王 瑩，李秋潔，李 磊

科室作為醫(yī)院最基礎(chǔ)的單位，以其獨有的方式?jīng)Q定著醫(yī)院的發(fā)展趨勢，所以其關(guān)鍵性的作用是必須要受到重視的?？剖曳旨壒芾硎轻t(yī)院管理的子系統(tǒng)，臨床護理科室分級管理是提高醫(yī)療護理質(zhì)量的有效途徑，也是護理管理科學(xué)化、精細(xì)化的一種嘗試［1］。對于護理科室的分級管理，可以達到多勞多得的目的，對于提高護士的職業(yè)技能、敬業(yè)精神、服務(wù)理念都有著非常好的正向作用。臨床護理科室分級管理的意義不僅在于為崗位薪酬提供依據(jù)，更在于使醫(yī)院的管理者和員工對各科室的價值度有了明確認(rèn)識，有利于醫(yī)院對關(guān)鍵科室的管理和員工的激勵［2］。更為關(guān)鍵的是，對護理科室的分層管理和崗位等級新的劃分，打破了人們固有的觀念，人們不再認(rèn)為對于自己所熟悉的工作進行職稱考試是晉升和發(fā)展的唯一方式。在科室分級評估工作中，建立科學(xué)的評估指標(biāo)體系是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)對臨床護理科室分級評估方面的研究較少，尚未建立有效的評估指標(biāo)體系。本研究旨在探討臨床護理科室分級指標(biāo)的主要構(gòu)成要素，在借鑒國內(nèi)外研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合各臨床科室工作的特點，采用德爾菲法構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可操作性強的臨床護理科室分類指標(biāo)體系，為合理配置護理人力提供客觀、科學(xué)的參考依據(jù)，實現(xiàn)護理科學(xué)管理。

1 方法

1.1 研究方法 采用德爾菲專家咨詢法建立臨床護理科室分級評估指標(biāo)體系。

1.2 研究步驟

1.2.1 成立課題研究小組 課題小組由3人組成，其中教授兼研究生導(dǎo)師1人，副教授1人，研究生1人。主要負(fù)責(zé)確立課題、編寫問卷、選擇專家、考察分析調(diào)查結(jié)果，整理專家建議。

1.2.2 確定咨詢專家 專家能以本研究課題的要求和規(guī)模發(fā)揮代表作用和權(quán)威性，采用目的抽樣法。專家選取的范圍是黑龍江省三級甲等醫(yī)院的護理專家，并且自愿參加此項目的調(diào)查。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有10年及以上臨床實踐經(jīng)驗；②本科及以上學(xué)歷；③具有3年以上護理管理經(jīng)驗；④中級及以上職稱。

1.2.3 初步擬定評估指標(biāo)體系 本研究條目的擬定參閱了大量資料，包括分級護理、護理人力資源管理、護理人力配置、護理工作量測量及評估、工作負(fù)荷、護理人員績效考核及評價、病人分類系統(tǒng)、康復(fù)評估等方面的國內(nèi)外文獻；參照國內(nèi)外各方面的書籍及康復(fù)評定、疾病嚴(yán)重度評分等問卷。以海式崗位評估法、馬斯洛的需要層次理論等理論為本研究的理論框架，在文獻研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的護理工作特點和護理管理模式，借鑒國外護理人力資源管理方法及臨床科室分級評估系統(tǒng)的研究經(jīng)驗，初步擬定臨床護理科室分級評估指標(biāo)體系初稿。

1.2.4 指標(biāo)體系的設(shè)計原則 ①科學(xué)評價原則、代表性原則、可操作性原則和導(dǎo)向性原則：建立評價指標(biāo)體系的目的就是規(guī)范護理管理工作，實施導(dǎo)向和監(jiān)控作用，以獲得最佳績效的目的；②定性與定量相結(jié)合的原則：臨床科室分為內(nèi)科和外科，因工作性質(zhì)不同，其勞動強度和勞動價值也不同，在制定評價指標(biāo)時不能用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)衡量，而應(yīng)根據(jù)定性和定量的原則分別設(shè)定不同的評價指標(biāo)和目標(biāo)值，科學(xué)客觀真實地反映考核科室的工作效率、實際能力和風(fēng)險，真正做到統(tǒng)籌兼顧、公平公正。

1.2.5 評價指標(biāo)的初步選擇 ①運用文獻資料分析法，通過查閱大量文獻資料和有關(guān)護理管理方面的資料，吸取當(dāng)今的研究成果，選取各方面具有代表性的指標(biāo)待選。②聽取有關(guān)醫(yī)院護理管理部門的護理專家的意見、醫(yī)院臨床護理科室護士長、護理管理者等人的意見進行篩查，最終初選出本評價指標(biāo)體系的各項指標(biāo)。

1.2.6 開展專家咨詢活動 通過問卷調(diào)查的方式對專家進行調(diào)查。研究者會通過發(fā)送電子郵件及親自發(fā)放與回收的途徑。每輪結(jié)束時，對專家提出的意見和問卷數(shù)據(jù)的結(jié)果進行整理、統(tǒng)計和分析，形成新一輪問卷，再函詢時將前一輪專家提出的意見及統(tǒng)計結(jié)果反饋給專家。當(dāng)專家的意見基本一致時結(jié)束調(diào)查。在本課題中共進行兩輪函詢。兩輪專家咨詢表中均要求專家對每項指標(biāo)的 “重要性”進行打分，同時請專家對初步擬定的指標(biāo)體系提出意見和修改建議?！爸匾浴背潭确譃?“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”5個等級，依次賦值1分、2分、3分、4分、5分。此外，為了解專家對咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度，請專家同時填寫熟悉程度評價表、判斷依據(jù)及其影響程度量化表，判斷依據(jù)及其影響程度量化表賦值情況見表1。專家熟悉程度自評的權(quán)重分很熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予1.0分、0.8分、0.6分、0.4分。

表1 專家判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度

1.2.7 篩選指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法 問卷回收后，數(shù)據(jù)由兩人進行錄入，利用Excel2007和SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。指標(biāo)的描述性分析采用百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)；專家權(quán)威系數(shù)體現(xiàn)了專家的權(quán)威程度；對于問卷的回收率體現(xiàn)了專家的積極程度；專家意見的集中程度則通過重要性賦值的平均數(shù)來表現(xiàn)；專家意見的協(xié)調(diào)性用變異指數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況 本研究最終參與咨詢的專家有34人。詳見表2。

表2 專家的一般情況（n＝34）

2.2 專家積極程度 專家的積極系數(shù)以問卷的回收率表示［3］。在本課題中，一共進行了兩輪函詢，問卷的具體回收情況見表3。

表3 兩輪專家函詢問卷的回收情況

2.3 專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度一般是由兩個因素決定，一個是專家對方案進行判斷的依據(jù)，用判斷系數(shù)Ca表示；另一個是專家對問題的熟悉程度，用熟悉程度系數(shù)Cs表示。這兩項指標(biāo)值的獲得是以專家自我評價為主。權(quán)威程度用Cr表示，是判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)和的算數(shù)平均值［4］，計算公式為：Cr＝（Ca＋Cs）／2。判斷系數(shù)為專家判斷的依據(jù)對專家判斷的影響程度［5，6］。本研究在判斷依據(jù)中提供了4個方面的問題，請專家進行自我評價。專家判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度分值見表4。34位專家的權(quán)威程度系數(shù)在0.8～1.0之間。Ca＝0.938，Cs＝0.876，Cr＝0.907。

表4 專家判斷依據(jù)自評結(jié)果

2.4 指標(biāo)重要程度 確定的指標(biāo)體系包括3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、100項三級指標(biāo)，一級指標(biāo)及二級指標(biāo)的重要程度見表5。

表5 臨床科室分級管理指標(biāo)體系的重要程度

3 討論

3.1 研究方法的選擇 德爾菲法（Delphi法）將定性研究和定量研究結(jié)合在了一起，用于收集意見有非常好的效果［7］。該方法有統(tǒng)計推斷、信息反饋和非記名3大特點，在近幾年來，該方法研究應(yīng)用的領(lǐng)域非常廣泛，可以說已經(jīng)是一種非常成熟化的應(yīng)用方式，得到了大家的認(rèn)可［8－10］。德爾菲專家咨詢法可以將權(quán)威專家的意見集合起來，雖然其中還會有一定的傳統(tǒng)性，但由于意見都來自于專家學(xué)者，所以可以說是非常有研究價值和參考價值的。

3.2 專家參加研究的積極程度 在Delphi法中，問卷的回收率如果達到了70%以上，那么就是非常好的效果，而本課題中兩輪問卷回收率都已經(jīng)達到了80%以上，可以說問卷的回收率是非常高的，充分地滿足了統(tǒng)計學(xué)要求，也反映出專家對于該課題的大力支持和關(guān)注。兩輪的調(diào)查中，特別是在第一輪函詢回收問卷的34位專家中，有15位專家（44%）提出了意見，說明專家參加本研究的熱心程度和積極程度是非常高的。

3.3 研究的局限性及展望 在制定科室分級管理制度時必須要關(guān)注5個方面的原則，第一是整體性原則，科室的制度要和醫(yī)院的制度統(tǒng)一起來，不能夠出現(xiàn)斷層，這樣統(tǒng)一協(xié)調(diào)，才可以確保制度是一體化的，確保之后的工作能夠順利地進行下去，科室管理的目標(biāo)和醫(yī)院總體目標(biāo)的落實要結(jié)合起來，確保目標(biāo)是一個協(xié)調(diào)的整體；二是可行性原則，科室分級管理制定的目標(biāo)必須是切實可行的，不能夠和現(xiàn)實情況脫軌；三是激勵原則，新的科室分級管理目標(biāo)一定要比過去的目標(biāo)更為先進，這樣才可以起到激勵的效果，對于提高員工積極性有很好的幫助和積極的意義；四是應(yīng)變原則，遇到特殊情況，大家應(yīng)該憑借著自己的責(zé)任感、參與意識來度過危險情況，這樣才可以確保目標(biāo)能夠順利完成；五是獎懲兌現(xiàn)原則。

雖然在Delphi法的統(tǒng)計學(xué)要求中對于專家積極性和權(quán)威程度以及專家意見一致性的要求均在本研究中得到了良好的體現(xiàn)，但臨床護理科室分級評估體系的構(gòu)建僅從專家的角度來論證其構(gòu)成要素顯然是不全面的。而且該分級評估表還未經(jīng)過臨床應(yīng)用進行完善，所以在今后的研究中將進行大樣本臨床應(yīng)用研究，采用多種方法進一步驗證其信效度，以彌補Delphi法的不足之處。同時，本研究只針對臨床護理科室進行分級管理，不包括如手術(shù)室、麻醉科等特殊?？谱o理科室，希望今后結(jié)合臨床實際進一步完善各指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)，為科學(xué)衡量護理工作量、合理配置和使用護理人力資源、績效考核等護理管理工作提供科學(xué)依據(jù)，為進一步構(gòu)建適合我國臨床護理科室分級系統(tǒng)奠定研究基礎(chǔ)。

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