姚敏紅，費(fèi)靜霞，侯明如，吳惠紅

標(biāo)準(zhǔn)化管理是以系統(tǒng)論、信息論和控制等現(xiàn)代化管理科學(xué)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以標(biāo)準(zhǔn)化原理為基礎(chǔ)，將標(biāo)準(zhǔn)化貫穿于護(hù)理工作的全過(guò)程，以提高個(gè)人素質(zhì)和效能，提高工作質(zhì)量、效率為目的的現(xiàn)代化管理方法［1］。無(wú)抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）是近年來(lái)治療精神障礙的一種新方法，MECT的護(hù)理涉及治療前準(zhǔn)備、治療中配合、治療后觀察和護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)。為確保病人安全，規(guī)范MECT護(hù)理，我科自2012年起對(duì)MECT實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病人基本資料 選擇2010年1月—2013年12月在無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心普通精神科住院過(guò)程中行MECT的病人為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②由副主任及以上醫(yī)師做出臨床判斷需要進(jìn)行MECT的病人；③病人及其家屬均履行了知情同意手續(xù)；④自愿參加本次調(diào)查研究；⑤治療滿1個(gè)療程，次數(shù)5次～10次。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦器質(zhì)性精神障礙病人；②合并軀體疾病者；③有MECT不可逆性不良反應(yīng)者。將符合條件者分為實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前（2010年1月—2011年12月）148例和實(shí)施后（2012年1月—2013年12月）156例。其中，實(shí)施前男93例、女55例；年齡18歲～60歲，平均39歲；病程2個(gè)月至25年（3.05年±1.55年）；MECT療程（6.39±4.01）次；疾病診斷：精神分裂癥91例，抑郁癥28例，分裂樣精神病16例，急性短暫性精神障礙10例，精神發(fā)育遲滯伴行為障礙3例。實(shí)施后男96例、女60例；年齡16歲～57歲，平均36.5歲；病程3個(gè)月至26年（3.24年±1.89年）；MECT療程（6.79±4.22）次；疾病診斷：精神分裂癥90例，抑郁癥32例，分裂樣精神病19例，急性短暫性精神障礙11例，精神發(fā)育遲滯伴行為障礙4例。兩組性別、年齡、病程、療程、疾病診斷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理人員基本資料 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前普通精神科護(hù)士79名，實(shí)施后85名，實(shí)施前后護(hù)士性別、年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后護(hù)士一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理 當(dāng)醫(yī)生征得家屬對(duì)病人實(shí)施MECT的同意，簽訂知情同意書(shū)，開(kāi)出MECT醫(yī)囑后，由責(zé)任護(hù)士按照MECT護(hù)理路徑表，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。

1.3.1.1 建立 MECT護(hù)理路徑單 參照 MECT護(hù)理常規(guī)和精神科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃［2］，結(jié)合我院MECT的實(shí)施和臨床護(hù)理實(shí)踐，先制定我院MECT標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，再結(jié)合他院開(kāi)展MECT的經(jīng)驗(yàn)，制訂我院MECT護(hù)理路徑表，同時(shí)獲得MECT治療中心主任、醫(yī)生、治療護(hù)士、觀察室護(hù)士的指導(dǎo)與認(rèn)同，以配合項(xiàng)目的實(shí)施。MECT護(hù)理路徑單完全替代MECT護(hù)理記錄，每次MECT結(jié)束，責(zé)任護(hù)士完善記錄，與住院病歷一起存檔。

1.3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施 成立MECT質(zhì)量控制小組，由MECT治療者、科護(hù)士長(zhǎng)、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、專職MECT護(hù)士、觀察室護(hù)士、陪檢人員等骨干組成，各級(jí)人員以分工合作相結(jié)合的模式實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。具體實(shí)施程序如下：①當(dāng)醫(yī)生征得家屬對(duì)病人實(shí)施MECT的同意，簽訂知情同意書(shū)，開(kāi)出 MECT醫(yī)囑后，責(zé)任護(hù)士按照MECT護(hù)理路徑表，對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目打鉤、簽名，對(duì)需要下一班護(hù)士執(zhí)行內(nèi)容做好交接。②陪檢人員負(fù)責(zé)按照MECT預(yù)約時(shí)間接病人至MECT中心，MECT治療者負(fù)責(zé)實(shí)施MECT，MECT護(hù)士負(fù)責(zé)MECT術(shù)中護(hù)理配合，對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目打鉤、簽名。③病人自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)觀察室，觀察室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后觀察與護(hù)理。④病人意識(shí)清晰，遵醫(yī)囑陪檢人員負(fù)責(zé)將病人用輪椅送回病房，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后的護(hù)理及護(hù)理效果等評(píng)價(jià)。⑤一個(gè)療程結(jié)束，責(zé)任小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)病人實(shí)施成效指標(biāo)評(píng)價(jià)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總體成效指標(biāo)評(píng)價(jià)和督促指導(dǎo)、檢查護(hù)理工作的落實(shí)，征求護(hù)士、病人、家屬意見(jiàn)。科護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)培訓(xùn)與指導(dǎo)，督查、協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)工作的落實(shí)。⑥在實(shí)施過(guò)程中，MECT質(zhì)量控制小組定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果、成效指標(biāo)加以分析評(píng)價(jià)，以及結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，及時(shí)對(duì)護(hù)理路徑、工作流程加以修改、補(bǔ)充和完善，做到及時(shí)調(diào)整和更新，進(jìn)一步完善MECT護(hù)理常規(guī)、外出檢查治療制度、外出檢查治療應(yīng)急預(yù)案等，以保證標(biāo)準(zhǔn)化管理的先進(jìn)性和實(shí)用性。

1.3.2 常規(guī)管理 當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出無(wú)抽搐電休克治療醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行術(shù)前告知，夜班護(hù)士進(jìn)行常規(guī)生命體征的測(cè)量，治療班護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中協(xié)助、術(shù)后觀察護(hù)理。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①病人等待時(shí)間：病人進(jìn)等候室等待到入治療室的時(shí)間差；病人治療時(shí)間：病人進(jìn)治療室治療到入觀察室的時(shí)間差，均以分鐘為單位。②MECT護(hù)理記錄時(shí)間：指完成MECT護(hù)理記錄所需時(shí)間，以分鐘為單位。③MECT護(hù)理書(shū)寫(xiě)合格率：按護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查，90分以上者為合格。④MECT護(hù)理質(zhì)量合格率：按MECT護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查，90分以上者為合格。⑤護(hù)理不良事件發(fā)生率：指在MECT護(hù)理工作中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或不希望發(fā)生的事件，包括病人或家屬對(duì)護(hù)理不滿意現(xiàn)象，以實(shí)際發(fā)生例數(shù)計(jì)算。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS11.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后病人等待時(shí)間、治療時(shí)間、MECT護(hù)理記錄時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后護(hù)理配合情況比較（±s） min

表2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后護(hù)理配合情況比較（±s） min

護(hù)理記錄時(shí)間實(shí)施前時(shí)間 例數(shù) MECT例次 病人等待時(shí)間 病人治療時(shí)間 MECT 148 1 047 15.02±2.79 15.35±5.15 15.65±2.37實(shí)施后 156 1 112 10.04±1.28 12.05±4.26 6.83±1.09 t值 10.801 3.342 －10.085 P 0.000 0.033 0.000

2.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理前后護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較 例（%）

3 討論

3.1 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高了工作效率 表2顯示：標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施，明顯縮短病人MECT等待時(shí)間和治療時(shí)間，縮短護(hù)士MECT護(hù)理記錄時(shí)間。這與有關(guān)報(bào)道基本一致［3－5］。用完善的機(jī)制促進(jìn)MECT護(hù)理工作的落實(shí)是標(biāo)準(zhǔn)化管理的關(guān)鍵。我們以標(biāo)準(zhǔn)化管理理念為指導(dǎo)，首先成立MECT質(zhì)量控制小組，增設(shè)專職MECT護(hù)士、觀察室護(hù)士、陪檢人員，明確各級(jí)職責(zé)，細(xì)化各班工作流程，制訂MECT護(hù)理路徑，使工作有章可循。MECT護(hù)理路徑的執(zhí)行，使各級(jí)人員工作有條不紊，避免各階段護(hù)理項(xiàng)目的遺漏，同時(shí)提升了工作效率；各護(hù)理單元按照MECT護(hù)理路徑完成治療前護(hù)理；陪檢人員按照MECT預(yù)約時(shí)間接病人至MECT中心等候區(qū)，減少了病人不必要的等待；設(shè)專職MECT治療者、MECT護(hù)士、觀察護(hù)士，使其專職、專業(yè)，在節(jié)約人力資源的同時(shí)明顯縮短病人治療時(shí)間，大大提高工作效率；按照MECT護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，責(zé)任護(hù)士只需要對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目打鉤、簽名，明顯縮短了護(hù)士護(hù)理書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。分工和合作相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，使各項(xiàng)護(hù)理工作有序進(jìn)行，充分調(diào)動(dòng)了各級(jí)人員的工作積極性，增強(qiáng)了工作的責(zé)任心，保證了護(hù)理工作的高效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升了護(hù)理質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示：標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施為病人提供了及時(shí)的治療和護(hù)理，提高了MECT護(hù)理書(shū)寫(xiě)合格率，提高了MECT護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化管理以制定標(biāo)準(zhǔn)為起點(diǎn)，以貫徹執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為管理過(guò)程，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)為目的［6］。針對(duì)MECT的護(hù)理需要涉及治療前準(zhǔn)備、治療中配合、治療后觀察和護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合MECT的實(shí)施和各護(hù)理單元的臨床護(hù)理實(shí)踐，制訂了MECT護(hù)理路徑，建立了MECT護(hù)理書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、檢查接送等工作流程，各級(jí)人員以分工合作相結(jié)合的模式落實(shí)各項(xiàng)工作。工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化保證了護(hù)理工作的有序性、有效性，在持續(xù)提高工作效率的同時(shí)提升了護(hù)理質(zhì)量。MECT質(zhì)量控制小組人員采用PDCA（P為計(jì)劃、D為執(zhí)行、C為檢查、A為總結(jié)）的工作程序進(jìn)行全程質(zhì)量控制，結(jié)合各級(jí)督查結(jié)果分析存在問(wèn)題，不斷對(duì)護(hù)理路徑、工作流程加以修改、補(bǔ)充和完善，進(jìn)一步修訂、完善MECT護(hù)理常規(guī)、外出檢查制度、應(yīng)急預(yù)案等。標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施，使各級(jí)護(hù)士由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，不再機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，而是按照MECT護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有目的、有預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)了護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，從而提高了?？评碚撍胶涂蒲幸庾R(shí)［7］，并提高了護(hù)理質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化的管理保持各項(xiàng)護(hù)理工作的連續(xù)性，使MECT護(hù)理工作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)使護(hù)理質(zhì)量得到了持續(xù)提升。

3.3 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，有效減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生 表3顯示，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理后護(hù)理不良事件的發(fā)生率與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于精神疾病及MECT的特殊性，病人在MECT治療護(hù)理過(guò)程中，易發(fā)生逃跑、跌倒、注射部位腫脹等護(hù)理不良事件，只有用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了流程，才能最大限度地減少安全隱患?；仡櫺哉{(diào)查MECT過(guò)程中發(fā)生的護(hù)理不良事件，分析MECT護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，引入標(biāo)準(zhǔn)化管理的理念，針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，如針對(duì)低年資護(hù)士普遍存在的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、治療前準(zhǔn)備不充分、觀察不仔細(xì)、護(hù)理不到位等問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，對(duì)MECT病人按照護(hù)理路徑表循序漸進(jìn)開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理工作，有效避免盲目性與隨意性，從而有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生［4］；針對(duì)病人因?yàn)镸ECT治療導(dǎo)致吞咽困難而致飲食飲水嗆咳問(wèn)題，把進(jìn)食前必須進(jìn)行飲水試驗(yàn)、觀察吞咽情況，當(dāng)飲水不發(fā)生嗆咳后方可進(jìn)食，制訂入MECT護(hù)理常規(guī)；針對(duì)病人因?yàn)橹委熀篌w弱易跌倒，改進(jìn)護(hù)送流程，把回病區(qū)必須用輪椅護(hù)送列入MECT護(hù)送工作流程；針對(duì)接送治療途中可能出現(xiàn)生命體征改變等意外情況，明確規(guī)定，由床位醫(yī)生來(lái)決定是否需要醫(yī)、護(hù)協(xié)同運(yùn)送，進(jìn)一步修訂、完善外出檢查制度與交接制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案等；建立兩種身份識(shí)別方式，包括腕帶標(biāo)志與照片信息識(shí)別標(biāo)志。每個(gè)以前易被忽視的細(xì)小環(huán)節(jié)都列入MECT的護(hù)理路徑中，這些既是國(guó)際化管理的標(biāo)準(zhǔn)所要求的，也是服務(wù)品質(zhì)不斷提升所需要的，在這一個(gè)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程的建立中，病人的安全得到了更好的保障，從而有效減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，強(qiáng)化了管理層對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理意識(shí)，進(jìn)一步提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和執(zhí)行能力，使護(hù)理行為更合理、安全、有序，從而保證了護(hù)理安全。

綜上所述，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化管理理念，對(duì)MECT實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，有利于護(hù)理資源的合理利用，提高工作效率，提高護(hù)理質(zhì)量，有效規(guī)避護(hù)理不良事件的發(fā)生。

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