徐佳敏，周 英，賴麗英

在基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教科書(shū)上，對(duì)肌肉注進(jìn)針前的描述為“左手拇指和食指分開(kāi)并繃緊皮膚，右手持注射器如握筆姿勢(shì)，以中指固定針?biāo)?，針頭和皮膚成90°快速刺入肌肉內(nèi)”［1］。但工作中發(fā)現(xiàn)，如何以與皮膚成90°刺入?yún)s有不同的手法，教科書(shū)上并未明確說(shuō)明。經(jīng)觀察，臨床進(jìn)針手法主要分為兩種，即以腕為支點(diǎn)和以肘為支點(diǎn)法，經(jīng)過(guò)廣泛的學(xué)校和其他醫(yī)院臨床教學(xué)調(diào)查，也證實(shí)了護(hù)理教師在肌肉注射帶教中，手法也主要分為上述兩種。為比較兩種手法所致病人局部疼痛程度，以便臨床和學(xué)校教學(xué)作出更佳選擇，我們作了如下研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用自身對(duì)照，選擇2013年1月—10月麗水市某三級(jí)甲等醫(yī)院門診注射卡介菌多糖核酸注射液（浙江萬(wàn)馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為每支1mL）的103例病人為受試對(duì)象。該藥系免疫增強(qiáng)藥，門診使用多，刺激性小，可避免藥源性疼痛對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。103例病人中，男45例，女58例，年齡38.45歲±9.31歲，溝通正常，1周內(nèi)未接受臀部肌肉注射，注射部位皮膚完整，無(wú)癤腫或破損感染。排除長(zhǎng)期和1周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛類藥或體內(nèi)存在其他痛點(diǎn)者。研究中所用消毒液均為蘭溪貝加爾衛(wèi)生科技有限公司生產(chǎn)的BR復(fù)合碘消毒液，注射器為上?？档氯R企業(yè)發(fā)展集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)的2mL、6號(hào)針頭注射器。

1.2 注射方法 有學(xué)者認(rèn)為左右兩側(cè)肢體的痛覺(jué)閾值是不一樣的［2］。本組病人均采用同側(cè)臀大肌作為受試部位。第1天選用腕支點(diǎn)法進(jìn)針，第2天采取肘支點(diǎn)法進(jìn)針，共2次，由同一名操作嫻熟的主管護(hù)師進(jìn)行注射。①肘支點(diǎn)法。協(xié)助病人坐于注射凳上，常規(guī)消毒皮膚。左手拇指和食指繃緊皮膚，右手握筆式持針，中指固定針?biāo)?。針尖距皮膚3cm～5cm，以肘為支點(diǎn)，手、腕部、前臂為一整體，3個(gè)部位同時(shí)向下發(fā)力，使針頭與皮膚盡量垂直快速刺入肌內(nèi)，進(jìn)入針梗的1／2～2／3，抽回血后勻速推藥。操作者可感受到小魚(yú)際適度觸拍皮膚的同時(shí)針頭迅速進(jìn)入肌內(nèi)。②腕支點(diǎn)法。病人體位、消毒方法、進(jìn)針前皮膚繃緊、持針?lè)椒ň庵c(diǎn)法。以腕為支點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)用前臂帶動(dòng)手腕［3］的力量使右手略微向后上方抬起形成一個(gè)小的慣性回沖力，而后右手順力向下進(jìn)針，針頭與皮膚盡量成90°，快速刺入針梗的1／2～2／3，抽回血后勻速推藥。根據(jù)解剖學(xué)及力學(xué)原理，手以腕為支點(diǎn)順力進(jìn)針時(shí)會(huì)因慣性作用略微后上抬起，因此針頭刺入皮膚時(shí)操作者的小魚(yú)際不能同時(shí)迅速著力于皮膚，與皮膚有一定的空間距離。

1.3 評(píng)價(jià)方法 采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）［4］進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估。0分表示無(wú)痛，10分為劇痛。病人不知道處理因素的實(shí)際意義，每次肌注結(jié)束后，讓其根據(jù)自己在VAS尺子上標(biāo)出疼痛程度，再對(duì)應(yīng)刻度得出相應(yīng)評(píng)分并比較兩種手法的VAS值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)資料特點(diǎn)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 2種不同支點(diǎn)法肌肉注射時(shí)局部疼痛VAS評(píng)分比較 分

3 討論

疼痛是痛感覺(jué)和痛反應(yīng)兩個(gè)成分的結(jié)合，痛反應(yīng)包括生理反應(yīng)、行為反應(yīng)和情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)為焦慮緊張、面色蒼白、惡心嘔吐甚至休克等［5］。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，日益引起人們的重視。消除或減輕疼痛已經(jīng)成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一，充分體現(xiàn)了人性化護(hù)理的理念。改良體位法可減輕肌肉注射引起的疼痛［6］。

肌肉注射是臨床一種重要的給藥途徑，目前使用較多。但由于對(duì)疼痛的恐懼，病人治療依從性較低。疼痛的改善能有效提高病人的治療配合程度，保持良好的護(hù)患關(guān)系。肌肉注射時(shí)的疼痛是由于各致痛因素作用于游離神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，進(jìn)入中樞引起痛覺(jué)［7］?！皟煽煲宦笔羌∪庾⑸錈o(wú)痛技術(shù)重要的組成部分，“兩快”的目的就是利用刺激理論縮短對(duì)游離神經(jīng)末梢刺激持續(xù)時(shí)間來(lái)減輕疼痛。根據(jù)幾何和力學(xué)原理，垂直進(jìn)針能以最短途徑、最快速度到達(dá)預(yù)計(jì)目的，對(duì)組織損傷最小，對(duì)末梢神經(jīng)刺激亦最小，且可以避免誤傷神經(jīng)，因此肌肉注射要求針頭和皮膚垂直進(jìn)針。腕支點(diǎn)法進(jìn)針時(shí)右手、腕部、前臂不作為一整體，手部以腕為支點(diǎn)進(jìn)針時(shí)易產(chǎn)生輕微的弧線運(yùn)動(dòng)，刺入皮膚后針頭可能會(huì)向手腕方向一定角度的傾斜，即使操作者努力保持垂直，但垂直刺入的成功率也會(huì)受到影響；進(jìn)針后小魚(yú)際未貼緊皮膚，針頭不易固定，在推藥過(guò)程中可能會(huì)發(fā)生針頭偏移或深淺度改變，增強(qiáng)了對(duì)神經(jīng)末梢的刺激量，增加痛感；此外，若針頭不能與皮膚保持垂直，拔針時(shí)操作者又沿垂直方向拔出，針頭和人體組織形成轉(zhuǎn)角引發(fā)劇痛。而肘支點(diǎn)法卻不同，進(jìn)針前操作者手、腕和前臂作為一個(gè)整體，以肘為支點(diǎn)3個(gè)部位同時(shí)發(fā)力，由于與腕支點(diǎn)法發(fā)力點(diǎn)不同和針頭距皮膚位置近不易產(chǎn)生弧線運(yùn)動(dòng)，因此更能達(dá)到垂直效果；其次，小魚(yú)際觸拍皮膚的同時(shí)針頭刺入肌肉，分散了病人對(duì)針刺痛感的注意力，增加了粗纖維的活動(dòng)量［1］，可減少對(duì)疼痛的感受強(qiáng)度；另外，小魚(yú)際緊貼皮膚可以更好地固定針頭，減少偏移。研究結(jié)果顯示，2種不同支點(diǎn)法肌肉注射局部疼痛VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肘支點(diǎn)法疼痛評(píng)分要低于腕支點(diǎn)法。

本研究中所用視覺(jué)模擬評(píng)分法，能比較客觀迅速地評(píng)價(jià)病人的疼痛程度，且方法簡(jiǎn)便，適合急性疼痛的評(píng)估。采用自身對(duì)照法在同一病人同側(cè)臀大肌采用2種不同支點(diǎn)法注射來(lái)觀測(cè)疼痛反應(yīng)程度，減少了疼痛感官和主觀意識(shí)的誤差；固定體位、專人操作、使用相同的刺激性小的藥物及注射工具等，避免了不同干擾因素的影響。研究中所采用的肘支點(diǎn)法和腕支點(diǎn)法都是臨床和學(xué)校教學(xué)中在用的操作手法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果能給臨床護(hù)理工作及學(xué)?；A(chǔ)護(hù)理教學(xué)帶去一定啟示和參考，以期最終能給病人提供更舒適優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］ 李小萍.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：234；53.

［2］ 吳曉燕.臀中肌肌肉注射法減輕疼痛體會(huì)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（14）：14.

［3］ 姚麗.肌肉注射技巧的應(yīng)用體會(huì)［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（18）：564－565.

［4］ Facco E，Zanette G，F(xiàn)avero L，etal.Toward the validation of visual analogue scale for anxiety［J］.Anesth Prog，2011，58（1）：8－13.

［5］ West J，Philips RB.Chiropractic management of a patient with persistent headache ［J］.Journal of Chiropractic Medicine，2013，12（4）：281－287.

［6］ 黎玉芬，廖耀玲.改良體位對(duì)減輕肌肉注射疼痛效果的影響［J］.護(hù)理研究，2010，24（8C）：2211.

［7］ 羅納德·坎納.美國(guó)最新臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)答：疼痛治療［M］.北京：海洋出版社，1999：1.