王艷玲，肖 倩，吳 瑛，孫 柳，王 軍，郭桂麗，鮑月紅，張秀云

重癥監(jiān)護病房（ICU）及機械通氣在危重癥病人救治中的使用日益普遍，呼吸道感染或呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率也日趨增高，成為醫(yī)院感染的棘手問題。目前的研究重點已轉向VAP發(fā)病的內源性感染機制，其中胃－肺感染途徑成為研究的焦點［1］。健康人胃液pH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。當胃液pH＞4時，微生物即可大量繁殖。胃液pH值是影響胃腔定植菌，特別是胃腔革蘭陰性桿菌定植的主要因素。而放置鼻胃管會削弱食管括約肌的功能，容易產生胃食管反流，胃內的細菌隨反流物進入呼吸道。進入氣道的胃腔定植菌一方面可造成肺內感染并可引起急性化學性肺損傷；另一方面還可逆向定植于口咽部、氣管，再經吸入含致病菌的口咽或氣道分泌物進入肺部而引發(fā)肺炎［2］。有研究證明，降低胃腔內病原菌定植可降低醫(yī)院內肺炎的發(fā)病率，從而間接證明了胃－肺感染途徑的存在。VAP病人胃液優(yōu)勢菌與下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性，提示胃內的定植菌的移行是導致VAP的重要原因之一。因此，了解危重癥病人胃液的特點，尤其是胃液pH值、細菌定植情況、胃蛋白酶含量的變化，分析其與呼吸道感染發(fā)生的關系，以便及時采取醫(yī)療護理對策，對于預防和減少吸入性呼吸道感染或肺炎具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 對象 采用連續(xù)入組方便抽樣方法，選取北京市某三級甲等醫(yī)院符合納入標準和排除標準的神經外科ICU病人。納入標準：①神經外科ICU機械通氣病人；②年齡≥18歲；③經鼻飼滿24 h。排除標準：①經人工氣道無法留取氣道分泌物者；②納入研究不足1d即死亡或轉出者；③主管醫(yī)生或家屬不同意病人參加本研究者。

1.2 方法

1.2.1 觀察與檢測指標 ①病人基本資料，包括年齡、性別、體重、疾病種類、入住ICU時間等；②胃液檢測指標，包括胃內容物殘留量、胃液pH值、胃蛋白酶含量及胃液細菌培養(yǎng)；③氣管內痰液檢測指標，包括痰液pH值及細菌培養(yǎng)。

1.2.2 標本收集方法 根據納入標準和排除標準選擇病人，入選病人連續(xù)觀察3d，每天09：00及21：00各收集1次。所有資料記錄及標本的采集由經統(tǒng)一培訓的護理研究小組成員按照統(tǒng)一的操作標準進行收集。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 錄入各項指標數據，使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。采用均數±標準差（±s）、構成比進行統(tǒng)計描述，應用t檢驗、方差分析、相關分析進行統(tǒng)計學推斷。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本資料 共納入47例病人，總收集235例次數據。病人年齡21歲～83歲（55.1歲±14.6歲）。其中男21例（44.7%），女26例（55.3%）。所患疾?。耗X外傷7例（14.9%），腦腫瘤12例（25.5%），腦血管疾病25例（53.2%），其 他3例（6.4%）。ICU住院時間為2 d～21d，平均7d。依據住ICU時間不同分為3組，即≤7d組、8d～14d組、＞14d組。

2.2 胃液pH值 病人胃液pH值為2.5～8.0（5.54±1.02）。胃液pH 值隨ICU入住時間呈逐漸增加，即酸度逐漸下降。3組病人的胃液pH值差異具有統(tǒng)計學意義（F＝12.089，P＜0.001），其中ICU住院時間≤7d組病人pH值（5.28±1.01）均高于ICU住院時間為8 d～14d組（5.91±0.92）及＞14d組（5.96±0.90）的病人（P＜0.01），而ICU住院時間為8d～14d的病人與ICU住院時間＞14d的病人，胃液pH值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見圖1。

圖1 不同ICU住院時間病人胃液pH值變化

2.3 胃液中胃蛋白酶含量 病人胃液中胃蛋白酶含量為3.766ng／mL～84.482 ng／mL，中位數為19.587ng／mL。胃蛋白酶含量與胃液pH值呈高度負相關（r＝－0.939，P＜0.001），隨pH 值的升高而減少，詳見圖2。

圖2 不同胃液pH值病人胃液中胃蛋白酶含量變化

2.4 胃液中細菌定植及其與呼吸道細菌的一致性 36例（76.6%）病人胃液中含有定植菌，主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌屬等。胃液中有細菌定植病人胃液pH值為5.60±0.73，無細菌定植病人胃液pH 值為4.36±1.61，經t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2.464，P＝0.031）。40例（85.1%）病人痰液中含有定植菌，主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等。病人痰液中定植菌落與胃液中細菌菌落呈現一致的比例為57.4%（27例）。

3 討論

3.1 胃液酸性弱化是細菌繁殖的先決條件，胃內細菌定植增加呼吸道感染幾率 本研究發(fā)現，胃液中細菌定植與其pH值升高有關，并且胃液中細菌定植菌落與呼吸道細菌菌落呈現一定程度的一致性。分析其原因可能為：①正常胃液中的鹽酸可殺死進入胃內的細菌，因而對維持胃和小腸內的無菌狀態(tài)具有重要意義［3］。健康人胃內pH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。當胃內pH＞4時，胃液酸性程度下降，削弱了對進入胃內細菌的殺滅作用，因而有利于進入胃內的細菌定植，微生物即可大量繁殖。胃液酸性環(huán)境的破壞可使胃內定植菌和腸道菌過度生長［2］。②放置鼻胃管會削弱食管括約肌的功能，容易產生胃食管反流，胃內的細菌隨反流物進入呼吸道。③增加的胃腔定植菌一方面可通過胃液反流進入氣道造成肺內感染并可引起急性化學性肺損傷［4］；另一方面還可先逆向定植于口咽部、氣管，再經吸入含致病菌的口咽或氣道分泌物而引發(fā)呼吸道感染。Kappstein等［5］研究也證明了降低胃腔內病原菌定植可降低院內呼吸道感染的發(fā)病率，從而間接證明了胃－肺感染途徑的存在，胃內的定植菌轉移是氣道內病原體的來源之一。有分子生物學研究表明，84%的晚發(fā)VAP的病原菌在肺炎發(fā)生以前都可以在胃中找到［6］。

3.2 胃液酸度影響胃蛋白酶含量，是反映重癥病人胃腸功能的一個重要指標正常胃液主要由鹽酸、胃蛋白酶和黏液等成分組成，pH 值為1.5～2.0［3］。其中鹽酸由壁細胞分泌，胃蛋白酶由主細胞分泌，兩者分泌量呈明顯正相關［7］，即胃酸分泌增加，胃蛋白酶的分泌也增加。而胃蛋白酶的活性則受胃液pH的制約，即胃液pH值在2～3時活性最高，＞4時活性下降，＞6時則可出現不可逆的滅活。而胃液pH又與鹽酸濃度密切相關。因此，監(jiān)測胃液pH及胃蛋白酶濃度也可以間接反映胃酸分泌的情況。近年來的研究發(fā)現，胃腸黏膜pH的監(jiān)測是內臟器官組織血供、氧代謝監(jiān)測的重要內容之一，其不僅直接反映胃腸黏膜血液灌注與氧合狀態(tài)；并較其他傳統(tǒng)的酶學、生化等指標變化更早，反映更敏感；且能及時準確地反映全身血流動力學與氧代謝狀況［8］。因而它是預測危重病人轉歸、嚴重并發(fā)癥與死亡率的參考指標之一，現已將此項技術列為危重病人的重要監(jiān)測項目。由于胃液pH監(jiān)測更為方便易行、經濟實用，因此，成為了危重癥病人胃腸功能監(jiān)測的一個常用指標。

3.3 加強重癥病人胃液pH值的監(jiān)測具有重要意義 胃液pH值對于危重癥病人具有重要的預測價值。一方面，胃液pH值過高，造成胃內細菌定植，增加因胃內容物反流誤吸而導致呼吸道感染的風險；另一方面，胃液pH值過低，可增加重癥病人應激性潰瘍、消化道出血的幾率。有研究顯示，發(fā)生消化道出血病人出血前胃液pH值在1.5～3.0之間，而未發(fā)生出血病人胃液pH值為4.5～6.0［9］；另有研究也顯示，胃液pH＜4.0時應激性潰瘍大大增加。近年來有研究認為將胃液pH值提高到4.0以上可減少應激性潰瘍的發(fā)生率［10］。應激性潰瘍的治療，臨床上多在發(fā)現潰瘍后采用抗酸止血治療，或是在無明確客觀指標的情況下即給予預防性抗酸治療。前者只是在出現癥狀后的一種補救措施，而后者則帶有一定的盲目性。目前各種強效抑酸劑已廣泛應用于臨床，但對預防用藥的適應證、最佳用藥時機尚缺乏客觀指標［11］。究竟應將重癥病人的胃液pH值調整在什么范圍，采取何種治療手段，既能降低應激性潰瘍的風險，又能減少反流誤吸引發(fā)的呼吸道感染及肺炎的發(fā)生，還需要臨床根據病人的具體情況綜合考慮，采取綜合治療與護理措施。

總之，胃液pH值監(jiān)測可以作為危重癥病人的監(jiān)護手段之一，連續(xù)監(jiān)測可動態(tài)反映病人病情的變化，及時合理地調節(jié)胃液的酸堿度，將胃液pH值控制在適當的范圍，以維護胃腸道屏障作用，降低胃腸道細菌向呼吸道移位，這對于病人的預后具有重要意義。

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