何應(yīng)珠，黃灶妹，祝月英，蘇碧泉，丘麗華

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和大量醫(yī)療設(shè)備的廣泛應(yīng)用，ICU科室成為搶救急危重病人的主要場所，該科室能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行24h連續(xù)、動態(tài)及定量觀察，可滿足高質(zhì)量和高效能的診療要求，從而達(dá)到支持各系統(tǒng)的功能、維護(hù)和協(xié)調(diào)病人危重期循環(huán)呼吸等基礎(chǔ)生命功能以及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、糾正水電解質(zhì)紊亂、防控感染、營養(yǎng)支持等目的［1，2］。而作為ICU中應(yīng)用最為廣泛和最為頻繁的機(jī)械通氣能有效挽救病人生命（相關(guān)數(shù)據(jù)顯示約有39%的ICU病人需應(yīng)用機(jī)械通氣治療［3］），但其所產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）卻成為影響臨床療效的重要并發(fā)癥、甚至造成病人死亡。因此，將集束干預(yù)措施運(yùn)用于ICU機(jī)械通氣中且動態(tài)觀察急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于2012年4月—2013年7月在本院ICU選取60例使用呼吸機(jī)且進(jìn)行醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測的病人。其中男36例，女24例；年齡25歲～72歲（55.00歲±2.00歲）；原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?9例，多發(fā)傷12例，心力衰竭10例，腦出血9例，休克6例，腦梗死4例；入院4hAPACHEⅡ評分（23.00±5.00）分，Glasgow評分（12.00±1.20）分。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且在所有家屬均簽署本次研究知情同意書后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例病人隨機(jī)分為觀察組（30例）和對照組（30例）。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神疾病、語言障礙、認(rèn)知功能下降；②妊娠期和哺乳期婦女；③腫瘤、粒細(xì)胞減少以及接受免疫抑制劑治療和急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭加重期；④入院前已行氣管插管以及插管前已并發(fā)肺部感染和插管后48h內(nèi)并發(fā)肺部感染；⑤機(jī)械通氣不足48h進(jìn)行拔管、撤機(jī)、死亡和放棄治療；⑥顏面或呼吸道畸形等原因致無法機(jī)械通氣。

1.3 干預(yù)方法 觀察組采取集束干預(yù)措施：①床頭抬高30°～45°，下肢和床尾適度抬高（血容量不足、血液透析和頸椎骨折等存在禁忌證），對于病情受限，不能將床頭抬高者可在鼻飼前將床頭抬高20°～30°，鼻飼后0.5h內(nèi)不予以吸痰處理。②口腔護(hù)理。每日早晚對病人進(jìn)行口腔護(hù)理，例如清除口鼻腔內(nèi)和氣管插管內(nèi)分泌物，解除固定氣管插管的系帶和膠布將牙墊取出，兩名護(hù)理人員相互配合固定病人頭部和插管，將氣管插管移至一側(cè)檢查口腔內(nèi)情況，包括潰瘍、口腔炎等，由一名護(hù)理人員利用注射器抽取生理鹽水緩慢沖洗口腔，利用吸引器吸引直至沖洗液變?yōu)槌吻?，或利用氯己定含漱液進(jìn)行口腔沖洗，4h～5h沖洗1次。③間歇鎮(zhèn)靜與拔管評估。機(jī)械通氣期間遵循醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑（劑量以鎮(zhèn)靜評分2分～4分為滿意為準(zhǔn)）；同時每日定時中斷鎮(zhèn)靜劑1次并喚醒病人，判斷病人意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度，且在喚醒期間注意觀察病人躁動、焦慮和呼吸機(jī)對抗情況，防止意外事件發(fā)生；拔管評估參考病人肺功能、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、生化指標(biāo)等綜合考慮。④消化道潰瘍的預(yù)防。對于長期應(yīng)用機(jī)械通氣者應(yīng)給予鼻胃管引流過多的胃酸，同時根據(jù)病人情況及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，且遵醫(yī)囑給予H2受體阻滯劑和胃黏膜保護(hù)劑，疏導(dǎo)病人心理障礙，緩解其緊張情緒。⑤深靜脈栓塞的預(yù)防。協(xié)助病人自患足跟向上對比目魚肌、腓腸肌給予擠壓動作，順著靜脈血管血流方向形成一種壓力梯度促進(jìn)血液回流，每天3次，每次6min～10min；同時結(jié)合足踝跖屈、背伸、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動；并且加強(qiáng)下肢張力、皮膚溫度和色澤以及淤血、淤斑等觀察。⑥嚴(yán)格遵循無菌操作及隔離制度。例如使用一次性封閉吸痰管、吸痰前盡量不向氣道內(nèi)注入生理鹽水以及及時清除氣道分泌物、對氣管導(dǎo)管加以消毒；進(jìn)入ICU時更換工作衣和拖鞋、嚴(yán)格限制進(jìn)入人員數(shù)量，每日對各種污染敷料、排泄物進(jìn)行及時處理以及每月對空氣和物體表面等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。⑦按照要求嚴(yán)格洗手。醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生，嚴(yán)格遵循無菌操作和洗手制度，尤其是六步洗手法。⑧呼吸機(jī)管道護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)濕化罐消毒滅菌規(guī)定，呼吸機(jī)管道系統(tǒng)的濕化罐和霧化器內(nèi)無菌液體每24h更換1次，向霧化器內(nèi)補(bǔ)充液體時應(yīng)將剩余液體清除，在清潔后將無菌液體重新裝入；另外集水瓶應(yīng)放置于呼吸管路最低位置且及時清除集水瓶內(nèi)冷凝液體以免交叉感染，同時每24h對呼吸機(jī)過濾網(wǎng)加以清洗等。⑨營養(yǎng)支持、加強(qiáng)營養(yǎng)，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，提高機(jī)體免疫力。

對照組采取傳統(tǒng)護(hù)理措施，主要包括定時翻身、叩背、吸痰、呼吸機(jī)管路定時更換加以消毒等。

1.4 觀察指標(biāo) 包括病人一般狀況、意識狀態(tài)和呼吸機(jī)導(dǎo)管留置天數(shù)、病人轉(zhuǎn)歸以及VAP發(fā)生的病原體監(jiān)測、不同時間段APACHEⅡ評分（入院時以及入院第1天、第3天、第5天、第7天進(jìn)行評分）。

1.5 臨床評價標(biāo)準(zhǔn)［4］APACHEⅡ評分參考急性生理學(xué)評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分，最后得分為三者之和，理論最高分71分，分值越高提示病情越重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 利用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料采取t檢驗(yàn)，其中組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采取配對t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)定為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人研究結(jié)局比較（見表2）

表2 兩組病人研究結(jié)局比較 例（%）

2.2 兩組病人呼吸機(jī)導(dǎo)管留置時間、ICU入住時間比較（見表3）

表3 兩組病人呼吸機(jī)導(dǎo)管留置時間、ICU入住時間比較（±s） d

表3 兩組病人呼吸機(jī)導(dǎo)管留置時間、ICU入住時間比較（±s） d

住院時間組別 例數(shù) 呼吸機(jī)導(dǎo)管留置時間 ICU觀察組30 7.50±1.40 9.30±1.00對照組 30 12.00±2.30 13.50±1.65 P＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組病人VAP發(fā)生病原體監(jiān)測結(jié)果比較（見表4）

表4 兩組VAP病人病原體監(jiān)測結(jié)果比較 例（%）

2.4 兩組病人不同時間段APACHEⅡ評分結(jié)果比較（見表5）

表5 兩組病人不同時間段APACHEⅡ評分結(jié)果比較（±s） 分

表5 兩組病人不同時間段APACHEⅡ評分結(jié)果比較（±s） 分

組別 例數(shù) 入院4h 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組 27 20.00±3.10 15.00±2.10 10.00±1.00 6.00±1.20 3.50±2.00對照組 23 22.14±2.00 19.40±1.50 15.20±1.65 11.35±1.15 8.95±1.70 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 ICU機(jī)械通氣病人死亡者與存活者不同時間段APACHE Ⅱ評分結(jié)果比較（見表6）

表6 60例ICU機(jī)械通氣病人死亡者與存活者不同時間段APACHEⅡ評分結(jié)果比較（±s） 分

表6 60例ICU機(jī)械通氣病人死亡者與存活者不同時間段APACHEⅡ評分結(jié)果比較（±s） 分

人群 例數(shù) 入院4h 第1天 第3天 第5天 第7天死亡者 10 26.00±1.00 27.00±2.00 29.00±1.50 30.00±1.00 32.00±0.50存活者 50 23.60±2.30 17.20±1.80 12.60±1.20 8.50±0.45 6.20±1.00 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

ICU機(jī)械通氣最為常見的并發(fā)癥即是VAP，該并發(fā)癥是指病人以往無肺部感染的呼吸衰竭病人，在氣管切開或氣管插管給予機(jī)械通氣措施干預(yù)48h后，或在拔管48h內(nèi)出現(xiàn)肺部感染［5］；VAP發(fā)生率為9%～70%、死亡率為20%～71%［6］，因此VAP成為造成病人病情變化、延長上機(jī)時間、導(dǎo)致呼吸機(jī)治療失敗甚至引起死亡的主要原因。因此，積極引進(jìn)一種行之有效的干預(yù)方案具有重要臨床價值。而集束干預(yù)管理作為近年來一種新型的理念，融合了循證基礎(chǔ)治療方法和相關(guān)護(hù)理措施，能夠?qū)﹄y治性疾病進(jìn)行集合化和連續(xù)化護(hù)理管理［7，8］，作為一組護(hù)理干預(yù)措施，每個護(hù)理措施均經(jīng)臨床證實(shí)具有提高臨床療效的功能，上述護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施相對傳統(tǒng)護(hù)理措施效果更加顯著、更能促進(jìn)病人康復(fù)。

從表2結(jié)果可知，集束干預(yù)措施能有效降低VAP發(fā)生率和死亡率；表3數(shù)據(jù)顯示，該項措施能顯著減少呼吸機(jī)應(yīng)用時間、縮短治療時間（P＜0.05），但應(yīng)用兩種不同護(hù)理方法者發(fā)生VAP病人病原體監(jiān)測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此結(jié)合上述3組數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為集束干預(yù)措施在ICU機(jī)械通氣中應(yīng)用效果顯著，是一種行之有效的干預(yù)方案。究其原因：①集束化護(hù)理干預(yù)具有主動預(yù)防性質(zhì)，因?yàn)樵趯?shí)施該項護(hù)理干預(yù)措施時，護(hù)理人員是通過動態(tài)觀察掌握病人現(xiàn)存或潛在的風(fēng)險，根據(jù)上述風(fēng)險查找循證依據(jù)，從而制定出相應(yīng)護(hù)理對策，包括病人體位選取、口腔護(hù)理、間歇鎮(zhèn)靜與拔管評估、消化性潰瘍預(yù)防等，所以集束化護(hù)理干預(yù)更加主動、更加有針對性和目的性，體現(xiàn)了預(yù)防性；②集束化即捆綁式，是在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，將一組單一應(yīng)用有一定臨床療效的護(hù)理干預(yù)措施捆綁在一起，從而充分發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果、達(dá)到較為理想的目的；③集束化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施具有連貫性和準(zhǔn)確性，這樣可以顯著提高護(hù)理管理質(zhì)量，從而使得護(hù)理干預(yù)措施能夠及時、有效、同步的實(shí)現(xiàn)。

另外，應(yīng)用集束干預(yù)措施病人APACHEⅡ評分得以明顯下降且優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)護(hù)理措施病人。筆者認(rèn)為該組數(shù)據(jù)也從側(cè)面印證了表2及表3數(shù)據(jù)的有效性及可靠性，是對兩組數(shù)據(jù)的有效補(bǔ)充。并且本研究對ICU機(jī)械通氣病人APACHEⅡ評分進(jìn)行動態(tài)觀察后，其結(jié)果顯示存活者在不同時間段內(nèi)APACHEⅡ評分均低于死亡者，所以根據(jù)本研究結(jié)果和大量文獻(xiàn)的參考結(jié)果，筆者認(rèn)為APACHEⅡ評分與病人病情、護(hù)理風(fēng)險具有相關(guān)性，即分值越高，提示病人病情越重、護(hù)理風(fēng)險越大、死亡率越高，因此動態(tài)觀察APACHEⅡ評分對判斷病情、指導(dǎo)臨床加強(qiáng)護(hù)理措施、預(yù)防不良事件發(fā)生具有重要臨床價值。因?yàn)锳PACHEⅡ評分是一種非特異性的ICU評分，包括急性生理學(xué)評分（含有在ICU科24h內(nèi)的12項急性生理指標(biāo)）、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)（可反映病人基礎(chǔ)健康水平、判斷病人機(jī)體抵抗力），此種評分方法具有簡便、全面、準(zhǔn)確、客觀等優(yōu)點(diǎn)［9］，所以能更加合理、有效地對病情加以評估和判斷，從而指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用醫(yī)療資源（APACHEⅡ評分已經(jīng)得到國內(nèi)外廣大學(xué)者認(rèn)同［10］）。

總而言之，通過本研究，筆者認(rèn)為集束干預(yù)在ICU機(jī)械通氣病人中應(yīng)用效果顯著，能有效降低APACHEⅡ評分（該指標(biāo)的動態(tài)變化能有效反映病情、指導(dǎo)護(hù)理、評估預(yù)后），降低VAP感染率和死亡率，更好地促進(jìn)病人康復(fù)，因此集束干預(yù)的應(yīng)用豐富了臨床護(hù)理手段，而加強(qiáng)APACHEⅡ評分的動態(tài)觀察在臨床護(hù)理中具有重要價值。

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