王玉萍，陳 佩，陶 靜

動(dòng)機(jī)訪談（motivational interviewing，MI）是一種以來(lái)訪者為中心的，通過(guò)鼓勵(lì)來(lái)訪者探索并解決其內(nèi)心矛盾而誘發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性行為改變技術(shù)［1，2］。目前，廣泛用于慢性病領(lǐng)域，促進(jìn)病人的行為改變［3］。糖尿病是血中胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖過(guò)高，出現(xiàn)糖尿，進(jìn)而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，是一種常見(jiàn)的慢性內(nèi)分泌代謝性疾病。甘精胰島素是用于控制糖尿病空腹血糖的首選基礎(chǔ)胰島素，可幫助出院后的糖尿病病人有效地控制血糖。我科從2012年8月—2013年4月對(duì)出院后注射甘精胰島素的病人進(jìn)行為期12周的電話訪談服務(wù)，以動(dòng)機(jī)訪談為理論依據(jù)，采用電話咨詢方式，指導(dǎo)病人院外注射胰島素，以提高糖尿病病人胰島素注射的依從性，有效控制空腹血糖?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年4月選擇在我科住院并且愿意參加本研究的注射甘精胰島素的糖尿病病人80例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②能夠并愿意接受電話隨訪或座談會(huì)，或能使用短信聯(lián)絡(luò)；③意識(shí)清楚，能自行注射甘精胰島素；④病人與照顧者均愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①語(yǔ)言溝通障礙；②行動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床者；③聽(tīng)力障礙；④年齡＜15歲或＞80歲。采用硬幣法隨機(jī)分為兩組各40例。研究過(guò)程中無(wú)失訪病人，均成功完成12周電話隨訪。觀察組男22例，女18例；年齡（54.00±6.13）歲。對(duì)照組男21例，女19例，年齡（55.70±6.13）歲。兩組病人在性別、年齡等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取病人，在病人住院開(kāi)始注射甘精胰島素后，隨訪教育護(hù)士向病人解釋研究目的、研究時(shí)間、研究?jī)?nèi)容、出院后控制空腹血糖達(dá)標(biāo)的意義，取得其知情同意并簽字?？剖覍?zhuān)門(mén)配備1臺(tái)電話隨訪用的電腦和2部手機(jī)進(jìn)行訪談。從病人出院第1周開(kāi)始進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談情況，在出院12周時(shí)進(jìn)行血糖達(dá)標(biāo)情況分析及滿意度問(wèn)卷調(diào)查，由研究人員協(xié)助完成。

1.2.1 實(shí)施過(guò)程

1.2.1.1 人員培訓(xùn) 為保證動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)效果，本研究選擇2名具有5年以上內(nèi)分泌科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，有較好的溝通技巧和表達(dá)能力并具有教育資格證的糖尿病教育護(hù)士作為訪談?wù)?，由研究者?duì)其進(jìn)行糖尿病與甘精胰島素注射相關(guān)知識(shí)考核，合格后參與電話訪談。另外，配備1名營(yíng)養(yǎng)師、1名副主任醫(yī)師根據(jù)隨訪實(shí)際情況隨時(shí)給予訪談護(hù)士指導(dǎo)與幫助。

1.2.1.2 干預(yù)方法 動(dòng)機(jī)訪談以大量的社會(huì)心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，其中最主要的是將歸因、認(rèn)知沖突、自我效能和Rogers移情法與行為改變的跨理論模式相結(jié)合［5］。該模式將行為改變的過(guò)程分為5個(gè)階段：無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期［6］，分別采用不同的干預(yù)策略。為使動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，研究者自行設(shè)計(jì)了糖尿病病人動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)表格，詳細(xì)填寫(xiě)病人的基本信息，如病程、初次注射甘精胰島素的時(shí)間與劑量等相關(guān)信息，方便護(hù)士進(jìn)行訪談，利用專(zhuān)用電腦記錄與分析病人每周的空腹血糖波動(dòng)情況、甘精胰島素注射劑量分析圖，設(shè)計(jì)電話隨訪滿意度調(diào)查表。觀察組在住院期間由責(zé)任護(hù)士與病人溝通，告知隨訪教育護(hù)士根據(jù)動(dòng)機(jī)訪談理論每周將進(jìn)行電話訪談1次。訪談時(shí)間包括4個(gè)時(shí)間段：09：00～11：00，12：00～14：00，15：00～17：00，19：00～21：00。在4個(gè)時(shí)間段基礎(chǔ)上，根據(jù)血糖波動(dòng)情況增加電話訪談次數(shù)與時(shí)間，及時(shí)指導(dǎo)病人調(diào)整甘精胰島素劑量，分析血糖波動(dòng)原因并制訂改進(jìn)措施。每次隨訪時(shí)間20min～30min。隨訪內(nèi)容分為3部分：①訪談準(zhǔn)備階段，隨訪者詳細(xì)查閱病人的基本信息后，進(jìn)行問(wèn)候，訪問(wèn)者自我介紹，為開(kāi)始訪談做好準(zhǔn)備。②訪談內(nèi)容及評(píng)估，甘精胰島素注射情況，每天是否按時(shí)注射，注射劑量與部位，有無(wú)不良反應(yīng)；空腹血糖情況，是否每天測(cè)量，具體血糖值；與病情相關(guān)的癥狀評(píng)估，包括病人的飲食與運(yùn)動(dòng)是否落實(shí)、病人的情緒狀態(tài)、有無(wú)突發(fā)不適如感冒等應(yīng)激情況發(fā)生。③指導(dǎo)和干預(yù)，根據(jù)病人的實(shí)際情況分別進(jìn)行指導(dǎo)，包括輪換甘精胰島素注射部位、正確的血糖監(jiān)測(cè)方法、應(yīng)激狀態(tài)的處理流程等。對(duì)照組在常規(guī)時(shí)間段采用常規(guī)訪談方法每周進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo) 空腹血糖達(dá)標(biāo)范圍：4.0mmol／L～7.0 mmol／L。滿意度調(diào)查表：5分為非常滿意，4分為滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。將3分～5分標(biāo)記為滿意，統(tǒng)計(jì)每組滿意人數(shù)以及滿意率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS13.0軟件，2人核對(duì)。計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 兩組干預(yù)前后空腹血糖達(dá)標(biāo)情況、應(yīng)用甘精胰島素劑量及滿意度比較

3 討論

3.1 無(wú)意圖期實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)分析 袁芳等［7］曾做過(guò)研究，目前開(kāi)展的溝通技巧培訓(xùn)內(nèi)容以理論培訓(xùn)居多，實(shí)踐環(huán)節(jié)相對(duì)較少，與未深入開(kāi)發(fā)溝通技能有關(guān)。電話隨訪對(duì)糖尿病教育護(hù)士來(lái)說(shuō)，就是生動(dòng)的實(shí)踐課程，教育隨訪護(hù)士與病人間的互動(dòng)非常重要。護(hù)士要選擇合適的時(shí)間與病人互動(dòng)，讓病人初步了解為什么要注射甘精胰島素，護(hù)士為什么在出院后還要干預(yù)他的日常生活。鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的想法和顧慮，并表示理解。恰當(dāng)運(yùn)用表達(dá)移情原則，可以在教育初期與病人建立良好的合作關(guān)系，為后續(xù)教育打好基礎(chǔ)［8］。

3.2 意圖期實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)分析 引導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)到目前生活方式的預(yù)期后果與行為改變之間的利弊關(guān)系，強(qiáng)化病人追求健康的意識(shí)，明確病人按時(shí)按量注射甘精胰島素的意義，引導(dǎo)他們認(rèn)識(shí)控制空腹血糖達(dá)標(biāo)對(duì)糖尿病病人的意義。教育護(hù)士通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)和討論，如你認(rèn)為哪些因素可以干擾你注射甘精胰島素？你覺(jué)得如何解決？促進(jìn)病人思考，鼓勵(lì)他們發(fā)揮最大自我效能。病人的潛意識(shí)里愿意嘗試改變，但是由于知識(shí)缺乏、擔(dān)心費(fèi)用、害怕注射疼痛、不確定注射效果等而表現(xiàn)出遲疑，此時(shí)教育護(hù)士應(yīng)運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)并引用身邊的成功實(shí)例，幫助病人建立正確的價(jià)值觀，避免進(jìn)入誤區(qū)。

3.3 準(zhǔn)備期實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)分析 研究者對(duì)觀察組病人進(jìn)行篩查，根據(jù)病人職業(yè)、測(cè)血糖時(shí)間、進(jìn)餐時(shí)間、個(gè)人喜好、訪談的私密性等條件預(yù)約出院后訪談時(shí)間段，總結(jié)12周電話隨訪結(jié)果，13人選擇上午，4人選擇中午，6人選擇下午，17人選擇晚上，均根據(jù)自身注射甘精胰島素的時(shí)間來(lái)選擇電話訪談時(shí)間段。訪談中還發(fā)現(xiàn)，注射用物及糖尿病相關(guān)知識(shí)、甘精胰島素注射部位輪換等知識(shí)準(zhǔn)備越充分，出院后血糖控制越好，甘精胰島素注射劑量顯著減少。

3.4 行動(dòng)期實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)分析 在病人自行注射甘精胰島素之前，協(xié)同他們對(duì)已定注射方案及血糖自我監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行系統(tǒng)回顧，提醒病人方案是否需要進(jìn)一步修改，詢問(wèn)是否已經(jīng)做好了實(shí)施的準(zhǔn)備，然后協(xié)助病人實(shí)施方案。長(zhǎng)期控制血糖的目標(biāo)為空腹血漿葡萄糖水平的中位數(shù)為5.2mmol／L。血糖控制達(dá)標(biāo)不僅要求血糖控制在正常范圍，還要求血糖下降平穩(wěn)，波動(dòng)幅度?。?］。血糖波動(dòng)越大，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病率越高，預(yù)后越差［10］。本研究中，觀察組25例病人經(jīng)訪談?wù){(diào)整血糖3周后空腹血糖范圍均維持在5.2mmol／L左右，有5例病人血糖波動(dòng)非常大，多吃一口主食血糖就升到20mmol／L以上，少吃一口就低到3mmol／L以下，非常危險(xiǎn)，病人對(duì)注射甘精胰島素非常抵觸。病人產(chǎn)生抵抗情緒并不意味著對(duì)動(dòng)機(jī)訪談持反對(duì)意見(jiàn)，而是表達(dá)自身需求［6］。讓病人傾訴自己的需求是教育護(hù)士獲取信息的關(guān)鍵。此時(shí)教育護(hù)士應(yīng)運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)并引用身邊的成功實(shí)例，幫助病人建立調(diào)整好血糖的信心。研究者通過(guò)與副主任醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)系，重新制訂易發(fā)低血糖時(shí)段飲食與注射計(jì)劃，建議病人改變飲食結(jié)構(gòu)，增加主食中的抗酶解淀粉，指導(dǎo)病人補(bǔ)充以糊精成分為主的營(yíng)養(yǎng)奶輔助調(diào)控空腹血糖，增加血糖監(jiān)測(cè)頻率，根據(jù)病人血糖情況及時(shí)調(diào)整甘精胰島素用量。連續(xù)調(diào)整3周后5例病人的血糖均趨于平穩(wěn)。隨訪結(jié)束觀察，觀察組滿意度達(dá)到85.0%，明顯高于對(duì)照組67.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 維持期實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)分析 隨訪教育護(hù)士幫助病人充分利用社會(huì)、家庭資源，建立一個(gè)利于長(zhǎng)期堅(jiān)持行為改變的外圍環(huán)境，確保3個(gè)月隨訪期間及隨訪結(jié)束后病人注射甘精胰島素方案仍然能夠長(zhǎng)期有效地執(zhí)行。陳蕾等［11］調(diào)查顯示，目前我國(guó)糖尿病病人胰島素治療的依從性較差，50%～80%的病人具有不同程度的不遵醫(yī)行為。筆者在本次研究中發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組病人空腹血糖、甘精胰島素注射劑量及依從性方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病人空腹血糖均未達(dá)標(biāo)，均有不遵醫(yī)行為。教育護(hù)士對(duì)觀察組依從性較差的12例病人有針對(duì)性地進(jìn)行引導(dǎo)，和病人一起分析為什么不愿意用甘精胰島素注射，是哪些因素干擾了注射。針對(duì)容易忘記注射的病人，教育護(hù)士定時(shí)電話提醒，連續(xù)提醒3次～5次后病人就能記住下次注射時(shí)間與劑量；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的病人，教育者通過(guò)列舉病人改變或不改變的理由，使病人清楚改變或不改變都會(huì)有成本，經(jīng)過(guò)比較，病人會(huì)選擇對(duì)自己最有利的方法［12］。病人認(rèn)識(shí)到只有控制好空腹血糖，遠(yuǎn)離各種并發(fā)癥才是真正的節(jié)省費(fèi)用，從而主動(dòng)接受并認(rèn)真按時(shí)按量注射。經(jīng)過(guò)連續(xù)干預(yù)后，第12周時(shí)觀察組空腹血糖達(dá)標(biāo)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，甘精胰島素注射劑量明顯少于對(duì)照組，病人經(jīng)濟(jì)成本下降，更有利于長(zhǎng)期堅(jiān)持注射胰島素，更好地控制血糖水平。從本次研究得出結(jié)論，無(wú)論哪種隨訪干預(yù)方式均有效，但動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)模式明顯優(yōu)于普通隨訪模式。

4 小結(jié)

甘精胰島素是長(zhǎng)效胰島素，每日只需注射1次，常規(guī)劑量0.2U／（kg·d），可有效調(diào)控夜間及空腹血糖，低血糖發(fā)生率低，臨床應(yīng)用普遍。動(dòng)機(jī)性訪談是一種以病人為中心的咨詢方式，著眼于改變病人的動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其行為的目的，目前在西方國(guó)家已被廣泛應(yīng)用于臨床，并進(jìn)行了大量的循證醫(yī)學(xué)研究［13，14］，取得了良好的效果，但是我國(guó)關(guān)于動(dòng)機(jī)訪談的應(yīng)用和研究還比較少。動(dòng)機(jī)訪談與其他心理治療方法一樣，對(duì)教育者要求較高，不能僅簡(jiǎn)單通過(guò)閱讀或是觀摩錄像帶來(lái)完成，需要經(jīng)過(guò)相關(guān)技能培訓(xùn)。通過(guò)在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)病人的具體情況，培養(yǎng)合格的動(dòng)機(jī)訪談教育者是迫切需要解決問(wèn)題。本次研究所選樣本較少，僅限于注射甘精胰島素的糖尿病病人空腹血糖達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行研究，還有很多方面需要進(jìn)行改進(jìn)。如研究者自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容單調(diào)，只著重于空腹血糖達(dá)標(biāo)、甘精胰島素注射劑量、對(duì)隨訪人員的滿意度等幾個(gè)方面調(diào)查，未對(duì)病人的日常飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果、心理因素等方面進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，將在今后的隨訪工作中進(jìn)一步完善。建議訪談護(hù)士每次訪談時(shí)不要流于形式，也不要當(dāng)作完成隨訪任務(wù)，這樣才能真正達(dá)到隨訪的效果，才能真正指導(dǎo)病人更好地調(diào)控血糖，提高生活質(zhì)量。

［1］ Miller WR.Motivational interviewing with problem drinkers［J］.Behav Psychother，1983，11：147－172.

［2］ 巫海娣，崔焱，胡艷，等.動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)對(duì)2型糖尿病病人胰島素筆注射行為改變的影響［J］.護(hù)理研究，2013，27（8A）：2344－2347.

［3］ Madson MB，Loignon AC，Lane C.Training in motivational interviewing：A systematic review［J］.J Subst Abuse Treat，2009，36：101－109.

［4］ Carol D.The care of wounds：A guide for nurses［M］.2nd ed.London：Blackwell Science Ltd，1999：49－140.

［5］ Rogers C.A theory of therapy，personality，and interpersonal relationships as developed in the client－centered framework［M］.New York：McGraw－Hill，1959：184－256.

［6］ Miller WR，Rollnick S.Motivational interviewing：Preparing people for changing addictive behavior［M］.New York：Guilford Press，2002：120－123.

［7］ 袁芳，李秀云，黃海珊.護(hù)理人員護(hù)患溝通能力培訓(xùn)及其態(tài)度、行為狀況的調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（18）：8－10.

［8］ 李蒙，李婷，樓青青，等.動(dòng)機(jī)性訪談在糖尿病教育中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：187－189.

［9］ 牛鵬，王愛(ài)民，張玲，等.八段錦對(duì)2型糖尿病患者血糖控制效果的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：701－703.

［10］ Watada H，Azuma K，Kawamori R.Glucose fluctuation on the progression of diabetic macroangiopathy－new fingings from monocyte adhesion to endothelial cells［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，77（suppl 1）：S58－61.

［11］ 陳蕾，陳曉芳.糖尿病患者的健康教育路徑［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志：護(hù)理版，2007，3（2）：9－10.

［12］ 牟利寧，邊苗苗，牟利風(fēng).MI路線圖提高糖尿病患者自我效能的效果研究［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：892－894.

［13］ Jensen CD，Cushing CC，Aylward BS，etal.Effectiveness of motivationa linterviewing interventions for adolescent substance use behavior change：A meta－analytic review［J］.J Consult Clin Psychol，2011，79（4）：433－440.

［14］ Armstrong MJ，Mottershead TA，Ronksley PE，etal.Motivational interviewing to improve weight loss in overweight and／or obese patients：A systematic review and meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Obes Rev，2011，12（9）：709－723.