呂 強(qiáng)，張曉鋒，黃曉新，劉 冰(西安高新醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710075)

急性ST段抬高性心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者經(jīng)再灌注治療直接冠脈支架置入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后仍有部分患者因心肌梗死面積較大，發(fā)生心功能不全［1］。急性ST段抬高性心肌梗死患者治療的目的不僅是為了恢復(fù)冠狀動脈的血流，更為重要的是減少心肌缺血壞死面積，使患者的心功能得到保持。如何早期開通閉塞血管的同時，減小心肌壞死面積，使AMI患者PCI術(shù)后心功能較好的恢復(fù)是心血管醫(yī)師面臨的一個重要問題。國外相關(guān)臨床試驗證實硝酸異山梨酯能夠顯著改善急性心肌梗死患者心功能［2］。作者采用回顧性分析方法，研究了硝酸異山梨酯對急性ST段抬高性心肌梗死患者直接支架術(shù)后發(fā)生心功能不全患者心功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006-01～2012-01在我院住院急性ST段抬高性心肌梗死行直接冠狀動脈雷帕霉素藥物洗脫支架手術(shù)術(shù)后發(fā)生心功能不全的患者65例，術(shù)后使用硝酸異山梨酯治療患者為觀察組，使用凍干重組人腦利鈉肽治療患者為對照組。觀察組33例，其中男性25例，女性8例;年齡38-70歲，平均年齡(63.6±11.4)歲。對照組32 例，其中男性26 例，女性6 例;年齡40-72 歲，平均年齡(65.3 ±10.7)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①急性ST段抬高性心肌梗死行直接冠狀動脈雷帕霉素藥物洗脫支架手術(shù)術(shù)后發(fā)生心功能不全，紐約心功能分級(NYHA)2級及以上患者;②年齡35-75歲;③入選患者均無右心室梗死、低血壓休克;④無對硝酸異山梨酯過敏與對凍干重組人腦利鈉肽過敏。

1.3 治療方案

觀察組使用魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)的硝酸異山梨酯注射液(商品名:魯南欣康20 mg/支)20-40 mg溶于5%葡萄糖注射液內(nèi)靜脈點滴，每日1次。滴速為60-120 μg/min，5-7 d為1個療程。對照組使用成都諾迪康制藥有限公司生產(chǎn)的凍干重組人腦利鈉肽(商品名:新活素0.5 mg/瓶)，以1.5 μg/kg靜脈負(fù)荷，之后以 0.007 5 μg/(kg·min)維持使用48 h至7 d。PCI術(shù)前給予阿司匹林腸溶片300 mg嚼服和氯吡格雷300-600 mg口服;術(shù)中給予肝素5 000-9 000 U注射，完成PCI手術(shù)。術(shù)后給予口服阿司匹林腸溶片100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5 000 U 2次/d(1周)。使用降壓藥物，有效控制血壓達(dá)標(biāo)?；颊呔o予他汀類藥物治療，30 d后復(fù)查無肝功能異常及肌酶升高，且血脂均達(dá)標(biāo)。使用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)。血壓高于110/60 mmHg服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，心率高于60次/min且無房室傳導(dǎo)異常服用β-受體阻滯劑。

1.4 觀察指標(biāo)

①基礎(chǔ)臨床和冠狀動脈造影結(jié)果、術(shù)中應(yīng)用臨時起搏器、IABP和術(shù)后罪犯血管TIMI血流分級、校正的TIMI計幀數(shù);②使用美國產(chǎn)BIOSITE Triage快速診斷儀測定治療前及治療后30 d BNP;③使用美國產(chǎn)GE vivi7超聲儀測定治療前、后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)、早期血流峰值速度(E)、晚期血流峰值速度(A)、E峰與A峰比例(E/A);④治療后30 d內(nèi)不良心臟事件(MACE)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況、PCI手術(shù)情況及術(shù)后即刻造影結(jié)果的比較

兩組病例男性患者比例、年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病、ACEI用藥例數(shù)及受體阻滯劑用藥例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組較對照組高脂血癥少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般臨床特征的比較Table 1 Com parison of clinical characteristics between two group

2.2 兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果、藥物支架置入術(shù)后TIMI血流情況的比較

兩組患者罪犯血管分類、臨時起搏、IABP、支架術(shù)后梗死相關(guān)血管TIMI血流3級情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，校正的TIMI幀數(shù)觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者治療前和治療后心功能情況的比較

兩組患者治療前 LVEF、CI、E/A、BNP比較以及治療后 LVEF、CI、E/A、BNP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。各組患者 LVEF、CI、E/A、BNP 治療后較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表 3)。

表2 兩組患者冠狀動脈造影情況、藥物支架置入術(shù)后TIMI血流情況的比較Table 2 Com parison of CAG，temporary pacemaker，IABP and TIMI flow between two groups

表3 觀察組與對照組治療前及治療后30 d心功能情況的比較(±s)Table 3 Comparison of LVEF，CI，E/A and BNP between two groups(±s)

表3 觀察組與對照組治療前及治療后30 d心功能情況的比較(±s)Table 3 Comparison of LVEF，CI，E/A and BNP between two groups(±s)

與治療前相比，*P＜0.05

組別n LVEF/% CI/(L/m2)E/A BNP/(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 32 45 ±9 54 ±8* 1.8 ±0.5 2.0 ±0.9* 1.14 ±0.35 0.92 ±0.43* 1 239 ±413 341 ±167*觀察組 33 46 ±8 53 ±9* 1.7 ±0.4 2.1 ±0.8* 1.18 ±0.45 0.96 ±0.37* 1 378 ±474 396 ±115*

2.4 兩組患者治療后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)的比較

術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均無死亡及再梗死發(fā)生，觀察組1例患者發(fā)生心絞痛，對照組5例患者發(fā)生心絞痛。

3 討論

急性ST段抬高性心肌梗死發(fā)生的主要原因是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂，大量血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈血流中斷，繼而使得相應(yīng)部位心肌細(xì)胞缺血、壞死。雖然早期介入治療直接冠脈支架術(shù)使更多患者生命得到挽救［3］，但是因為急性心肌梗死患者冠狀動脈閉塞后20-30 min，受其供血的心肌細(xì)胞即有少量壞死，1-2 h后絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血水腫伴大量炎癥細(xì)胞浸潤。心室壁全層或大部分梗死面積達(dá)到20%，短期內(nèi)即可發(fā)生左心室功能下降甚至心力衰竭［4］。

硝酸酯類藥物用于冠心病的治療已經(jīng)有百余年的歷史［5］。其治療機(jī)制如下:①對冠狀動脈及其分支有擴(kuò)張作用，改善心肌供血，從而改善心功能;②通過亞硝基(NO)改善血管內(nèi)皮功能，防止動脈痙攣，改善心臟微循環(huán)，減少“慢血流”與“無復(fù)流”的發(fā)生，減小心肌梗死面積，改善心功能;③擴(kuò)張血管，使動靜脈平滑肌松弛，周圍靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，右心房壓力下降，減輕心室前后負(fù)荷和室壁張力，提高心排出量同時增加冠脈灌注;④擴(kuò)張肺血管，使肺充血得以緩解，減低肺毛細(xì)血管壓力，周圍小動脈擴(kuò)張，使體循環(huán)阻力下降，心衰糾正，心功能改善［6］。另外，硝酸異山梨酯還通過促進(jìn)合成前列腺素(PGI2)、抑制血栓素A2、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度從而起到抗血小板聚集及阻斷血小板活化作用［7］，因此，硝酸異山梨酯也適用于AMI患者直接PCI術(shù)后心衰的治療［8］。凍干重組人腦利鈉肽是一種較新的急性心衰指南推薦的抗心衰藥物［9］。它通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，腎素血管緊張素系統(tǒng)/內(nèi)皮素以及血管加壓素等過度激活產(chǎn)生的心臟毒性作用;當(dāng)患者發(fā)生大面積心肌梗死時，凍干重組人腦利鈉肽能選擇性的擴(kuò)張冠狀動脈血管，增加缺血區(qū)心肌血流灌注，從而改善心功能［10］。所以選擇凍干重組人腦利鈉肽為對照。本研究比較了兩種藥物對急性ST段抬高性心肌梗死直接冠脈支架術(shù)后發(fā)生心衰的患者治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者臨床特征中除高血脂癥例數(shù)不同有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他特征及罪犯血管分類、臨時起搏器、IABP及PCI后梗死血管TIMI血流均無統(tǒng)計學(xué)意義差異，而高脂血癥經(jīng)調(diào)脂治療30 d后均達(dá)標(biāo)。兩組患者治療后30 d心功能均明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，硝酸異山梨酯(觀察組)對心功能改善與凍干重組人腦利鈉肽(對照組)相比同樣有效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而觀察組治療后30 d內(nèi)心絞痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

在藥物洗脫支架時代，直接PCI手術(shù)可以使患者迅速實現(xiàn)再灌注治療，但如何通過合理使用藥物，使心肌組織得到了更多的有效灌注，減小心肌壞死面積，使術(shù)后患者保持更好的心功能，提高生存質(zhì)量［11］，仍需要心血管醫(yī)師不斷探索實踐。本文作者通過硝酸異山梨酯對急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)直接支架術(shù)(PCI)后心衰患者治療后30 d心功能影響的研究，證實硝酸異山梨酯可以改善PCI術(shù)后心衰患者心肌灌注，使治療后30 d心功能得到改善。但對于急性心肌梗死直接PCI術(shù)后心衰患者，遠(yuǎn)期心功能的作用仍需要更進(jìn)一步觀察和研究。

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