吳姮

革蘭氏陰性菌屬于肺部感染中相對比較主要的病原菌,一般會出現(xiàn)鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌以及銅綠假單胞菌等[1]。近年來,調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性菌的耐藥性和感染率在不斷上升,主要原因是患者的自身病情嚴(yán)重、營養(yǎng)狀況不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、人工氣道的建立、還有抗生素以及生命支持手段的不斷應(yīng)用等,各種原因不斷導(dǎo)致該病菌的感染性不斷擴(kuò)散[2]。因此,多重耐藥革蘭氏陰性菌的感染情況日益嚴(yán)峻,這也為臨床抗感染提出了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),患者的治愈過程將不斷拉長,治愈的機(jī)率不斷下降。革蘭氏陰性菌革蘭氏染色反應(yīng)呈現(xiàn)紅色的細(xì)菌,在革蘭氏的染色實(shí)驗(yàn)的過程中發(fā)現(xiàn)兩種細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同的細(xì)菌。革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁中一般肽聚糖的含量比較低,脂類的含量去卻相對較高。如果使用乙醇進(jìn)行處理,那么脂類物質(zhì)進(jìn)行溶解,細(xì)胞壁的通透性將不斷加強(qiáng),使得龍膽紫很容易被乙醇抽出而出現(xiàn)脫色的現(xiàn)象,如果再染上復(fù)染液番紅,那么便會呈現(xiàn)紅色的狀態(tài)了。革蘭氏陰性菌的病原能力一般情況下和細(xì)胞壁的組成有密切相關(guān)的聯(lián)系,脂多糖能夠激發(fā)一定的固有的免疫性反應(yīng),這種免疫性反應(yīng)能夠通過細(xì)胞素的制造和免疫系統(tǒng)的活化等各種途徑來描述其相關(guān)特征[3]。例如,紅腫是因?yàn)榧?xì)胞素的產(chǎn)生和釋放所造成的。另外,由于脂多糖處在革蘭氏陰性菌細(xì)胞墻的表皮部分,所以一般性的抗菌藥物很難有效抑制革蘭氏陰性菌的蔓延。多重耐藥一般是三種或者是三種以上的不同的抗菌藥物耐藥[4-5]。在現(xiàn)在使用的抗菌藥物中,除去多黏菌素以外的所有的抗菌類藥物都被稱為是泛耐藥[6]。我院討論多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的治療體會,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2012年4月至2013年4月收治的50例多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的患者的細(xì)菌學(xué)的特點(diǎn)以及抗菌藥物的選擇和使用以及療效,討論多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的治療效果?；颊叩幕举Y料如下表1所示。

入選的患者需要在住院期間伴有明顯的革蘭氏陰性菌肺部感染的相關(guān)臨床癥狀體征,并排除了患者深部真菌感染或者是革蘭氏陽性菌感染的可能性。另外,還給予患者針對性的治療抗感染療程大于五天。

1.2 方法

對患者的肺部感染情況進(jìn)行診斷,取患者晨痰,在采集標(biāo)本的之前囑咐患者使用清水漱口,清潔口腔,用力咳出深部痰液并直接咳人標(biāo)本瓶內(nèi)。將所有的分離菌株進(jìn)行體外的藥敏試驗(yàn),進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在50例患者中,25例患者接受了頭孢哌酮/舒巴坦的治療,其中有17例使用了聯(lián)合左氧氟沙星結(jié)合奈替米星的治療,8例進(jìn)行了單獨(dú)用藥;21例患者接受和使用碳青霉烯類的抗生素藥物,其中進(jìn)行單獨(dú)用藥的有13例,聯(lián)合左氧氟沙星和奈替卡星的患者有8例;有4例患者接受了左氧氟沙星的單獨(dú)治療。持續(xù)治療一周后,觀察患者的病情變化情況。

1.3 療效判定

根據(jù)國家相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),臨床的療效判定一般分為四級,分別是痊愈、顯效、進(jìn)步和無效,痊愈和顯效表示治療有效[7]。在細(xì)菌學(xué)中的療效判定可以分為五級,該五級分別為病原菌清除、部分清除、未清除、替換清除和再感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行表示。

2 結(jié)果

根據(jù)以下表2和表3可知,50例患者中間,治療痊愈和顯效的患者有36例,細(xì)菌清除狀況良好的患者有35例。其中,其中聯(lián)合用藥的患者一共有25例,全部出現(xiàn)良好的治療效果,且其病原菌清除效果良好,但是單獨(dú)用藥的患者治療效果不顯著,細(xì)菌的清除情況不理想,其中出現(xiàn)9例患者治療無效。

對50例患者進(jìn)行相關(guān)的細(xì)菌檢驗(yàn)出多重耐革蘭氏陰性菌51株,以下表4是具體細(xì)菌分布株數(shù)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦藥物相對比較敏感,對其他的抗菌藥物都具有較低的敏感率;銅綠假單胞菌對于各類的抗菌藥物都具有較低的敏感率;肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對阿米卡星藥物較為敏感;陰溝腸桿菌對亞胺培南抗菌藥物的敏感度較高。

3 討論

多重耐藥菌(multiple resistant bacteria),表示的是多重耐藥性的病原菌[8-9]。多重耐藥菌一般有三種或者是三種以上的耐藥數(shù)。在多重耐藥菌中,一般條件致病菌和格蘭陰性桿菌所占的比較最大,例如腸桿菌科內(nèi)的肺炎桿菌、大腸桿菌等。格蘭陽性菌內(nèi)部含有甲氧西林耐藥葡萄球菌。多重耐藥性指的是同時對于多種比較常見的一些抗微生物藥物具有一定的耐藥性,其主要的發(fā)生機(jī)制是外排膜泵發(fā)生基因突變[10-12]。除此之外,還可能是因?yàn)橥饽こ霈F(xiàn)滲透性的改變并產(chǎn)生超廣譜酶而引發(fā)的。很多微生物越來越多地對藥物產(chǎn)生了耐性,主要的原因是在使用藥物的時候沒有進(jìn)行合理的考量。我國濫用藥物的情況比較嚴(yán)重,導(dǎo)致我國越來越多的病癥對藥物產(chǎn)生了耐性,增加了治療的難度[13]。因此,醫(yī)院在治療和用藥的過程中,對于相關(guān)的病菌性的感染需要進(jìn)行嚴(yán)格的管理,設(shè)立專門的隔離室,以免引發(fā)更多的感染;另外,醫(yī)院還需要安排專門的護(hù)理人員對相關(guān)的細(xì)菌感染的患者進(jìn)行專門的護(hù)理,在對患者進(jìn)行用藥的過程中,需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。最后,護(hù)理人員要保持病房內(nèi)環(huán)境符合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),每日需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒操作。一般情況下,染色體介導(dǎo)的耐藥性使得耐藥菌一般會帶有一定的缺陷,質(zhì)粒介導(dǎo)所產(chǎn)生的耐藥菌一般會和敏感菌相似,能夠迅速的成長并快速繁殖。但是,無論是質(zhì)粒還是染色體介導(dǎo)的耐藥性都一般只會發(fā)生在少數(shù)的細(xì)菌中間,其很難大范圍地和敏感菌進(jìn)行抵抗,所以它的危害性并不是很嚴(yán)重。只有在敏感菌由于一些抗菌藥物產(chǎn)生的選擇性的壓力而致使其被大量的消滅之后,耐藥菌才會出現(xiàn)迅速的繁殖而最后成為優(yōu)勢菌,繼而出現(xiàn)各種感染現(xiàn)象[14-15]。

表1 患者基本資料情況(例 歲 天)

表2 患者的治療效果

表3 患者的細(xì)菌清除情況

表4 多重耐藥革蘭氏陰性菌體外藥敏的敏感率分布情況

革蘭氏陰性菌屬于肺部感染中比較常見的重要的病原菌,它的感染性和耐藥性在隨著時間的推移不斷地增加。在我國在對革蘭氏陰性菌的耐藥性方面進(jìn)行了很長時間的研究,卻沒有明顯為提高該感染的臨床治愈率提供幫助。在多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的治療過程中,醫(yī)生可以選擇的治療途徑十分少,因此也就為大部分臨床治療的醫(yī)生帶來很大的困擾。

根據(jù)相關(guān)的研究發(fā)現(xiàn),包含舒巴坦的一些復(fù)方制藥物對于治療多重耐藥性的銅綠假單胞菌等具有很好的抑制效果,在進(jìn)行體外藥敏感試驗(yàn)的過程中,能夠取得積極的治療效果[16]。另外,很多學(xué)者認(rèn)為多黏菌素類的抗菌藥物是治療銅綠假單胞菌肺炎的等的最終的方法[17]。但是這種方法具有很大的不良反應(yīng),其制藥的規(guī)格和成分等都不能得到有效的統(tǒng)一規(guī)定,所以其在臨床上并不能得到有效的使用,也就耽誤了很多相關(guān)病癥的治療。多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染在臨床治療中的有效率相對較高,但是其細(xì)菌的清除效率并不高,這種現(xiàn)象也為相關(guān)病癥的研究提出了難題。之后,根據(jù)針對性的研究和分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的細(xì)菌消除效率相對較低的原因是定植[18]。因此,如何區(qū)分感染型病菌和定植成為了十分關(guān)鍵的部分,這樣才能適當(dāng)選擇合適的抗感染藥物進(jìn)行針對性的治療。因此,在對肺部的感染病菌進(jìn)行診斷的時候,很多醫(yī)院會通過對患者的痰液或者是氣道的分泌物來進(jìn)行檢驗(yàn),這樣能夠?yàn)榉尾扛腥静【拇_診提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。痰涂片革蘭氏染色進(jìn)行直接性的鏡檢,然后細(xì)致觀察多形核白細(xì)胞以及細(xì)菌的具體形態(tài),再和細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)的對比,對比的結(jié)果可以為提高診斷的精確度提供一定的幫助。

耐藥的鮑曼不動桿菌以及銅綠假單胞菌在肺部感染中比較常見。本文的研究發(fā)現(xiàn),除去部分的鮑曼不動桿菌對于頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感以外,銅綠假單胞菌以及鮑曼不動桿菌對于頭孢哌酮/舒巴坦來說均有較高的耐藥性,頭孢哌酮/舒巴坦在臨床治療方面的有效率較高,這表示頭孢哌酮/舒巴坦屬于比較可行的治療方法,與相關(guān)研究相符[19]。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),碳青霉烯類的抗菌藥物在臨床的治療中具有較高的有效率,出現(xiàn)這種情況的主要原因是大部分的病例是在對患者進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)的之后才進(jìn)行使用的,其中很大部分的耐碳青霉烯類的菌株都普遍使用了頭孢哌酮/舒巴坦進(jìn)行相關(guān)的抗菌治療[20]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及陰溝腸桿菌對于對碳青霉烯類的抗生素藥物都呈現(xiàn)比較高的敏感度,其使用碳青霉烯類藥物的治療效果比較理想。因此,碳青霉烯類抗生素類藥物對于敏感性的革蘭氏陰性菌感染病癥的治療仍舊具有很好的治療效果。但是,由于碳青霉烯類抗生素能夠?qū)Υ竽c埃希菌產(chǎn)AmpC酶等產(chǎn)生誘導(dǎo)作用而導(dǎo)致這類菌株的耐藥性不斷增強(qiáng),所以醫(yī)生在選擇相關(guān)藥物的時候要十分謹(jǐn)慎,以免出現(xiàn)適得其反的效果。值得注意的是,大腸埃希菌雖然對于碳青霉烯類抗生素具有較高的敏感性,但是其細(xì)菌的清除效果并不理想,這可能和大腸埃希菌本身的致病強(qiáng)度等有密切的聯(lián)系,因此,相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員要引起重視。

本文研究發(fā)現(xiàn),50例患者中間,治療痊愈和顯效的患者有36例,細(xì)菌清除狀況良好的患者有35例。其中,其中聯(lián)合用藥的患者一共有25例,全部出現(xiàn)良好的治療效果,且其病原菌清除效果良好,但是單獨(dú)用藥的患者治療效果不顯著,細(xì)菌的清除情況不理想,其中出現(xiàn)9例患者治療無效。

綜上所述,多重耐藥革蘭氏陰性菌肺部感染的類型主要以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主要部分。頭孢哌酮/舒巴坦對于多重耐藥有積極的療效,碳青霉烯類抗生素對于治療敏感性的革蘭氏陰性菌肺部感染有較好的治療效果,值得臨床推廣。

[1]楊慧,向平超,郭偉安,孫佳,宋麗萍,張碩.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010(01):32-33.

[2]李葉萍,汪利輝,尚建英,劉莉,陳群.骨科多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2010(06):39-40.

[3]歐陽育琪,林應(yīng)標(biāo),黃紅衛(wèi),黃強(qiáng),熊勁芝.多重耐藥菌感染的臨床分析和耐藥性監(jiān)測[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010(03):29-30.

[4]於江泉,鄭瑞強(qiáng),林華,盧年芳,陳齊紅,邵俊,王海霞,殷靜靜.多黏菌素E霧化吸入治療多藥耐藥革蘭陰性桿菌感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床療效評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010(05):124-125.

[5]錢遠(yuǎn)宇.多重耐藥銅綠假單胞菌感染的臨床治療[J].臨床藥物治療雜志,2010(03):102-103.

[6]凌保東.鮑曼不動桿菌抗生素多重耐藥性:耐藥機(jī)制與感染治療對策[J].中國抗生素雜志,2010(04):53-54.

[7]邱少雄,黃江玲,林祥偉,費(fèi)選文.重癥監(jiān)護(hù)病房與普通病房鮑曼不動桿菌的耐藥性比較[J].中國校醫(yī),2010(11):51-52.

[8]宋艷榮,王玉平.鮑曼不動桿菌的耐藥性及與Ⅰ型整合子的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥.2010(21):7-8.

[9]魏艷艷,李旭.鮑曼不動桿菌的耐藥性及B類和D類碳青霉烯酶研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011(04):28-29.

[10]趙鳳容,陸水英,張秀渝,黃長武,陳維賢.多重耐藥鮑曼不動桿菌感染危險因素分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014(10):45-46.

[11]羅銳軍,陸春,李紀(jì)兵,賴維.生物膜破壞及檢測方法研究進(jìn)展[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2014(02):25-26.

[12]李園園,沈翰,葛衛(wèi)紅.我院2008-2012年ICU常用抗菌藥物用量與革蘭陰性菌耐藥性的相關(guān)性分析[J].實(shí)用藥物與臨床,2014(06):39-40.

[13]朱小燕,張敏,王四利,譚為,敖繼紅.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的臨床分布及耐藥性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2012(09):36-37.

[14]孫冰梅,牛愛榮,江秀愛.老年呼吸道感染病人流感和副流感嗜血桿菌檢測及耐藥性分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012(06):19-20.

[15]李繼霞,公衍文.多重耐藥菌醫(yī)院感染狀況分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013(09):124-125.

[16]Phillip J. Bergen,Cornelia B.Landersdorfer,Jing Zhang,Miao Zhao,Hee Ji Lee,Roger L. Nation,Jian Li.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of‘old’polymyxins: what is new[J],Diagnostic Microbiology & Infectious Disease .2012(3):14-15.

[17]Anne Marie Queenan,Chris M. Pillar,Jennifer Deane,Daniel F. Sahm,A. Simon Lynch,Robert K. Flamm,Janet Peterson,Todd A.Davies.Multidrug resistance among Acinetobacter spp. in the USA and activity profile of key agents: results from CAPITAL Surveillance 2010[J],Diagnostic Microbiology & Infectious Disease .2012(3):102-103.

[18]孫杰,徐煒新,時建英,吉建,劉春紅,曹文俊.肺炎克雷伯菌的耐藥性和防耐藥突變濃度的初步研究[J],檢驗(yàn)醫(yī)學(xué).2013(10):78-79.

[19]劉加彤,崔學(xué)范.多藥耐藥的非發(fā)酵菌的藥物治療[J],醫(yī)學(xué)綜述.2011(06):45-46.

[20]畢玲玲,孫成春,公衍文,張欣悅,安小通.黏液型和非黏液型銅綠假單胞菌臨床分布和耐藥表型分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2011(08):56-57.