)制吸除，以免造成周圍腦組織的更大損傷。在血腫腔內(nèi)置引流管，重新置回骨瓣，術(shù)后持續(xù)引流。在病變對側(cè)腦室前角置腦室引流管，以監(jiān)測顱內(nèi)壓水平變化。術(shù)后勤復(fù)查CT，以了解顱腦血腫情況。

1．2．2 鉆顱引流術(shù)：穿刺位點(diǎn)選擇在患者耳前顴弓上，枕部粗隆上3cm 或枕部粗隆旁3cm 處，穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避開外側(cè)裂。應(yīng)用“L”標(biāo)尺定出方向，局部消毒后局麻皮膚全層，直接鉆顱破入硬腦膜后，迅速在顱腔內(nèi)導(dǎo)入大概5cm 左右的硅膠引流管，在CT 評估幫助下抽吸血腫，對于已經(jīng)和血腫壁粘連牢固的小血塊，應(yīng)當(dāng)避免強(qiáng)制吸除，正常情況下可以抽吸血腫體積大小的1／2～2／3。術(shù)后48h后每日向顱腔注入3～4mL生理鹽水加2萬U 尿激酶，夾閉引流管3～4h后放開，重復(fù)2～3 次，若引流管與腦室相通則提升引流管位置，距穿刺點(diǎn)往上10～15cm。當(dāng)遇到引流不暢情況時需反復(fù)注入鹽水沖洗。術(shù)后勤復(fù)查CT 以了解顱壓以及顱內(nèi)血腫體積變化情況，根據(jù)CT 結(jié)果調(diào)整脫水劑及拔管時間。一般在引流1周左右若發(fā)現(xiàn)24h引流液量＜5mL，且色澤逐漸變淡，或復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)血腫基本消失時便可拔管。

1．3 觀察指標(biāo) （1）患者神經(jīng)功能缺損情況［4］：根據(jù)美國研究院制定的腦卒中量表（NIHSS）以及改良的Rankin 量表（mRS）對患者神經(jīng)功能損壞程度進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越高，損壞越嚴(yán)重；（2）患者顱內(nèi)壓監(jiān)測指標(biāo)：患者術(shù)后應(yīng)用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀（飛利浦公司生產(chǎn)）對患者顱內(nèi)壓進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，分別取患者術(shù)后24h、48h、72h的監(jiān)測值做對比；（3）療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：血腫在術(shù) 后1周消除2／3 以 上；有 效：血腫消除1／3 以上，占位效應(yīng)減輕；無效：血腫消除1／3以下，未見明顯效應(yīng)減輕的跡象。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)值比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后顱內(nèi)壓變化情況 由表1所示，觀察組患者在術(shù)后48h及術(shù)后72h顱內(nèi)壓值明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 2組術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況比較 （±s，mmHg）

表1 2組術(shù)后顱內(nèi)壓變化情況比較 （±s，mmHg）

注：與對照組相比，＊P＜0．05

組別 n 術(shù)后24h 術(shù)后48h 術(shù)后72h觀察組32 3．17±1．12 3．02±1．11＊ 3．13±1．04＊對照組30 3．11±1．09 3．88±1．57 3．97±1．09

2．2 2組治療前后NIHSS及mRS評分的比較 由表2所示，治療前，2組NIHSS評分及mRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。2組治療后NIHSS及mRS評分均明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且觀察組患者治療后NIHSS及mRS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表2 2組術(shù)后NIHSS及mRS評分變化及比較（±s，分）

表2 2組術(shù)后NIHSS及mRS評分變化及比較（±s，分）

與治療前相比，＊P＜0．05；與對照組相比，△P＜0．05

組別 NIHSS評分 mRS評分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 12．34±1．03 6．54±0．81＊△ 3．52±0．81 1．73±0．51＊△對照組 12．37±1．04 9．21±0．92＊ 3．55±0．83 2．41±0．55＊

2．3 2組治療效果對比 觀察組顯效16例，有效14例，無效2例，總有效率為93．75%（30／32）；對照組顯效10例，有效13例，無效7例，總有效率為76．67%（23／30），2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

高血壓腦出血主要見于老年人，最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，尤其以外囊最多見，其比例約占所有出血部位的60%［5］。由于出血后多沿白質(zhì)纖維行走擴(kuò)展，故臨床上除了局部神經(jīng)破損外，還表現(xiàn)為早期的鄰近組織受壓［6］。高血壓性腦出血絕大多數(shù)急性發(fā)病，患者在出血后表現(xiàn)為不同程度的腦水腫，以24～96h為第一個高峰。由于患者顱內(nèi)容積代償能力有限，因此，任何導(dǎo)致顱內(nèi)容積變化的因素都會使顱內(nèi)壓驟然升高，如不及時處理可引起患者腦疝甚至下丘腦受壓導(dǎo)致死亡［7］。

目前臨床上對高血壓腦出血手術(shù)治療最常見的兩種方法為骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)以及鉆顱引流聯(lián)合尿激酶灌洗。開顱術(shù)手術(shù)視野寬闊，術(shù)者在直視下行電凝止血較為徹底，并發(fā)再出血的機(jī)會較少。然而此手術(shù)創(chuàng)傷大，對病人會造成刺激性血管痙攣，并且有可能造成神經(jīng)的二次損傷，并且深部血腫由于視野及操作空間受限往往難以清除，特別是遇到活動性出血的時候［8］。鉆顱引流術(shù)是通過CT 定位，定向設(shè)計(jì)手術(shù)通路，可有效避開神經(jīng)主要功能區(qū)，對患者創(chuàng)傷小，操作迅速、便捷，目前正逐漸被患者所接受。本研究顯示，在應(yīng)用鉆顱引流術(shù)的患者NIHSS及mRS評分明顯低于開顱手術(shù)患者，說明微創(chuàng)手術(shù)可有效避免患者神經(jīng)受到再次創(chuàng)傷。然而，有實(shí)驗(yàn)證明［9］，此手術(shù)同樣不會完全清理血腫，殘余頑固血腫的降解產(chǎn)物自由基會對腦組織產(chǎn)生持續(xù)性的危害，一些小體積降解產(chǎn)物甚至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔隨著腦脊液循環(huán)進(jìn)入腦室造成腦梗死及積水。故仍需要一種有效辦法，使殘余血腫能夠有效溶解并隨著引流管逐漸排出體外。尿激酶是一種非特異性纖溶酶原激活物，能夠有效的溶解血塊。本研究在患者術(shù)后24h后選用2萬U 的尿激酶通過引流管注入血腫處反復(fù)沖洗后發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)壓在48h及72h明顯低于對照組，而在未注入尿激酶的時間段內(nèi)2組顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明尿激酶可有效溶解血腫，降低顱內(nèi)壓。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用鉆顱引流聯(lián)合尿激酶灌洗的患者總有效率明顯高于開顱手術(shù)，說明鉆顱引流聯(lián)合尿激酶灌洗是優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的，其優(yōu)越性表現(xiàn)為：（1）手術(shù)速度快。在CT的準(zhǔn)確定位下，術(shù)者可以在手術(shù)臺或者病房予以穿刺抽血，僅10～20min便可完成穿刺引流，有效釋放顱內(nèi)壓，避免壓力隨時間進(jìn)一步增大造成更多的損害。（2）手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。鉆顱引流除了可以避免因開顱對患者造成的損害外，其還能夠有效避免因開顱導(dǎo)致的顱內(nèi)壓波動大、中線復(fù)位過快導(dǎo)致的中樞衰竭問題［10］。（3）與尿激酶聯(lián)合能夠有效去除血腫。由于放置了引流管以及術(shù)后反復(fù)的尿激酶沖洗，鉆顱引流不必完全去除血腫，只需首次抽取血腫的50%～60%即可緩解神經(jīng)壓迫，余下的血腫會在術(shù)后反復(fù)沖洗引流中逐漸清除干凈，既節(jié)省了手術(shù)時間又避免了顱內(nèi)壓大的波動。

綜上所述，鉆顱引流聯(lián)合尿激酶灌洗能夠有效降低患者顱內(nèi)壓，對患者神經(jīng)功能損傷小，治療高血壓腦出血效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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