祝喜鷹，劉金鳳，肖 靜

近10年來，新的透析技術(shù)和方法不斷被提出并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其中聯(lián)機(jī)血液濾過（hemodiafiltration，HDF）尤為引人注目，聯(lián)機(jī)HDF被公認(rèn)為當(dāng)今最佳的腎臟替代療法之一，On－line置換液被稱為超凈水透析［1］。而透析回血是其中重要的技術(shù)環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》［2］無明確規(guī)定何種液體回血。本研究通過對(duì)On－line置換液及生理鹽水回血進(jìn)行比較，探討利弊，為臨床選擇何種液體回血提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2012年10月—12月在蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院常州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行規(guī)律HDF 2年以上的30例病人為研究對(duì)象，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路且凝血功能正常。其中男16例，女14例；年齡22歲～75歲；意識(shí)清楚，能配合操作；每周透析2次，每次4h，血流量200mL／min～360 mL／min。透析中使用普通肝素抗凝。試驗(yàn)期間病人肝素抗凝的方法和劑量保持不變。統(tǒng)一使用德國貝朗血液透析濾過機(jī)、東麗TS1.6－SL聚砜膜透析器及寧波天益血路管（型號(hào)：TX－JB－12）。病人、機(jī)器、操作人員相對(duì)固定。環(huán)境溫度22℃～24℃，透析溫度37℃，采用自身對(duì)照的方法，每例病人單周依次采用On－line置換液回血法（A法）、生理鹽水回血法（B法），雙周依次采用B、A回血方法。共實(shí)施302例次回血，剔除研究期間由于各種原因改變抗凝劑量及治療模式22例次。

1.2 回血方法

1.2.1 A法 透析結(jié)束前用注射器在置換液泵前的補(bǔ)液小管抽取10mL置換液備用；點(diǎn)擊回血按鈕；同時(shí)夾閉動(dòng)脈針和動(dòng)脈側(cè)的管路并斷開；動(dòng)脈管路接置換液泵前補(bǔ)液小管，啟動(dòng)血泵開始以100mL／min速度回輸血液；動(dòng)脈針中的血液通過注射器用10mL置換液沖洗，拔出動(dòng)脈針加壓包扎；至靜脈壺血液被稀釋到3%，機(jī)器自動(dòng)停止回血；拔出靜脈針加壓包扎。

1.2.2 B法 先用10mL注射器從250mL生理鹽水瓶中抽取10mL生理鹽水備用；點(diǎn)擊回血按鈕；同時(shí)夾閉動(dòng)脈針和動(dòng)脈側(cè)的管路并斷開，動(dòng)脈管路與生理鹽水相連，啟動(dòng)血泵開始以100mL／min速度回輸血液；動(dòng)脈針中的血液通過注射器用10 mL生理鹽水沖洗，拔出動(dòng)脈針加壓包扎；至靜脈壺血液被稀釋到3%，機(jī)器自動(dòng)停止回血；拔出靜脈針加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 回血過程中透析器凝血分級(jí)，透析器及管路中殘余血量，回血液體靜脈壺溫度差，護(hù)士的工作量及回血成本。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①濾器凝血評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］。0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)：血濾器少部分纖維凝血；2級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)：血濾器大部分纖維凝血。②殘余血量。計(jì)算方法參照王質(zhì)剛《血液凈化學(xué)》第3版中透析器殘血量測定方法［4，5］。③靜脈壺液體溫度的測量?；匮Y(jié)束后用止血鉗夾緊靜脈壺上下段；用剪刀將靜脈壺上部剪掉；測量靜脈壺內(nèi)液體溫度。④護(hù)士工作量及回血成本。開箱取生理鹽水，兩人檢查核對(duì)，開瓶消毒，檢查輸液器排氣，發(fā)送每瓶生理鹽水到病人床邊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)做正態(tài)方差齊性檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；方差不齊，用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩兩比較用Mann－WhitneyU檢驗(yàn)。組間構(gòu)成比的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 2種回血法殘余血量、回血結(jié)束時(shí)靜脈壺液體溫度比較（±s）

表1 2種回血法殘余血量、回血結(jié)束時(shí)靜脈壺液體溫度比較（±s）

方法 例次 殘余血量mL靜脈壺溫度℃方法A 140 1.89±0.91 33.36±0.15方法B 140 2.88±0.23 27.13±0.14 t值 －12.480 359.262 P＜0.000 1 ＜0.000 1

表2 2種回血法血液透析器凝血狀況比較 例次（%）

表3 2種回血法成本及護(hù)理工作量比較（x）

3 討論

正常體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的必要條件，人體的生理體溫為36.3℃～37.2℃［6，7］。生理鹽水在22℃～24℃室溫下測得的溫度≤20℃，如室溫控制在24℃以上時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)有不舒適的感覺，手常會(huì)出汗，不利于操作。低溫液體進(jìn)入人體后導(dǎo)致體溫下降，引起交感神經(jīng)興奮，易造成血管收縮，管腔狹窄。有研究報(bào)道，低溫下可減緩凝血因子的失活速度，活化凝血因子FⅦ、FⅪ，可引起血小板聚集、釋放反應(yīng)［8］。過低的透析液溫度可使病人感到寒冷，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、肌肉痙攣及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺痙攣，影響血流量和透析效果［9］。輸入低溫液體還可引發(fā)惡心、頭痛等不適。本研究中應(yīng)用生理鹽水回血時(shí)靜脈壺溫度低，體外循環(huán)殘血量大于On－line置換液回血。

聯(lián)機(jī)血液透析濾過具有多重內(nèi)毒素濾器，置換液“即制即用”保證了細(xì)菌無足夠的時(shí)間進(jìn)行生長繁殖，其質(zhì)量是安全的，達(dá)到了純水要求［10，11］。與正常人血液pH值、滲透壓及電解質(zhì)濃度甚至微量元素含量相似，無菌且不含致熱原。機(jī)器配備有置換液加熱裝置，會(huì)按照人體需要設(shè)定的37℃自動(dòng)調(diào)節(jié)溫度。應(yīng)用On－line置換液回血，一方面有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快物質(zhì)交換及水和溶質(zhì)的充分消除；另一方面充分利用了生理溫度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增強(qiáng)的原理，有效減少透析器殘余血量。從表2可看出，應(yīng)用On－line置換液回血透析器無凝血的比例高于生理鹽水回血法，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究對(duì)象凝血功能正常而透析過程中充分肝素化、樣本量不足以及該數(shù)據(jù)系目測獲得具有一定的主觀性等有一定的相關(guān)性。另外，On－line置換液1h可以制備置換液15L～30 L，每升的成本約為10元，一次回血僅需250mL，折合2.5元／次，而一瓶250mL生理鹽水8.5元。實(shí)驗(yàn)證明置換液回血能省去大量無菌生理鹽水的購買、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏等工序，直接降低透析成本，簡化回血程序，減輕護(hù)士工作量，節(jié)省人力、物力資源。

貧血是慢性腎衰竭病人常見的并發(fā)癥之一，透析失血是其中重要的因素［12］。故許多病人特別關(guān)注血液透析中的失血量。因此，選擇有效的液體回血，盡可能減少透析失血非常重要。通過減少每次透析的殘余血量，1年甚至更長時(shí)間后，透析病人就有可能改善貧血，提高生活質(zhì)量，減少促紅細(xì)胞生成素的用量等。

本研究表明，接近生理溫度的On－line置換液回血能稀釋內(nèi)瘺血液、降低血液黏稠度，并最大限度地降低透析器中的殘余血量，增加病人舒適感，提高工作效率。由于On－line置換液只能在聯(lián)機(jī)血液凈化機(jī)內(nèi)產(chǎn)生，故我中心采用On－line置換液回血，僅局限于對(duì)接受聯(lián)機(jī)HDF病人。至于如何全面采用On－line置換液回血，則有待今后的進(jìn)一步研究。

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