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        以循證護理為基礎(chǔ)的臨床護理路徑在腫瘤術(shù)后病人PICC置管中的應(yīng)用

        2014-12-16 08:22:54屈惠琴趙春芳
        護理研究 2014年7期
        關(guān)鍵詞:置管圖表循證

        屈惠琴,陸 云,趙春芳

        經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù),是靜脈輸液的安全可靠通道,廣泛應(yīng)用于腫瘤術(shù)后病人的輸液和化療。臨床護理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是一種跨學(xué)科、綜合的整體護理模式,它使護理標(biāo)準(zhǔn)化,以病人入院到出院期間每天的成效護理作為標(biāo)準(zhǔn)值,其功能是運用圖表形式提供有序性和時間性的有效照顧[1]。循證護理(evidence-based nursing,EBN)是指護理人員在計劃護理活動過程中,以有價值的可信的科學(xué)結(jié)果為證據(jù),結(jié)合臨床經(jīng)驗和病人的需求提出問題、尋找實證,用實證對病人實施最佳的護理決策[2]。在PICC置管過程中和留置期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如穿刺點出血、機械性靜脈炎、肢體腫脹、穿刺點周圍皮膚過敏等。為提高PICC置管的成功率和減少并發(fā)癥,我科制定了以循證護理為基礎(chǔ)的腫瘤術(shù)后病人PICC置管的CNP圖表,用于臨床實踐,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 資料 選擇2010年10月—2013年10月我科腫瘤術(shù)后PICC置管病人180例,按入院單雙日分為觀察組和對照組各90例,其中男94例,女86例;年齡22歲~78歲,平均64.5歲;初中及初中以下文化程度92例,初中以上88例;胃癌68例,腸癌60例,食管癌22例,肺癌10例,乳腺癌8例,惡性淋巴瘤6例,胰腺癌6例。排除標(biāo)準(zhǔn):①病人卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)≤60分;②意識不清楚,有認(rèn)知、交流、感覺障礙。2組病人性別、年齡、文化程度、置管部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

        表1 兩組病人一般情況比較

        1.2 方法

        1.2.1 護理方法 PICC置管均由取得PICC資質(zhì)的同一組護理人員操作。對照組采用常規(guī)的整體護理模式,入院后熱情接待病人及家屬,給予入院宣教,向病人講解置管的必要性和置管期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理措施,出院后交代導(dǎo)管維護的注意事項。觀察組在常規(guī)整體護理基礎(chǔ)上采用CNP護理模式,在循證護理理論下提出PICC置管中可能出現(xiàn)的問題,然后查找實證,找出有效解決的方法,在循證支持下制定CNP表格并監(jiān)督實施。

        1.2.1.1 成立CNP小組 小組成員包括護士長、PICC置管操作者、責(zé)任護士。PICC置管操作者均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)取得PICC操作資格證書,且經(jīng)過PICC高級培訓(xùn),責(zé)任護士經(jīng)過PICC導(dǎo)管維護的培訓(xùn),各成員均為主管護師,具有本科學(xué)歷和豐富的臨床經(jīng)驗,有較強的責(zé)任心,經(jīng)過培訓(xùn)掌握了循證方法。

        1.2.1.2 提出循證問題 ①如何進行PICC置管知識的正確宣教,使病人接受PICC穿刺操作;②如何提高一次性穿刺成功率;③如何預(yù)防PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生;④如何掌握出院后導(dǎo)管日常保護措施、生活和工作注意事項等。

        1.2.1.3 循證支持,制定 CNP圖表 以“PICC”為關(guān)鍵詞,進入萬方、中國知網(wǎng)、大醫(yī)醫(yī)學(xué)搜索等數(shù)據(jù)庫搜索文獻(xiàn),通過篩查,確定有價值的相關(guān)文獻(xiàn)78篇,由循證護理小組成員辨證相關(guān)實證,將實證與臨床知識和經(jīng)驗相結(jié)合,參考PICC置管前評估相關(guān)臨床實踐指南及經(jīng)嚴(yán)格評價后PICC相關(guān)的文獻(xiàn)資料,應(yīng)用科學(xué)的評價方法,對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性作出系統(tǒng)評價,確定真實可靠的最佳證據(jù)進行循證和護理措施,最后制定CNP圖表。圖表以PICC置管時間為橫軸,以置管前宣教、置管時配合、置管后護理、置管后相關(guān)并發(fā)癥對癥處理、出院后導(dǎo)管日常保護措施、生活和工作注意事項等為縱軸,表格中詳細(xì)注明PICC置管期間每天的治療內(nèi)容和健康宣教,并嚴(yán)格執(zhí)行,執(zhí)行后在對應(yīng)的項目上打“√”,CNP圖表在使用過程中根據(jù)醫(yī)生、病人、護士的意見及時做出修正。

        1.2.1.4 實施CNP并監(jiān)督 ①加強培訓(xùn):組織循證護理小組詳細(xì)學(xué)習(xí)CNP圖表的具體內(nèi)容、使用方法和注意事項,使大家了解CNP圖表的好處,調(diào)動積極性,加強班次之間的交接和責(zé)任心。②實施并監(jiān)督:循證護理小組護士根據(jù)CNP內(nèi)容實施護理,入院后收集全面資料,根據(jù)病人和家屬的個體情況,及時做出調(diào)整,實施針對性的臨床護理路徑。在PICC置管前1d向病人詳細(xì)講解CNP圖表內(nèi)容并請病人配合監(jiān)督執(zhí)行。護士長負(fù)責(zé)檢查路徑圖表,并抽查病人,了解病人掌握知識情況,同時定期組織臨床護理路徑專題查房。

        1.2.2 效果評價 ①一次置管成功率(靜脈穿刺成功后導(dǎo)管順暢置入為成功,遇到阻力或不能順暢置入為失?。虎诓l(fā)癥發(fā)生率(并發(fā)癥包括穿刺點出血、機械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管相關(guān)感染、非計劃性拔管);③于病人出院前發(fā)放《病人滿意度調(diào)查表》和《PICC相關(guān)知識掌握程度評價表》,采用匿名方式填寫,≥90分為滿意,<90分為不滿意。

        1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行處理和分析,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述主要采用百分比、均數(shù)等,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計推斷主要采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果(見表2、表3)

        表2 兩組病人一次置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

        表3 兩組病人滿意度及PICC相關(guān)知識掌握情況比較 例

        3 討論

        PICC是一項介入性操作,而腫瘤病人由于對疾病治療的負(fù)性情緒,對于PICC穿刺操作的接受性和依從性大大降低,并發(fā)癥的產(chǎn)生使病人身體不適感加重。因此,PICC置管過程對于腫瘤病人的生存質(zhì)量有很大的影響。PICC臨床護理路徑是以病人為中心,指導(dǎo)護士有預(yù)見性、具體化、標(biāo)準(zhǔn)化、主動地工作,同時,也使病人明確自己的護理目標(biāo),自覺參與到PICC管理中來,從而提高穿刺成功率和減少并發(fā)癥的發(fā)生。循證護理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理,是以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù),提出問題尋找實證,將護理研究和護理實踐相結(jié)合,使護理活動有證可循,有據(jù)可依[3],是連續(xù)、動態(tài)的過程,使臨床路徑的制定更科學(xué)化、嚴(yán)謹(jǐn)化、連續(xù)化。以循證護理為依據(jù)的臨床路徑為病人實施連續(xù)的、動態(tài)的監(jiān)控和護理,對置管前的宣教、導(dǎo)管的維護、置管后并發(fā)癥的預(yù)防和處理給出了詳細(xì)的每日操作步驟,根據(jù)病人自身因素和置管過程中的情況預(yù)期可能發(fā)生的并發(fā)癥,給予預(yù)防處理,比常規(guī)護理有前瞻性。而常規(guī)護理比較籠統(tǒng),沒有針對性,缺乏執(zhí)行力和監(jiān)督。

        3.1 提高了一次置管成功率 護士根據(jù)臨床路徑于置管前充分評估病人的各方面情況,并給予個性化的健康宣教,緩解病人的緊張情緒,使其充分配合操作。因病人心情緊張、焦慮等不良情緒可刺激迷走神經(jīng),引起血管痙攣和收縮,給置管造成困難[4]。根據(jù)病人的血管情況選擇合適的穿刺針,以保證一次性穿刺成功率。PICC置管者都經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn),具有熟練的穿刺技術(shù),進一步提高了PICC置管成功率。本研究結(jié)果表明,觀察組一次置管成功率為96.7%,高于對照組的86.4%。

        3.2 降低了并發(fā)癥發(fā)生率 PICC置管成功后到計劃性拔管的時間可長達(dá)1年,期間并發(fā)癥的發(fā)生率直接影響病人PICC管的使用壽命。通過循證護理制定護理路徑,并嚴(yán)格執(zhí)行,大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。穿刺盡可能選擇貴要靜脈,并一次穿刺成功,送管動作應(yīng)緩慢輕柔,從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生率[5];穿刺點放置吸收性明膠海綿可降低穿刺點出血率[6];嚴(yán)格執(zhí)行脈沖式正壓封管可防止PICC管堵塞;教會病人出院后更換敷貼的時間和方法,穿刺處皮膚的觀察和保護;教會日常生活防護措施,降低非計劃性拔管的發(fā)生率。出院后采取電話隨訪和上門訪視等跟蹤服務(wù)。PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生率減少,病人承擔(dān)的費用就減少,符合臨床路徑應(yīng)用的目標(biāo)。

        3.3 提高了病人的滿意率 根據(jù)病人的個體情況對路徑表做相應(yīng)的調(diào)整,讓病人和家屬事先了解整個護理流程,給予很好的配合和監(jiān)督。護士充分了解病人的心理狀況,對其負(fù)性情緒進行疏導(dǎo),同時給予鮮明化的健康宣教,使病人對PICC置管相關(guān)知識及自我保護知識有全方面的了解,尤其是必要性和優(yōu)點。對于文化層次較低的病人給予圖譜或VCD直觀講解,并安排PICC帶管病人現(xiàn)身交流;對于文化層次較高的病人講解治療間歇性的日常社交的注意事項,提高自護能力,提高生活質(zhì)量。護士根據(jù)路徑表按時間向病人宣教,滿足了病人和家屬的需要,促進了護士與病人的相互溝通,融洽了護患關(guān)系,同時也能及時發(fā)現(xiàn)問題,及時處理,提高了病人的滿意度,對PICC知識的掌握也比較全面。

        本研究從循證角度制定CNP,注重對病人的PICC知識的全面知識掌握和維護技能的增強,減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究無一例計劃外拔管,使病人知、信、行水平增加,病人的滿意度提高,生活質(zhì)量改善。

        [1] 劉淑美.臨床護理路徑在乳腺癌圍化療中的實施與效果評價[J].菏澤醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校學(xué)報,2009,21(1):47-49.

        [2] 高玉林,王惠珍.有關(guān)“循證護理”的認(rèn)識誤區(qū)分析[J].現(xiàn)代護理,2003,9(5):376-377.

        [3] 王新田.循證護理對護理學(xué)發(fā)展的影響[J].中國實用護理雜志,2005,21(4):61.

        [4] 彭麗萍,范愛飛,丁小容.健康教育對腫瘤PICC置管患者生活質(zhì)量的效果評價[J].護理實踐與研究,2010,20(7):109-110.

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        [6] 陳秋香,朱文芳,胡玲美.吸收性明膠海綿用于PICC穿刺點止血的效果觀察[J].中國實用護理雜志,2009,25(32):44.

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