金玉梅，胡 雁，屠貽芳，李瑩芬，孔妮娜

長期以來，終結(jié)性評價在醫(yī)學(xué)教育中占主導(dǎo)地位［1，2］，形成性評價是隨著教育評價體系不斷完善而提出的一種新的評價方式［3］。形成性評價又稱過程評價，是在護(hù)理教學(xué)過程中進(jìn)行的評價，多用于教學(xué)內(nèi)容和方法的改進(jìn)，找出教學(xué)中存在的問題，及時反饋，改進(jìn)教學(xué)［4］。形成性評價在國外護(hù)理教育中不僅應(yīng)用于高等教育的預(yù)注冊護(hù)理學(xué)生的課堂教學(xué)中，而且還應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)習(xí)生和新護(hù)士的帶教中［5－7］；形成性評價在國內(nèi)護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用起步較晚［8］，實(shí)踐應(yīng)用型的文獻(xiàn)少［9］，且高職學(xué)生自我評價能力有限［10］，這方面的能力應(yīng)是未來高職護(hù)理教育的重點(diǎn)。護(hù)理教學(xué)查房作為一種重要的臨床教學(xué)手段，能全面反映查房者對?？评碚撝R和技能的綜合運(yùn)用能力。傳統(tǒng)的查房形式以教師為主體，學(xué)生處于被動學(xué)習(xí)的角色?，F(xiàn)代教學(xué)理念強(qiáng)調(diào)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教學(xué)設(shè)計應(yīng)從增進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性出發(fā)。本研究開展以學(xué)生為主體的兒科教學(xué)查房，并在查房結(jié)束前穿插形成性評價環(huán)節(jié)，目的是促進(jìn)學(xué)生互相發(fā)現(xiàn)問題能力，養(yǎng)成結(jié)合病例分析問題的臨床思維，提高學(xué)生的教學(xué)查房質(zhì)量，同時訓(xùn)練學(xué)生評價能力，使他們在畢業(yè)后具有更強(qiáng)的適應(yīng)性和競爭力。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年6月—2013年11月在寧波市某三級?？漆t(yī)院兒內(nèi)科3個病區(qū)實(shí)習(xí)的某衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的60名全日制護(hù)理專業(yè)高職學(xué)生作為研究對象，每個兒科病房每輪實(shí)習(xí)學(xué)生4人，實(shí)習(xí)4周，共5輪完成兒科實(shí)習(xí)。病房的選擇根據(jù)病房總帶教老師對以學(xué)生為主體的床旁教學(xué)的把握程度確定。其中2名學(xué)生因身體原因延遲實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)生全部為女生；獨(dú)生子25人（43.1%），非獨(dú)生子33人（56.9%）；省內(nèi)生源5 2人（89.7%），省外生源6人（10.3%），年齡（20.21±0.70）歲，在校成績（80.29±6.59）分。

1.2 方法

1.2.1 形成性評價在以學(xué)生為主體的教學(xué)查房中的實(shí)施 每個科室的4名學(xué)生組成兩個小組，每組2人，分別在實(shí)習(xí)的第2周和第4周各舉行1次查房，第2次查房時兩組學(xué)生的角色互換。整個護(hù)理查房由學(xué)生準(zhǔn)備和主持，以其中一組學(xué)生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋采集患兒病史、護(hù)理體檢、健康教育、現(xiàn)場專科操作等環(huán)節(jié)；另外一組學(xué)生以PPT形式匯報患兒主要病情，提出護(hù)理問題，制訂護(hù)理計劃和措施，然后采用學(xué)生自己、同伴和科室總帶教老師分別現(xiàn)場反饋的方式，反饋內(nèi)容為本次查房的組織管理，學(xué)生的知識水平、語言表達(dá)能力、對患兒的人文關(guān)懷，參與和合作程度，體檢和操作的規(guī)范性，病例分析準(zhǔn)確性，PPT匯報材料的制作質(zhì)量等查房中表現(xiàn)好的方面和存在的不足。最后由科室總帶教老師組織學(xué)生填寫教學(xué)查房質(zhì)量評價表評價本次學(xué)習(xí)質(zhì)量。

1.2.2 評價方法 由研究者自行設(shè)計教學(xué)查房質(zhì)量評價表，共25個條目8個維度：教學(xué)準(zhǔn)備（3個條目）、病史匯報 （2個條目）、護(hù)理評估（4個條目）、護(hù)理問題（3個條目）、護(hù)理計劃（4個條目）、護(hù)理效果評價（2個條目）、綜合能力（2個條目）、教學(xué)效果（5個條目）。問卷輔以相應(yīng)的指導(dǎo)用語，運(yùn)用Likert 5級計分法，4分為很好，3分為較好，2分為一般，1分為較差，0分為差。問卷總分100分，分值越高表明查房質(zhì)量越高。經(jīng)檢驗，問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.97，內(nèi)容效度由5名副高及以上職稱的護(hù)理教育專家（1名學(xué)院老師，4名醫(yī)院主管護(hù)理教學(xué)老師）2輪評定，CVI為0.98。每次查房完成后請學(xué)生填寫，兩次共發(fā)放評價表116份，回收有效表格116份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，因收集的教學(xué)查房質(zhì)量評價數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M±Q）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果（見表1）

表1 學(xué)生對2次教學(xué)查房質(zhì)量評價結(jié)果比較（n＝58） 分

3 討論

3.1 形成性評價能促進(jìn)學(xué)生形成結(jié)合病例深入分析的臨床思維 Rolfe等［11］強(qiáng)調(diào)，形成性評價目的是為了幫助或促進(jìn)學(xué)習(xí)，注重的是學(xué)習(xí)過程而不是結(jié)果。以學(xué)生為主體的床邊教學(xué)查房是針對臨床真實(shí)病例展開的教學(xué)活動，需將實(shí)踐、講解、討論緊密地結(jié)合起來，為學(xué)生提供全面護(hù)理患兒的學(xué)習(xí)機(jī)會，這是學(xué)生在院校學(xué)習(xí)期間所無法學(xué)到的，學(xué)生剛接觸臨床，查房既是對學(xué)生能力的鍛煉，又難免會存在各種問題。為及時指出和糾正本次查房過程的不足，彌補(bǔ)學(xué)生知識的不全面，在查房結(jié)束后安排學(xué)生、同伴和老師進(jìn)行現(xiàn)場反饋，以確保學(xué)生查房的質(zhì)量，達(dá)到最優(yōu)化的學(xué)習(xí)效果。現(xiàn)場反饋緊緊圍繞所查病例展開，讓學(xué)生對自己剛才的表現(xiàn)做出積極主動的反思和回顧，清楚自己當(dāng)前的表現(xiàn)與教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)之間的差距，同時從其他同學(xué)身上學(xué)習(xí)和借鑒一些好經(jīng)驗，同伴評價能幫助對方發(fā)現(xiàn)錯誤，老師則憑借豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗對學(xué)生沒有發(fā)現(xiàn)的問題或未提及的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充指導(dǎo)。表1顯示，前后2次查房質(zhì)量中護(hù)理評估、護(hù)理問題、護(hù)理效果評價、教學(xué)效果和總得分差異經(jīng)Z檢驗，有統(tǒng)計學(xué)意義?，F(xiàn)場反饋為學(xué)生提供及時的、明確的反饋，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合具體病例用所學(xué)的理論知識去解決臨床實(shí)際問題，從而不斷提高學(xué)生深入分析的臨床思維能力。

3.2 形成性評價中發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決措施

3.2.1 護(hù)理評估技能不熟練 面對一個不是十分合作的小患兒和關(guān)切的家屬，學(xué)生在床邊容易出現(xiàn)緊張、不自信，表現(xiàn)為體檢時手法的不熟練，如囟門大小的定位不清楚，聽診時痰鳴音和濕啰音難以區(qū)別等。解決措施：引導(dǎo)學(xué)生在4周兒科實(shí)習(xí)中跟著老師學(xué)做體檢，譬如在吸痰前后聽診呼吸音的變化，判斷腹瀉患兒的脫水程度等。另外，在醫(yī)生收治新患兒時盡量讓學(xué)生跟隨查房，傾聽醫(yī)生如何向家屬了解病史，觀察醫(yī)生如何做全面體檢等。護(hù)理評估技能也作為學(xué)生出科操作考試項目，督促學(xué)生平時就要有意識的多看多問多做，不斷提高護(hù)理評估能力。

3.2.2 尋找護(hù)理問題準(zhǔn)確性不夠 某肺炎病例查房時體溫已穩(wěn)定3d，“體溫過高”仍作為護(hù)理問題提出來顯得不合適；某患兒咳嗽有痰但無氣急癥狀，提出護(hù)理問題“氣體交換受損”不妥，存在過分依賴教科書，未與實(shí)際病例緊密結(jié)合現(xiàn)象等。解決措施：護(hù)理問題是針對具體病例目前的健康問題提出的，告訴學(xué)生并不是每個患兒都按書上所寫的癥狀、體征而發(fā)病的，應(yīng)根據(jù)該病例的臨床表現(xiàn)提出相應(yīng)的護(hù)理診斷及措施，當(dāng)患兒部分癥狀或體征經(jīng)過治療已經(jīng)穩(wěn)定或消失，要及時予以效果評價，不能繼續(xù)作為當(dāng)前的護(hù)理問題。

3.2.3 健康宣教內(nèi)容太籠統(tǒng) 如學(xué)生指導(dǎo)家屬給10個月齡腹瀉患兒的飲食要清談，家屬日常照料中會難以具體執(zhí)行。解決措施：健康宣教活動可以增加患兒及家屬對疾病相關(guān)知識的了解，自覺地采用有利于健康的行為，促進(jìn)康復(fù)［12］。反饋時提醒學(xué)生，今后對腹瀉患兒家屬宣教清淡飲食時一定要具體說出來可以喂養(yǎng)的食物，如白粥、爛面條、餛飩皮等，便于家屬選擇和喂養(yǎng)，而且平時要多關(guān)注患兒的實(shí)際進(jìn)食是否與醫(yī)囑相符。

3.2.4 獲取新知識能力不足 查房需要補(bǔ)充臨床新進(jìn)展，但學(xué)生的知識局限于學(xué)過的?？平滩?，偶然會搜索公眾網(wǎng)站，對哪些專業(yè)網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫可查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)基本不知曉。如霧化吸入是肺炎治療的重要組成部分，但學(xué)生不能解讀各類霧化藥物作用機(jī)制。學(xué)生在本次查房中利用和獲取信息資源嚴(yán)重不足，與王麗娟［13］的調(diào)查一致。解決措施：對每批新來實(shí)習(xí)生介紹本市圖書館開放的醫(yī)學(xué)信息檢索免費(fèi)網(wǎng)絡(luò)資源，并提前3d確定查房病例，便于學(xué)生有足夠的時間去檢索文獻(xiàn)，要求教學(xué)查房中有反映醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中最新的相關(guān)護(hù)理研究成果與動向的內(nèi)容。

高質(zhì)量的形成性評價能夠及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生查房中的各種問題，反饋的內(nèi)容做到清晰、專業(yè)、相關(guān)，并針對問題采用措施進(jìn)行糾正，便于接受者理解和改進(jìn)將來的學(xué)習(xí)和工作［5，14］。Cotter等［15］指出，學(xué)生的自我評價技巧和高質(zhì)量的教師反饋可使整個評價更加完整。同時，帶教老師在現(xiàn)場反饋時要做好引導(dǎo)，既要發(fā)現(xiàn)問題，又要鼓勵學(xué)生多捕捉其他同學(xué)的每一點(diǎn)進(jìn)步，避免互相評價氛圍太緊張［16］，保持學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情不減。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)知識的快速發(fā)展，臨床需要護(hù)士終身學(xué)習(xí)，用所學(xué)新知識進(jìn)行快速評判，就需要護(hù)理教育者在臨床帶教中有意識地多創(chuàng)造機(jī)會鍛煉學(xué)生的評價能力。在兒科教學(xué)查房中應(yīng)用形成性評價，由強(qiáng)化教師的主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)化學(xué)生的主體地位，使教學(xué)過程由“主動教”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃訉W(xué)”［17］，幫助學(xué)生養(yǎng)成結(jié)合病例分析問題的臨床思維方式，同時訓(xùn)練學(xué)生評價能力，使他們更好地勝任將來的護(hù)理工作。

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