袁修銀，任俊翠，劉 暢

腦卒中是一組急性腦血管病的總稱，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點［1］。近年來，腦卒中發(fā)病率逐年升高，隨著醫(yī)療水平的提升，病人死亡率下降，致殘率不斷增加［2］，高達86.5%［3］，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。社區(qū)及家庭的延續(xù)護理可有效促進腦卒中病人肢體功能的康復(fù)，顯著降低病人致殘率，改善預(yù)后?，F(xiàn)就腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護理研究進展綜述如下。

1 腦卒中延續(xù)護理的必要性

我國的延續(xù)護理正處于起步階段，醫(yī)院和社區(qū)對怎樣實現(xiàn)延續(xù)護理尚未有系統(tǒng)、清晰的認(rèn)識［4］。多數(shù)對腦卒中病人開展的延續(xù)護理研究中，缺乏科學(xué)設(shè)計，僅把病人作為效果評價對象，設(shè)置評價指標(biāo)主要涉及生活質(zhì)量、行為依從性、疾病知識掌握情況及病人對護理滿意度；且在實施中沒有具體的方案和完整的記錄，在評價時沒有客觀的指標(biāo)，對臨床循證護理起不到積極的作用。另外，我國醫(yī)療資源有限，多數(shù)腦卒中病人急性期在醫(yī)院進行治療，病情穩(wěn)定后直接回歸家庭。但是，由于腦卒中病人的死亡率下降、致殘率上升，殘疾人數(shù)逐漸增多，使社會和家庭都面臨沉重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)；另一方面，醫(yī)保報銷制度限制了病人的住院時間［5］，同時醫(yī)院對住院時間也加以控制以提高服務(wù)效能［6］，使病人住院時間縮短。而腦卒中病人出院后的社區(qū)、家庭康復(fù)易被忽視［7］，多數(shù)病人在家等待“自然恢復(fù)”。然而病人及家屬普遍缺乏腦卒中基本的康復(fù)知識和技能，難以得到系統(tǒng)和正規(guī)的康復(fù)治療，致使康復(fù)護理實施不到位而錯過了最佳康復(fù)時機，形成固定的畸形異常動作模式，這是導(dǎo)致本病致殘率高的重要原因。國內(nèi)外學(xué)者對腦卒中病人社區(qū)－家庭康復(fù)護理的有效性進行的大量研究表明，延續(xù)性康復(fù)護理不僅可以為出院后的病人提供持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)和保健知識，促進病人偏癱康復(fù)，提高生活質(zhì)量，減少病人痛苦［8－12］，而且病人在社區(qū)及家庭進行康復(fù)鍛煉，無需占用大量的醫(yī)療資源，只需經(jīng)過醫(yī)護人員的專業(yè)指導(dǎo)，掌握正確的康復(fù)鍛煉方法，就可達到良好的康復(fù)效果，減輕家庭和社會的負擔(dān)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本［13］，是一種醫(yī)院走向社會且可以節(jié)省人力資源的延伸訪視形式［14］。

2 腦卒中延續(xù)護理國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀 國外的研究者已針對出院腦卒中病人建立了較為成熟的延續(xù)護理服務(wù)模式［15］。在英國，腦卒中病人出院回歸社區(qū)和家庭后，仍有以全科醫(yī)生為核心的醫(yī)療服務(wù)團隊提供專業(yè)康復(fù)治療和護理，社區(qū)醫(yī)院的職業(yè)治療師和相關(guān)康復(fù)設(shè)備十分完善，保證了腦卒中病人的護理延續(xù)性［16］；2010年，美國已經(jīng)將以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)護理項目列入法令，其在社區(qū)開展的延續(xù)護理主要包括家庭醫(yī)院和日間醫(yī)院，前者是醫(yī)護人員在病人家里提供醫(yī)療護理服務(wù)，后者是以護士為主導(dǎo)，為出院后回到社區(qū)但仍有高危住院風(fēng)險的病人提供日間服務(wù)；日本有34%的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立社區(qū)護理站為病人提供出院后延續(xù)護理及康復(fù)；荷蘭為出院病人提供信息卡，給予建議和指導(dǎo)；澳大利亞、加拿大、意大利均報道護士對出院病人進行家庭訪視［17，18］；新西蘭、加拿大、瑞典等國家［19，20］也均通過研究設(shè)置了分層次、多維度的腦卒中連續(xù)護理服務(wù)效果評價指標(biāo)，其中對病人健康改進方面的指標(biāo)尤為關(guān)注。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 香港理工大學(xué)2002年將延續(xù)護理模式引入香港，并提出全面性、協(xié)調(diào)性、延續(xù)性、協(xié)作性［21］的“4C”模型。臺灣地區(qū)運用“整合性醫(yī)療團隊資源”使病人在不同醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換中和出院后能得到完整且持續(xù)的照顧［22］。2012年我國推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程方案中提出：要將護理服務(wù)領(lǐng)域延伸至社區(qū)、家庭，對出院病人進行隨訪，有條件的醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立合作關(guān)系，滿足病人需求，提高醫(yī)療資源利用效率［23］。國家“十五”攻關(guān)課題“急性腦血管病三級康復(fù)治療方案的研究”中提出了三級康復(fù)的含義，使腦卒中病人從門診到家庭能得到持續(xù)的康復(fù)治療和護理。但是多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)在仍無法實現(xiàn)對出院病人進行社區(qū)及家庭康復(fù)延續(xù)護理，部分醫(yī)院的延續(xù)護理僅由住院時的科室護士實施電話隨訪，又經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪、電話不符等現(xiàn)象，以至于隨訪率不高。同時，大多數(shù)病人并不住在醫(yī)院附近或醫(yī)院附屬社區(qū)的管轄范圍內(nèi)，醫(yī)護人員缺乏時間和精力，上門服務(wù)的機會很少，能惠及的病人有限［17］。除客觀條件限制外，延續(xù)護理還受到一些主觀因素的限制，如康復(fù)護理時執(zhí)行不力，康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的匱乏，缺乏專業(yè)培訓(xùn)，健康宣教不到位，等等。在臨床上應(yīng)加強康復(fù)知識的培訓(xùn)及考核力度，提高護士對早期康復(fù)護理重要性的認(rèn)知度和執(zhí)行力，完善科室管理制度，改善宣教方式［24］。

3 腦卒中延續(xù)護理措施

3.1 成立腦卒中延續(xù)護理服務(wù)團隊 團隊成員包括病人醫(yī)院的責(zé)任護士、社區(qū)護士、康復(fù)醫(yī)生等，形成“臨床責(zé)任護士－社區(qū)護士－家庭護理”的延續(xù)護理網(wǎng)絡(luò)，并定期對成員培訓(xùn)腦卒中護理核心技能、專業(yè)知識、心理學(xué)知識和康復(fù)技能［25］。制定腦卒中延續(xù)康復(fù)護理手冊，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭三方交流平臺，將病人一般情況如家庭住址、聯(lián)系電話、出院日期、社區(qū)隨訪時間、隨訪護士等資料共享，為病人及家屬咨詢、醫(yī)護人員病情跟蹤提供方便。

3.2 醫(yī)院早期康復(fù)時間為腦卒中發(fā)病后3d［26］有研究指出，腦卒中的醫(yī)院早期康復(fù)在病人生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定后48h即可開展［27］；但是近年的研究發(fā)現(xiàn)，病人在發(fā)病24h內(nèi)站立并下床也是安全可行的，住院當(dāng)天即可開展康復(fù)訓(xùn)練［28，29］，即超早期康復(fù)。病人住院期間，首先評估病人的基本情況，包括自理能力、自理需求、治療性需求等。除住院期間常規(guī)治療外，依據(jù)病人自身情況給予康復(fù)指導(dǎo)、健康宣教，內(nèi)容包括講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，以及規(guī)范性服藥及自我康復(fù)鍛煉的重要性，并免費發(fā)放腦卒中相關(guān)知識資料，使病人對自己所患疾病有正確的認(rèn)識，提高其依從性［30］。病房護士幫助病人進行康復(fù)功能鍛煉，使其了解康復(fù)鍛煉方法，在住院期間得到初步的康復(fù)。

3.3 與社區(qū)護士共同制訂社區(qū)康復(fù)計劃 病人經(jīng)過急性期的住院治療后，轉(zhuǎn)入社區(qū)或者回歸家庭進行進一步的康復(fù)。責(zé)任護士評估出院后病人和照顧者情況，主動聯(lián)系社區(qū)護士，將病人檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生服務(wù)站，與社區(qū)醫(yī)護人員做好交接班，從而達到無縫隙服務(wù)［31］。社區(qū)護士在評估病人后，為病人制定個性化康復(fù)鍛煉護理計劃，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護理、康復(fù)護理、心理護理等方面，其中基礎(chǔ)護理包括飲食護理、皮膚護理、用藥護理，康復(fù)護理包括吞咽障礙護理、肢體功能鍛煉、語言功能鍛煉等。

3.4 實施系統(tǒng)的康復(fù)護理措施 一部分出院病人進入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受康復(fù)治療，另一部分則回歸家庭，由家庭護理者繼續(xù)承擔(dān)照護工作，例如在病人無法自行鍛煉時，照顧者幫助病人進行功能鍛煉，給病人心理安慰和對疾病的重視、支持。國外調(diào)查顯示，由于家庭護理者缺乏相關(guān)專業(yè)護理知識，實踐、能力、精力有限，不能勝任繁重的家庭護理和康復(fù)鍛煉［32］，因此，需要住院護士或社區(qū)護士對家庭照護者進行專業(yè)性的護理指導(dǎo)，保證家庭康復(fù)護理有效持續(xù)進行。社區(qū)護士對病人進行隨訪，從出院后第1周開始，前兩個月每周回訪1次，第3個月、第4個月每兩周回訪1次，第5個月、第6個月每月回訪1次；同時，對于有肢體活動功能障礙、癱瘓、語言障礙、吞咽困難病人，需根據(jù)病情輕重相應(yīng)增加回訪次數(shù)，以便隨時掌握病人情況［33］?；卦L內(nèi)容包括：指導(dǎo)病人居家康復(fù)知識，教會病人居家自我照顧技巧［34］，教會病人家屬幫助病人進行康復(fù)鍛煉的方法；同時檢查病人康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況、了解病人身體康復(fù)進展、解答病人疑問等［35］。社區(qū)護士在干預(yù)過程中，要把病人及其照顧者一并作為干預(yù)對象，教會照顧者康復(fù)知識技能，除幫助病人進行功能鍛煉外，也要發(fā)揮監(jiān)督者的作用，監(jiān)督病人自己進行功能鍛煉［36］。

3.5 心理護理及健康教育 急性腦卒中病人應(yīng)激反應(yīng)強烈，從一個健康人瞬間變?yōu)椴荒茏岳淼娜耍睦韷毫κ蔷薮蟮模蚨３３霈F(xiàn)抑郁、焦慮、恐怖等一系列的心理變化，甚至產(chǎn)生精神病性癥狀［37］，導(dǎo)致卒中病人生活質(zhì)量下降，死亡率增加。心理護理的主要方法有建立良好的護患關(guān)系、認(rèn)知性心理護理、支持性心理護理等［38，39］。病人對疾病知識的缺乏或者了解較深都會產(chǎn)生擔(dān)憂，因此，要針對不同的病人制定不同的健康教育計劃和心理護理。對于中年病人，身為家中的頂梁柱，單純的安慰很難奏效，須告知疾病病理，只要積極配合治療，疾病康復(fù)很快，陪護家屬要樂觀，使病人堅信疾病能很快治愈；對于老年病人，他們擔(dān)心增加家庭經(jīng)濟負擔(dān)及無人照顧生活，告知病人康復(fù)訓(xùn)練不影響生活，使病人樹立信心。請家屬許諾出院后每天一人照顧，消除其后顧之憂。家庭支持程度也會對病人心理產(chǎn)生影響，影響家庭支持情況的因素有病人年齡、病程長短、家庭經(jīng)濟收入情況等。家屬是病人的主要照顧者和社會支持來源，對病人康復(fù)有重要影響，因此，在病人恢復(fù)過程中，不僅要重視病人本身在康復(fù)中的作用，更要充分利用社會方面的力量，尤其是不能忽視家庭支持在促進病人康復(fù)中的作用［40］。

4 小結(jié)

建立腦卒中病人醫(yī)院－社區(qū)－家庭延續(xù)護理模式，能有效節(jié)約醫(yī)療資源，提高腦卒中病人和家屬的相關(guān)知識水平，最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質(zhì)量，改善病人不良的心理狀況，提高病人對疾病康復(fù)的信心、認(rèn)知能力、依從性及對護理工作的滿意度，減輕家庭和社會的壓力負擔(dān)。我國應(yīng)完善腦卒中病人出院后延續(xù)護理模式，降低病人的致殘率。

［1］ 劉聰聰，祝筠，陳淑雷，等.腦卒中遠程康復(fù)研究進展［J］.護理研究，2014，28（2A）：385－387.

［2］ 梁美健，陳瑜.腦卒中患者家庭康復(fù)護理現(xiàn)狀及進展［J］.現(xiàn)代臨床護理，2012，11（8）：72－74.

［3］ 秦娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理中的應(yīng)用進展［J］.中華護理雜志，2009，44（5）：424－426.

［4］ 董玉靜，李葆華，侯淑肖.應(yīng)用德爾菲法建立腦卒中患者延續(xù)護理方案［J］.中國護理管理，2013，13（10）：34－37.

［5］ Elkin PL.The introduction of a diagnostic decision support system into the workflow of a teaching hospital service can decrease the cost of service for diagnostically challenging Diagnostic Related Groups（DRGs）［J］.International Journal of Medical Informatics，2010，79（11）：772－777.

［6］ 王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務(wù)效能的研究［J］.中國醫(yī)院，2011，15（7）：29－33.

［7］ 梁娟，林成杰.我國腦卒中患者社區(qū)康復(fù)探討［J］.中國康復(fù)，2012，27（4）：316.

［8］ 王娟，護理延伸服務(wù)在腦卒中家庭護理中的應(yīng)用［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：74－75.

［9］ 張允，陳建芬.家庭護理干預(yù)對腦卒中患者康復(fù)影響研究進展［J］.護理實踐與研究，2010，7（20）：123－125.

［10］ 周金蓮.家庭護理干預(yù)對腦卒中患者生存質(zhì)量影響的研究進展［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：112－113.

［11］ 馬紅，杜娟.腦卒中145例社區(qū)家庭康復(fù)護理干預(yù)［J］.齊魯護理雜志，2012，18（24）：76－77.

［12］ 陳林林，朱宗紅.護理干預(yù)對腦卒中患者運動功能及日常生活活動能力的影響［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013（33）：3754－3756.

［13］ 覃桂榮.出院患者延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢［J］.護理學(xué)雜志，2012，27（3）：89－91.

［14］ 吳茜，毛雅芬，施雁.對構(gòu)建醫(yī)院－社區(qū)－家庭慢性病延續(xù)護理模式的思考［J］.中國護理管理，2013，13（8）：96－99.

［15］ Kietzman KG，Pincus HA，Huynh PT.Coming full circle：Planning for future pathways of transitions of care for older adults［M］.New York：Springer，2011：231－254.

［16］ Mayo NE，Nadeau L，Ahmed S，etal.Bridging the gap：The effec－tiveness of teaming a stroke coordinator with patient’s personal physician on the outcome of stroke［J］.Age Ageing，2008，37（1）：32－38.

［17］ 付偉，李萍，鐘銀燕.延續(xù)護理研究綜述［J］.中國實用護理雜志，2010，26（4）：27－30.

［18］ 陳穎，裴慧麗，林蓓蕾，等.英國腦卒中連續(xù)康復(fù)護理機制對我國的啟示［J］.中國實用護理雜志，2013，29（4）：9－11.

［19］ 王云璐，林蓓蕾，張振香.腦卒中連續(xù)護理效果評價指標(biāo)及工具的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國實用護理雜志，2013，29（20）：34－37.

［20］ Bray Hall ST.Transitional care：Focusing on patient－centered outcomes and simplicity［J］.Ann Intern Med，2012，157（6）：448－449.

［21］ 陳曦，畢越英，陳海花.連續(xù)護理的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及展望［J］.中華護理雜志，2012，47（8）：758－780.

［22］ 湯維娟，孫菲，王毅欣，等.跨機構(gòu)的連續(xù)性照護模式的研究進展［J］.護理研究，2013，25（3A）：572－575.

［23］ 季夢婷，周嫣.連續(xù)護理國內(nèi)外研究現(xiàn)狀［J］.護理研究，2013，27（9C）：3969－3971.

［24］ 班志娟.腦卒中患者的康復(fù)護理綜述［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：154－155.

［25］ 張海梅，徐維維.延續(xù)護理模式在腦卒中患者中的應(yīng)用及效果［J］.當(dāng)代護士，2013，11（中旬刊）：17－19.

［26］ 李慧，姜亞芳.腦卒中患者早期康復(fù)護理干預(yù)措施的研究進展［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：187－189.

［27］ 任燕，朱建華，顧艷葒，等.腦卒中后肢體功能障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練研究［J］.護理研究，2013，27（1A）：17－18.

［28］ Diserens K，Michel P，Bogousslavsky J.Early mobilisation after stroker review of the literature［J］.Cerebrovasc Dis，2006，22（23）：183－190.

［29］ Bernhardt J，Dewey H，Thrift A，etal.A very early rehabilitation trial for stroke（AVERT）：Phase Ⅱ safety and feasibility［J］.Stroke，2008，39（2）：390－396.

［30］ 李萍，付偉.我國出院患者延續(xù)護理需求及現(xiàn)狀分析［J］.健康研究，2010，30（1）：39－42.

［31］ 傅榮，陳湘玉，沈小芳.腦卒中患者居家護理模式的設(shè)計與應(yīng)用［J］.中國護理管理，2013，13（6）：67－69.

［32］ 周金蓮.家庭護理干預(yù)對腦卒中患者生存質(zhì)量影響的研究進展［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：112－113.

［33］ 聶衛(wèi)莉，聶燕芳.出院后電話回訪在腦卒中康復(fù)過程中的效果觀察［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（8月中旬）：761－762.

［34］ 陳瑞香，官志君，吳玉娥，等.醫(yī)院－社區(qū)－家庭聯(lián)合照護模式對腦卒中患者生活質(zhì)量的影響［J］.護理學(xué)雜志，2012，27（15）：82－84.

［35］ 楊巧紅，翟翠球，李東娜，等.出院后延續(xù)護理對顱腦損傷病人綜合功能的影響［J］.護理研究，2010，24（6C）：1635－1637.

［36］ 王慧萍，陳京立.提高腦卒中患者日常生活活動能力的干預(yù)研究現(xiàn)狀［J］.中華護理雜志，2012，47（3）：208－210.

［37］ 林海萍.關(guān)于腦卒中后病人心理狀態(tài)調(diào)查及心理護理效果評價［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（2）：166.

［38］ 田靜.腦卒中后抑郁的護理干預(yù)研究進展［J］.醫(yī)學(xué)倫理與實踐，2012，25（15）：1845－1846.

［39］ 尹煥新，孫德生，李亞紅，等.腦卒中后抑郁的心理干預(yù)［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（12）：1843－1844.

［40］ 李銘.腦卒中病人家庭支持狀況調(diào)查分析［J］.當(dāng)代護士，2007（5）：34－36.