徐佳敏，周 英，賴麗英

在基礎護理學教科書上，對肌肉注進針前的描述為“左手拇指和食指分開并繃緊皮膚，右手持注射器如握筆姿勢，以中指固定針栓，針頭和皮膚成90°快速刺入肌肉內(nèi)”［1］。但工作中發(fā)現(xiàn)，如何以與皮膚成90°刺入?yún)s有不同的手法，教科書上并未明確說明。經(jīng)觀察，臨床進針手法主要分為兩種，即以腕為支點和以肘為支點法，經(jīng)過廣泛的學校和其他醫(yī)院臨床教學調(diào)查，也證實了護理教師在肌肉注射帶教中，手法也主要分為上述兩種。為比較兩種手法所致病人局部疼痛程度，以便臨床和學校教學作出更佳選擇，我們作了如下研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用自身對照，選擇2013年1月—10月麗水市某三級甲等醫(yī)院門診注射卡介菌多糖核酸注射液（浙江萬馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為每支1mL）的103例病人為受試對象。該藥系免疫增強藥，門診使用多，刺激性小，可避免藥源性疼痛對實驗結(jié)果的干擾。103例病人中，男45例，女58例，年齡38.45歲±9.31歲，溝通正常，1周內(nèi)未接受臀部肌肉注射，注射部位皮膚完整，無癤腫或破損感染。排除長期和1周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛類藥或體內(nèi)存在其他痛點者。研究中所用消毒液均為蘭溪貝加爾衛(wèi)生科技有限公司生產(chǎn)的BR復合碘消毒液，注射器為上海康德萊企業(yè)發(fā)展集團股份有限公司生產(chǎn)的2mL、6號針頭注射器。

1.2 注射方法 有學者認為左右兩側(cè)肢體的痛覺閾值是不一樣的［2］。本組病人均采用同側(cè)臀大肌作為受試部位。第1天選用腕支點法進針，第2天采取肘支點法進針，共2次，由同一名操作嫻熟的主管護師進行注射。①肘支點法。協(xié)助病人坐于注射凳上，常規(guī)消毒皮膚。左手拇指和食指繃緊皮膚，右手握筆式持針，中指固定針栓。針尖距皮膚3cm～5cm，以肘為支點，手、腕部、前臂為一整體，3個部位同時向下發(fā)力，使針頭與皮膚盡量垂直快速刺入肌內(nèi)，進入針梗的1／2～2／3，抽回血后勻速推藥。操作者可感受到小魚際適度觸拍皮膚的同時針頭迅速進入肌內(nèi)。②腕支點法。病人體位、消毒方法、進針前皮膚繃緊、持針方法均同肘支點法。以腕為支點，進針時用前臂帶動手腕［3］的力量使右手略微向后上方抬起形成一個小的慣性回沖力，而后右手順力向下進針，針頭與皮膚盡量成90°，快速刺入針梗的1／2～2／3，抽回血后勻速推藥。根據(jù)解剖學及力學原理，手以腕為支點順力進針時會因慣性作用略微后上抬起，因此針頭刺入皮膚時操作者的小魚際不能同時迅速著力于皮膚，與皮膚有一定的空間距離。

1.3 評價方法 采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［4］進行疼痛程度的評估。0分表示無痛，10分為劇痛。病人不知道處理因素的實際意義，每次肌注結(jié)束后，讓其根據(jù)自己在VAS尺子上標出疼痛程度，再對應刻度得出相應評分并比較兩種手法的VAS值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，根據(jù)資料特點采用配對t檢驗。

2 結(jié)果（見表1）

表1 2種不同支點法肌肉注射時局部疼痛VAS評分比較 分

3 討論

疼痛是痛感覺和痛反應兩個成分的結(jié)合，痛反應包括生理反應、行為反應和情緒反應，可表現(xiàn)為焦慮緊張、面色蒼白、惡心嘔吐甚至休克等［5］。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，日益引起人們的重視。消除或減輕疼痛已經(jīng)成為護理工作的重要內(nèi)容之一，充分體現(xiàn)了人性化護理的理念。改良體位法可減輕肌肉注射引起的疼痛［6］。

肌肉注射是臨床一種重要的給藥途徑，目前使用較多。但由于對疼痛的恐懼，病人治療依從性較低。疼痛的改善能有效提高病人的治療配合程度，保持良好的護患關(guān)系。肌肉注射時的疼痛是由于各致痛因素作用于游離神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺沖動，進入中樞引起痛覺［7］?！皟煽煲宦笔羌∪庾⑸錈o痛技術(shù)重要的組成部分，“兩快”的目的就是利用刺激理論縮短對游離神經(jīng)末梢刺激持續(xù)時間來減輕疼痛。根據(jù)幾何和力學原理，垂直進針能以最短途徑、最快速度到達預計目的，對組織損傷最小，對末梢神經(jīng)刺激亦最小，且可以避免誤傷神經(jīng)，因此肌肉注射要求針頭和皮膚垂直進針。腕支點法進針時右手、腕部、前臂不作為一整體，手部以腕為支點進針時易產(chǎn)生輕微的弧線運動，刺入皮膚后針頭可能會向手腕方向一定角度的傾斜，即使操作者努力保持垂直，但垂直刺入的成功率也會受到影響；進針后小魚際未貼緊皮膚，針頭不易固定，在推藥過程中可能會發(fā)生針頭偏移或深淺度改變，增強了對神經(jīng)末梢的刺激量，增加痛感；此外，若針頭不能與皮膚保持垂直，拔針時操作者又沿垂直方向拔出，針頭和人體組織形成轉(zhuǎn)角引發(fā)劇痛。而肘支點法卻不同，進針前操作者手、腕和前臂作為一個整體，以肘為支點3個部位同時發(fā)力，由于與腕支點法發(fā)力點不同和針頭距皮膚位置近不易產(chǎn)生弧線運動，因此更能達到垂直效果；其次，小魚際觸拍皮膚的同時針頭刺入肌肉，分散了病人對針刺痛感的注意力，增加了粗纖維的活動量［1］，可減少對疼痛的感受強度；另外，小魚際緊貼皮膚可以更好地固定針頭，減少偏移。研究結(jié)果顯示，2種不同支點法肌肉注射局部疼痛VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義，肘支點法疼痛評分要低于腕支點法。

本研究中所用視覺模擬評分法，能比較客觀迅速地評價病人的疼痛程度，且方法簡便，適合急性疼痛的評估。采用自身對照法在同一病人同側(cè)臀大肌采用2種不同支點法注射來觀測疼痛反應程度，減少了疼痛感官和主觀意識的誤差；固定體位、專人操作、使用相同的刺激性小的藥物及注射工具等，避免了不同干擾因素的影響。研究中所采用的肘支點法和腕支點法都是臨床和學校教學中在用的操作手法，實驗結(jié)果能給臨床護理工作及學校基礎護理教學帶去一定啟示和參考，以期最終能給病人提供更舒適優(yōu)質(zhì)的服務。

［1］ 李小萍.基礎護理學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：234；53.

［2］ 吳曉燕.臀中肌肌肉注射法減輕疼痛體會［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（14）：14.

［3］ 姚麗.肌肉注射技巧的應用體會［J］.基層醫(yī)學論壇，2011，15（18）：564－565.

［4］ Facco E，Zanette G，F(xiàn)avero L，etal.Toward the validation of visual analogue scale for anxiety［J］.Anesth Prog，2011，58（1）：8－13.

［5］ West J，Philips RB.Chiropractic management of a patient with persistent headache ［J］.Journal of Chiropractic Medicine，2013，12（4）：281－287.

［6］ 黎玉芬，廖耀玲.改良體位對減輕肌肉注射疼痛效果的影響［J］.護理研究，2010，24（8C）：2211.

［7］ 羅納德·坎納.美國最新臨床醫(yī)學問答：疼痛治療［M］.北京：海洋出版社，1999：1.