程惠玲，黃行芝，寧曉東，劉 園，解春雪

美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（JCI）把負(fù)性事件限定為3類(lèi)情況：住院期間意外死亡、非預(yù)期的嚴(yán)重身體或心理?yè)p失以及很可能導(dǎo)致危險(xiǎn)出現(xiàn)的事件［1］。中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（CQIS）中把負(fù)性事件的構(gòu)成要件定位在3個(gè)方面：①非故意的損傷（injury）或并發(fā)癥（complication）；②導(dǎo)致病人失能、死亡、重復(fù)診療或／和住院時(shí)間延長(zhǎng)；③該損傷或／和并發(fā)癥由于醫(yī)療服務(wù)管理的原因所致，并非病人本身疾病所致［2，3］。希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：無(wú)損于病人為先。保證病人安全是護(hù)理工作的基本。護(hù)理作為高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)系統(tǒng)，發(fā)生差錯(cuò)缺陷有時(shí)難以避免［4］。如何采取有針對(duì)性的干預(yù)措施對(duì)負(fù)性事件進(jìn)行有效管理，就保障護(hù)理質(zhì)量而言至關(guān)重要。我院自2013年4月構(gòu)建負(fù)性事件管理路徑，應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

我院屬綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，開(kāi)放床位1 649張，設(shè)有38個(gè)病區(qū)，在崗護(hù)理人員840人；職稱(chēng)：主任護(hù)師3人，副主任護(hù)師59人，主管護(hù)師171人，護(hù)師189人，護(hù)士418人；學(xué)歷：碩士7人，本科481人，專(zhuān)科322人，中專(zhuān)30人。

2 方法

2.1 完善組織建設(shè) 建立護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)組成的三級(jí)行政管理組織以及護(hù)理部—各質(zhì)控組組長(zhǎng)（主要由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任）—各科室質(zhì)控員組成的三級(jí)質(zhì)量管理組織；成立由護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理安全組組長(zhǎng)組成的護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)。通過(guò)管理組織體系，全面收集全院負(fù)性事件。由護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)每月對(duì)所有上報(bào)的負(fù)性事件進(jìn)行安全討論、定性分析，并將委員會(huì)定性討論結(jié)果一一反饋至相應(yīng)科室，將重點(diǎn)案例在每季度《護(hù)理通訊》上推薦閱讀，供全院護(hù)士吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.2 確定負(fù)性事件管理路徑

2.2.1 界定負(fù)性事件類(lèi)型及性質(zhì) 我院將負(fù)性事件界定為17種類(lèi)型，如用藥錯(cuò)誤、操作不當(dāng)、管道問(wèn)題等；界定為6種性質(zhì)，包括醫(yī)療（護(hù)理）事故、嚴(yán)重護(hù)理缺陷、一般護(hù)理缺陷、護(hù)理缺點(diǎn)、隱患、意外事件。

2.2.2 設(shè)計(jì)運(yùn)行《護(hù)理安全事件報(bào)告單》和《負(fù)性事件登記本》 2009年2月，全院設(shè)計(jì)應(yīng)用《護(hù)理安全事件報(bào)告單》，每月由科室護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)辦公自動(dòng)化（OA）系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部。2013年5月設(shè)計(jì)運(yùn)行《負(fù)性事件登記本》，分為“護(hù)士填寫(xiě)”和“護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)”兩項(xiàng)，“護(hù)士填寫(xiě)”項(xiàng)目設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，僅需護(hù)士填寫(xiě)日期、時(shí)間、病人信息及簡(jiǎn)要事件經(jīng)過(guò)，有利于護(hù)士隨時(shí)記錄，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理工作中的質(zhì)量和安全問(wèn)題；“護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)”要求護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)用“三現(xiàn)原則”深入工作現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查事件經(jīng)過(guò)和處理過(guò)程，當(dāng)月內(nèi)組織全科護(hù)士進(jìn)行根本原因分析（RCA）并制定改進(jìn)措施。如出現(xiàn)護(hù)理事故或嚴(yán)重護(hù)理缺陷、意外事件，要求在24h內(nèi)口頭上報(bào)，1周內(nèi)組織討論分析并制定改進(jìn)措施后書(shū)面上報(bào)。

2.2.3 構(gòu)建負(fù)性事件上報(bào)路徑（見(jiàn)圖1）

圖1 負(fù)性事件上報(bào)路徑圖

2.3 負(fù)性事件原因分析 科室每月將收集的所有負(fù)性事件按類(lèi)別匯總，統(tǒng)計(jì)出本月科室排名前3位的負(fù)性事件，由護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行根本原因分析，查找出末端原因后，應(yīng)用“5W1H（六何分析法）”制定改進(jìn)措施進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。2013年1月—6月全院負(fù)性事件發(fā)生頻次前3位為：用藥錯(cuò)誤34例，標(biāo)本留取問(wèn)題18例，操作不當(dāng)14例。護(hù)理部通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議、質(zhì)量講評(píng)等途徑，通過(guò)典型案例講解示范等方式，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)就如何運(yùn)用科學(xué)的負(fù)性事件分析方法如魚(yú)骨圖、系統(tǒng)圖等RCA方法進(jìn)行培訓(xùn)，再由科室安全包干人（護(hù)理部主任及科護(hù)士長(zhǎng)每人包干7個(gè)或8個(gè)科室）現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高了全院護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士應(yīng)用RCA的能力。例如：血標(biāo)本采集錯(cuò)誤原因分析圖見(jiàn)圖2。

圖2 血標(biāo)本采集錯(cuò)誤原因分析圖

2.4 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 我院于2013年5月開(kāi)始運(yùn)行“培訓(xùn)、考核、日常運(yùn)行、質(zhì)量督導(dǎo)”四位一體的質(zhì)量管理模式，制定了細(xì)化的質(zhì)量管理工作流程，包括質(zhì)量調(diào)研→分析→改進(jìn)流程→試運(yùn)行→培訓(xùn)→考核→正式運(yùn)行→質(zhì)量督導(dǎo)→效果評(píng)價(jià)→進(jìn)入下一循環(huán)。主要應(yīng)用PDCA的理念和方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。例如：針對(duì)2013年第二季度各科室負(fù)性事件調(diào)研分析結(jié)果，護(hù)理學(xué)術(shù)委員會(huì)制定出致敏藥物使用管理規(guī)定、標(biāo)本采集流程、新藥入科處理流程、單個(gè)／批量醫(yī)囑處理流程等，均已在全院通過(guò)2個(gè)月的試運(yùn)行階段，在11月1日正式運(yùn)行。

2.5 評(píng)價(jià)方法 比較2013年1月—6月（實(shí)施前）與2013年7月—12月（實(shí)施后）護(hù)士負(fù)性事件主動(dòng)上報(bào)率、護(hù)士對(duì)負(fù)性事件上報(bào)及處理方法知曉率、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士對(duì)RCA知曉率情況。主動(dòng)上報(bào)率＝主動(dòng)上報(bào)例數(shù)÷實(shí)際發(fā)生例數(shù)×100%；知曉率＝知曉人數(shù)÷調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。實(shí)際發(fā)生例數(shù)為護(hù)士主動(dòng)上報(bào)例數(shù)與護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部查房發(fā)現(xiàn)而護(hù)士未上報(bào)的例數(shù)之和；調(diào)查護(hù)士總?cè)藬?shù)為從30個(gè)病區(qū)抽N0～N4各1人，合計(jì)150人；知曉率通過(guò)理論考試和案例分析判定。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 實(shí)施負(fù)性事件管理路徑前后負(fù)性事件主動(dòng)上報(bào)率比較（見(jiàn)表1）

表1 實(shí)施負(fù)性事件管理路徑前后負(fù)性事件上報(bào)率比較 例（%）

3.2 實(shí)施負(fù)性事件管理路徑前后護(hù)士對(duì)負(fù)性事件上報(bào)及處理方法知曉率比較（見(jiàn)表2）

表2 實(shí)施負(fù)性事件管理路徑前后護(hù)士對(duì)負(fù)性事件上報(bào)及處理方法知曉率比較 人（%）

3.3 實(shí)施負(fù)性事件管理路徑前后護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)RCA知曉率比較（見(jiàn)表3）

表3 實(shí)施前后護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)RCA知曉率比較 人（%）

4 討論

4.1 提高了負(fù)性事件主動(dòng)上報(bào)率 目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)的強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，嚴(yán)重的醫(yī)療護(hù)理事故必須上報(bào)，但針對(duì)一些并未或輕微引起病人損傷的差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心受到懲罰而采取隱瞞態(tài)度，這樣不僅無(wú)法避免差錯(cuò)的再次發(fā)生，而且可能會(huì)為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患［5］。我院負(fù)性事件登記本的設(shè)計(jì)應(yīng)用，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)解決問(wèn)題為目的，不一味對(duì)個(gè)人咎責(zé)，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)自己和他人日常工作存在的缺陷差錯(cuò)。由表1可以看出，我院護(hù)士的負(fù)性事件主動(dòng)上報(bào)率由53.60%提高到84.80%，實(shí)現(xiàn)了負(fù)性事件主動(dòng)上報(bào)率的大幅提升。

4.2 提高了護(hù)理人員對(duì)負(fù)性事件的認(rèn)知能力和干預(yù)能力 “知信行理論”認(rèn)為一個(gè)人行為的改變決定于兩個(gè)關(guān)鍵步驟：確定信念和改變態(tài)度［6］。負(fù)性事件管理路徑的最終目的是改進(jìn)護(hù)士的行為，保障病人安全。由于對(duì)負(fù)性事件缺乏認(rèn)知，部分護(hù)士在負(fù)性事件發(fā)生時(shí)沒(méi)有糾錯(cuò)的自覺(jué)或不知道規(guī)范的處理途徑與方法。負(fù)性事件管理路徑，通過(guò)清晰的處理流程、真實(shí)的案例分析培訓(xùn)、科學(xué)的理念灌輸?shù)仁侄?，使護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力和安全管理能力得到提高。

4.3 更新管理理念，營(yíng)造科學(xué)管理文化 絕大多數(shù)護(hù)理缺陷不是孤立的，是眾多環(huán)節(jié)因素中某一個(gè)或幾個(gè)發(fā)生改變所致，既有個(gè)人原因，也有系統(tǒng)原因［7］。當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生后，事情的關(guān)鍵不是追究誰(shuí)犯了這個(gè)錯(cuò)誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問(wèn)題以及為什么出現(xiàn)這些問(wèn)題［8］。通過(guò)培訓(xùn)，我院護(hù)士長(zhǎng)對(duì)負(fù)性事件科學(xué)分析方法知曉率由70.00%提高到98.00%。科學(xué)方法打造全新理念，管理者轉(zhuǎn)變了“以罰代管”“錯(cuò)在個(gè)人”的管理思路，用科學(xué)的分析方法，找出問(wèn)題的癥結(jié)點(diǎn)，從流程制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。

4.4 整體提升護(hù)理質(zhì)量 負(fù)性事件管理路徑從調(diào)研分析到質(zhì)量督導(dǎo)、進(jìn)入下一次循環(huán)，通過(guò)不斷循環(huán)、逐步推進(jìn)、層層深入的運(yùn)行模式，對(duì)負(fù)性事件進(jìn)行全面收集、科學(xué)分析、持續(xù)改進(jìn)，流程清晰、環(huán)節(jié)嚴(yán)謹(jǐn)，便于實(shí)際落實(shí)。不僅僅只是針對(duì)性地解決某一個(gè)具體的負(fù)性事件或質(zhì)量問(wèn)題，更能通過(guò)此管理路徑挖掘出護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)程中的共性環(huán)節(jié)缺陷及具有普遍性的癥結(jié)點(diǎn)，從而可據(jù)此制定出具有普遍適用范圍和指導(dǎo)意義的改進(jìn)措施，來(lái)達(dá)到整體提升護(hù)理質(zhì)量的目的。

［1］ Wilson RM，Runciman WB，Gibberd RW，etal.The quality in Australian health care study［J］.Medical Journal of Australia，1995，163（1）：458－471.

［2］ Brennan TA，Leape LL，Laird NM，etal.Incident of adverse events and negligence in hospitalized patients：Results of the Harvard medical practice study I［J］.N Engl J Med，1991（324）：370－376.

［3］ Leape LL，Brennan TA，Laird NM，etal.The nature of adverse events in hospitalized patients：Results of the Harvard medical practice study I［J］.N Engl J Med，1991（324）：377－384.

［4］ 來(lái)敏，浮淑慧，楊明麗，等.臨床護(hù)理缺陷分析與危機(jī)管理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：922.

［5］ 丁力，姜安麗，葉旭春.護(hù)理安全管理新思路［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6（11）：18－19.

［6］ 尹小兵，錢(qián)瑾，梅秋瑜，等.醫(yī)院安全文化與護(hù)理人員不良事件上報(bào)的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2013，27（2C）：546－548.

［7］ 韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（3）：129－131.

［8］ 王玲，張艷.護(hù)士在無(wú)責(zé)呈報(bào)制度下主動(dòng)呈報(bào)不良事件的現(xiàn)狀分析及對(duì)策［J］.護(hù)理管理雜志，2009，9（7）：46－48.