鄧 艷，張建林，唐 湘

護(hù)理交接班制度是護(hù)理工作核心制度之一［1］，特 別是在危重病人護(hù)理工作中，直接關(guān)系到病人病情觀察的整體性和連續(xù)性［2］。徐雙燕等［3］對不良事件和隱患的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，有50%與交接班信息溝通不良有關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（Joint Commission International，JCI）［4］明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計和實施相應(yīng)程序來保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)。SBAR是“現(xiàn)狀、背景、評估、建議”的首字母縮寫，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交流模式［5］。有研究顯示，SBAR溝通方式可以幫助護(hù)士快速了解病人完整的信息并進(jìn)行系統(tǒng)的傳遞，減少不必要的混亂，提高團(tuán)隊效率，保證病人得到及時安全的醫(yī)療服務(wù)［6］。我院腎臟內(nèi)科從2013年9月開始將SBAR交流模式應(yīng)用于腎臟科危重病人床旁交接班中。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病人資料 將我院腎臟內(nèi)科2013年6月—8月30例住院危重病人進(jìn)行的100例次床旁交接班設(shè)為 對 照 組 ，其 中 男1 8例 ，女1 2例 ，年 齡 （6 2.5 7±12.34）歲。將2013年9月—11月30例住院危重病人進(jìn)行的100例次床旁交接班設(shè)為觀察組，其中男16例，女14例，年齡（66.20±9.55）歲。所有病人入組標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟內(nèi)科醫(yī)囑下達(dá)病?；虿≈氐牟∪耍虎诩毙陨砼c慢性健康評分（APACHEⅡ）在15分以上。對照組采用傳統(tǒng)交接班模式，觀察組采用構(gòu)建的SBAR交接班模式。

1.1.2 護(hù)士資料 腎臟內(nèi)科普通病房護(hù)士28人，年齡（26.96±5.93）歲；工作年限：＜3年15人，3年～5年4人，＞5年9人；學(xué)歷：本科7人，?？?1人。

1.2 實施方法

1.2.1 構(gòu)建SBAR交流模式下危重病人床旁交接班模式和報告表 按照SBAR交流模式要求，參考南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）床邊交接班記錄單的內(nèi)容，結(jié)合腎臟內(nèi)科病人的疾病特點(diǎn)和護(hù)理行為標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了腎臟科危重病人床旁交接模式。具體內(nèi)容：S即situation（狀態(tài)），指病人床號、姓名、當(dāng)前診斷、本班發(fā)生的病情變化；B即background（背景），指病人主訴、過敏史、病史、主要異常檢查結(jié)果（血液、二便、影像學(xué)檢查）、用藥治療經(jīng)歷；A即assessment（評估），指對病人目前特殊狀況（現(xiàn)有異常反應(yīng)、癥狀或體征）、特殊用藥及輸注情況（硝普鈉、硝酸甘油、生長抑素、胰島素、其他）、氧療、是否需要隔離、最新的監(jiān)測和檢查數(shù)據(jù)、管道（名稱、位置、留置時間、換藥時間等）、皮膚、潛在并發(fā)癥；R即recommendation（建議），建議下一班的病情關(guān)注點(diǎn)、特殊注意點(diǎn)（如飲食、體位、治療、護(hù)理、檢查、心理問題等方面）、七防重點(diǎn)（跌倒、墜床、誤吸、走失、拔管、燙傷、壓瘡）。該表格不需要護(hù)士逐項填寫內(nèi)容，只是提供給護(hù)士一個臨床思維的模式，指導(dǎo)護(hù)士交接班時匯報病人的完整信息，做到有效溝通。

1.2.2 培訓(xùn)護(hù)士正確使用構(gòu)建的SBAR交接班模式 使用前定期由科室護(hù)士長和責(zé)任組長組織科室護(hù)士分成小組進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括SBAR交接班模式的使用原因、優(yōu)勢、意義以及如何使用。培訓(xùn)方式包括案例分析及情景模擬訓(xùn)練。

1.2.3 交接流程 ①打印一張SBAR交接班模式報告表；②按照交接班報告表的項目逐個與接班者進(jìn)行交接班。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①危重病人床旁交接班消耗時間；②問題發(fā)生率，即交接過程中未達(dá)到一次性信息交接完整或出現(xiàn)信息溝通錯誤，就屬于發(fā)生交接問題1例，發(fā)生問題例次除以總例次即為問題發(fā)生率。③比較兩組交接班中護(hù)士對病人病情掌握程度、病人或家屬對護(hù)士滿意度。護(hù)士對病人病情的掌握程度由護(hù)士長按照醫(yī)院《交接班質(zhì)量》評價標(biāo)準(zhǔn)對交接班護(hù)士進(jìn)行抽查、提問，要求護(hù)士掌握病人的基本情況（即病人的床號、姓名、診斷、癥狀體征、目前輔助檢查、護(hù)理、飲食、睡眠、皮膚、排泄及安全注意事項等）。護(hù)士對所提問題回答正確為“掌握”。滿意度調(diào)查表采用醫(yī)院發(fā)放的住院病人滿意度調(diào)查表，病人意識不清或不方便填寫的由家屬代填，當(dāng)場回收。④調(diào)查護(hù)士對使用新模式壓力下的自我效能感。采用一般自我效能感量表（general self－efficacy scale，GSES），該量表具有良好的一致性系數(shù)，中文版Cronbach’sα為0.75～0.91。共有10個項目，要求被試者根據(jù)自己的實際，按照“完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”“完全正確”4個等級進(jìn)行評定，各項目均以1分～4分計分。把10個項目的得分加起來除以10即為總量表得分，總分范圍為1分～4分，得分越高表示自我效能感水平越高。該量表的常模為2.86分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（｀x±s）表示，兩組前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組危重病人床旁交接班消耗時間比較（見表1）

表1 兩組危重病人床旁交接班消耗時間比較 min

2.2 兩組危重病人床旁交接班問題發(fā)生率比較（見表2）

表2 兩組危重病人床旁交接班問題發(fā)生率比較 例次（%）

2.3 兩組交接班中護(hù)士對病人病情掌握程度、病人或家屬對護(hù)士滿意度比較（見表3）

表3 兩組護(hù)士對病人病情掌握、病人或家屬對護(hù)士滿意度的比較

2.4 護(hù)士使用SBAR交流模式前后自我效能感比較（見表4）

表4 護(hù)士使用SBAR交流模式前后自我效能感比較 分

3 討論

3.1 SBAR交接班交流模式的建立對病人的安全有重要意義 醫(yī)護(hù)間的溝通不良是對病人造成無意傷害的主要原因。溝通不良包括信息不足、交流障礙、信息模糊或不明確、信息沒有及時有效地溝通［3］。在腎臟內(nèi)科危重病人床旁交接班中，由于病人病情重，涉及的護(hù)理操作多而復(fù)雜，以往護(hù)士床旁交接班隨意性強(qiáng)，容易受記憶、時間、外界環(huán)境等方面的影響出現(xiàn)交接不全，造成危重病人床旁交接班質(zhì)量差，增加了病人的痛苦，加重病情。究其原因，主要是科室未制定操作性強(qiáng)的交接流程，未規(guī)范交接內(nèi)容，護(hù)士對病人病情掌握不全，缺乏一定的護(hù)理評估及評判性思維能力［7］。SBAR是一種溝通方式，曾被用于美國海軍信息傳遞，現(xiàn)在美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用［5，8］，以減少由于溝通不良而引起的不安全因素。研究顯示，SBAR溝通方式可以幫助護(hù)士快速了解病人完整的信息，保證病人得到及時、安全的醫(yī)療服務(wù)。近年來，SBAR溝通模式在國內(nèi)逐漸運(yùn)用于臨床，特別適用于醫(yī)護(hù)間病情匯報、病區(qū)間病人轉(zhuǎn)運(yùn)的交接、臨床危急值的報告等，很大程度上影響病人的預(yù)后［9］。但在危重病人床旁交接班中使用甚少［10］。本研究通過將SBAR交流模式應(yīng)用于腎臟科危重病人床旁交接班中，使床旁交接班平均耗時減少近2min，降低了問題發(fā)生率，從而減少或消除了交接過程中安全隱患的發(fā)生，使護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣，保證護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和安全性，提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.2 SBAR交接班交流模式促進(jìn)護(hù)士主動學(xué)習(xí)及對病人病情的掌握，提高護(hù)士評判性思維能力 本研究顯示，觀察組抽查的護(hù)士對病人病情的掌握率高于對照組護(hù)士對病人病情的掌握率（P＜0.01）。SBAR交流模式下危重病人床旁交接班模式和報告表的應(yīng)用，規(guī)范了病人交接內(nèi)容，使護(hù)士對交接病人的病情了解更充分，交接雙方護(hù)士在交接過程中能有章可循，逐項交接與觀察，克服了原交接工作的隨意性、盲目性與重復(fù)性。在這個過程中，SBAR交流模式幫助護(hù)士確定病人的主要問題，促進(jìn)護(hù)士主動收集相關(guān)的資料，進(jìn)行分析歸納，然后快速地傳遞給接班者，使接班者能快速了解病人完整的信息，提高了護(hù)士對病人的整體管理能力和對病情的觀察和分析能力，通過溝通與訓(xùn)練，也提高了護(hù)士的溝通能力和評判性思維能力。

3.3 SBAR交接班交流模式運(yùn)用后，病人或家屬對護(hù)士滿意程度提高 使用SBAR交接班模式后，觀察組中病人或家屬對護(hù)士滿意度高于對照組（P＜0.05）。病人或家屬的滿意度是護(hù)理工作是否到位的集中體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范專業(yè)的工作方法、有條不紊的工作狀態(tài)，對病人及家屬有一定的心理安撫作用。傳統(tǒng)的交接過程中，出現(xiàn)的主要問題是病人病情交接不清晰，以及病人藥物、過往史遺漏，皮膚、管道、實驗室指標(biāo)、病人目前的主要問題等未交或未接，造成不必要的糾紛和責(zé)任互相推諉，在問題出現(xiàn)的同時，也使病人及家屬對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了不信任感，因此滿意度不高。使用SBAR交接班模式后，病人或家屬的總體滿意度明顯提高，說明規(guī)范化的交接過程不僅使護(hù)理工作效率提高，規(guī)范有序，并可在病人及家屬的心中留下良好的印象，強(qiáng)化了護(hù)士良好的職業(yè)形象。

3.4 護(hù)士在面對工作變革壓力中自我效能感增強(qiáng)一般自我效能感是指個體對自己面對環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性的行為的知覺或信念。護(hù)士自我效能感主要指護(hù)士在護(hù)理工作領(lǐng)域中對自己勝任護(hù)理工作能力的信心，以及學(xué)習(xí)和運(yùn)用相關(guān)知識、技能的信念和意志［11］。以往，科室護(hù)士自我效能感偏低，甚至低于常模，與多方面的因素有關(guān)，包括醫(yī)院的文化建設(shè)、科室的工作氛圍、良好的培訓(xùn)與社會支持等。郭瑛等［12］認(rèn)為，以往成敗的經(jīng)歷對自我效能感的影響很大，護(hù)士床旁交接班問題發(fā)生率高，病人滿意度不高，會降低護(hù)士自我效能感。在本項研究中，科室護(hù)士總共28人，參與調(diào)查的人員除了護(hù)士長外，一共是27人。護(hù)士通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，在交接班中能較好地利用制定的規(guī)范進(jìn)行交接，并且不斷得到護(hù)士長和培訓(xùn)人員的指導(dǎo)，能較流暢地使用該模式，減少了問題發(fā)生，提高了病人或家屬的滿意度，從而提高了護(hù)士的自我效能感。同時，科室醫(yī)生也對護(hù)士提出表揚(yáng)，認(rèn)為護(hù)士比以前更加了解病人病情，這也無形中提升了護(hù)士的自我效能感。

3.5 應(yīng)用SBAR交流模式在實踐中應(yīng)注意的問題SBAR交接班交流模式順利實施的前提是科室護(hù)理人員得到良好的培訓(xùn)并能熟練使用。通過3個月的使用發(fā)現(xiàn)，SBAR交接班交流模式對護(hù)士的評判性思維能力要求較高，特別是低年資的護(hù)士，需要高年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，并需要累積和不斷訓(xùn)練。因此，護(hù)士長在排班上應(yīng)注意新老搭配上班，每周進(jìn)行培訓(xùn)，重視護(hù)士評判性思維能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)護(hù)士從各種資料中分析、歸納病人存在的主要問題，以問題為導(dǎo)向進(jìn)行分析和歸納，使護(hù)士更易掌握，交接班更有針對性。此外，在具體的實踐中，需不斷進(jìn)行交接質(zhì)量的督查，提高護(hù)士的執(zhí)行力，改進(jìn)細(xì)節(jié)，從而使交接過程順利、有效地完成。

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