何 金，吳曉琴，張 旭

氣管切開是解決呼吸道梗阻，搶救病人生命的重要手段，但氣管切開后破壞了呼吸道正常的解剖結構，病人失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導致纖毛運動減弱，加之呼吸道丟失水分增多，人工氣道建立后，呼吸道水分丟失增加可達800mL／d以上［1］，分泌物干燥黏稠，病人咳嗽能力減弱，分泌物不易排除，易引起肺部感染、氣道堵塞和肺不張等并發(fā)癥。氣道濕化可使其管壁纖毛運動活躍，將附著于纖毛的黏液不斷上推，有利于吸出［2］。合理的氣道濕化，能保持氣道濕潤，保持呼吸道通暢，有效預防肺部感染和增加病人的舒適感。故氣道的濕化管理尤為重要，選擇最佳的氣道濕化方法是臨床護理工作中一個值得探索的重要問題。本研究旨在探討氣管切開病人應用兩種不同的氣道濕化方法的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年6月—2012年6月入住我院ICU的氣管切開不用呼吸機的病人71例，男46例，女25例；年齡16歲～87歲；其中重型顱腦損傷7例，高血壓腦出血31例，腦梗死10例；慢性阻塞性肺疾病肺部感染20例；心肺復蘇術后1例、子宮切除術后1例、肺大泡切除術后1例。根據(jù)入院先后順序分為兩組，觀察組36例，對照組35例，兩組在性別、年齡、病情、治療等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 所有入選病人均使用一次性吸痰包（上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責任公司）進行開放式吸痰，吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，氣道濕化液均為0.9%氯化鈉。一般護理方法均相同：保持室內溫度20℃～22℃，濕度在60%～70%。定時翻身、叩背，按需吸痰，保持呼吸道通暢，同時護士密切觀察痰液的顏色、性狀和量等，及時做好記錄。所有入選病人的氣道管理均由經(jīng)過專業(yè)培訓，工作5年以上的4名監(jiān)護組長完成，監(jiān)測指標及評價標準均相同。

1.2.1.1 觀察組方法 采用可控式加溫、輸液泵持續(xù)恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化，用一次性氧氣霧化面罩［富利凱醫(yī)療用品（東莞）有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用霧化器氣切面罩型］蓋于氣管切開口，將輸液器除去針頭的硅膠管通過氣切霧化面罩的側孔插入霧化器的藥杯底部，并將外露的頭皮針妥善固定于面罩上，防止滑脫。用輸液泵將濕化液恒速滴入藥杯，濕化液為0.9%氯化鈉250mL，可根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，保持小藥杯中濕化液不干，并將輸液加溫器夾在輸液器的莫菲氏滴管與頭皮針之間，起到持續(xù)加溫的作用。固定時間的霧化藥物（我科常用：0.9%氯化鈉10 mL＋鹽酸氨溴索30mg霧化吸入8h1次）由頭皮針處推入藥杯。濕化時的氧流量為3L／min～4L／min，霧化時的氧流量為6L／min～8L／min，或根據(jù)霧化效果調節(jié)氧流量，使?jié)窕涸谘鯕獾尿寗酉蚂F化成微小顆粒后吸入。達到持續(xù)加溫、吸氧、霧化、濕化氣道的目的。

1.2.1.2 對照組方法 采用氧氣霧化持續(xù)氣道濕化，用一次性氧氣霧化面罩（同觀察組），蓋于氣管切開口，間斷分次向小藥杯中加入濕化液，保持小藥杯中濕化液不干，固定時間的霧化藥物在規(guī)定的時間加入藥杯，加濕化液或霧化藥物時需將氧流量下調或關閉，取下面罩將濕化液注入藥杯。氧流量的調節(jié)方法同觀察組。

1.2.2 觀察指標與方法 觀察指標包括痰痂形成、刺激性咳嗽、氣道黏膜損傷程度。①痰痂形成：滿足下列條件之亦即為痰痂形成［3］，吸痰后有痰痂附著于吸痰管內或管壁或發(fā)現(xiàn)痰痂附著于氣管套管內。②刺激性咳嗽：指在氣道濕化過程中發(fā)生劇烈嗆咳。③氣道黏膜損傷：吸痰時痰中帶血絲或吸出血性痰液。觀察時間為3周。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用SPSS17.0軟件包進行相關數(shù)據(jù)的處理，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組氣道濕化方法效果比較

3 討論

氣管切開后人工氣道建立，吸入的氣體喪失了上呼吸道的加溫、加濕作用，吸入的氣體全部由下呼吸道來加溫濕化，下呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，將導致呼吸道黏膜干燥，分泌物黏稠。有文獻報道人工氣道建立后氣管導管堵塞的發(fā)生率為14%～43%［4］，因此加強人工氣道濕化是非常重要的。

傳統(tǒng)的氣道濕化方法為：間歇注射法，一般用于痰液黏稠，吸痰前用一次性注射器抽取濕化液直接注入人工氣道，這種方法易引起病人刺激性咳嗽，憋喘，心率加快，缺氧，血壓升高等并發(fā)癥［5］。間斷多次向氣道內注入濕化液，增加護士的工作量，并引起交叉感染［6］。有研究報道，微量泵持續(xù)氣道濕化法優(yōu)于間歇注射法［6－8］，但孫龍鳳等［9］認為，微量泵持續(xù)氣道濕化法，護士雖然可以根據(jù)痰液黏稠度調整微量泵的速度，但對于濕化程度很難控制，容易引起濕化不足或過度，增加了吸痰次數(shù)，病人氧療中斷次數(shù)增加，不利于疾病的恢復，控制感染的難度加大。人工鼻的氣道濕化效果較微量泵組好，但存在更高的護理風險。持續(xù)氧氣面罩濕化法，雖然較微量泵持續(xù)氣道濕化法效果好，但它也存在著不足：①藥杯中濕化液用完后需及時添加，否則影響濕化效果，因此對護士的要求較高，對照組中6例形成痰痂，就是因為藥杯中濕化液用空，護士未及時添加造成的。②間斷反復向藥杯中加藥或濕化液，感染率增加，病人停止吸氧的次數(shù)增加，易導致病人缺氧和嗆咳。③濕化液未能經(jīng)過加溫，病人舒適度減弱，濕化效果減弱。可控式加溫、輸液泵持續(xù)恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化具有以下優(yōu)點：①輸液泵持續(xù)恒速向藥杯中滴入濕化液，避免了藥杯中濕化液用空未及時添加而導致的分泌物黏稠，氣道堵塞的發(fā)生；避免了因間斷向藥杯中加濕化液而導致的交叉感染。②刺激性咳嗽次數(shù)減少，病人舒適。③從輸液器的頭皮針處向藥杯中推注霧化藥物，操作方便，減少護士工作量，降低感染率。④經(jīng)過加溫的濕化液對氣道刺激性較小，不引起刺激性咳嗽，病人舒適。⑤持續(xù)不間斷濕化，保證氣道丟失水分的生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，降低痰液黏稠度，減少痰痂形成，保持氣道通暢。⑥充分的濕化有利于黏液從下呼吸道轉運出來并被吸掉，感染的危險降低，并降低肺萎縮的危險。同時減少了吸痰對氣道黏膜的損傷。⑦ 經(jīng)濟，花費少，易執(zhí)行。但是要注意妥善固定輸液加溫器，防止燙傷。注意調節(jié)濕化器溫度，避免溫度過低或過高，一般調節(jié)溫度在37℃，保證濕度在100%［10］。

4 小結

近年來氣道濕化已成為氣管切開病人氣道管理的重要課題之一，在濕化原理、濕化方法和濕化液的選擇方面取得了很大的進展，根據(jù)本文的研究及以前的報到中可總結出氣道濕化效果從弱到強的順序是：間歇氣道注入→微量泵或輸液泵持續(xù)氣道滴入→氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化→人工鼻→可控式加溫、輸液泵恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化。對于濕化液的選擇，有條件者可選用0.45%氯化鈉，因0.45%氯化鈉經(jīng)下呼吸道進一步濃縮后更加接近機體生理狀態(tài)，對氣道的刺激很?。?1］。

綜上所述，可控式加溫、輸液泵恒速滴入、氧氣霧化面罩持續(xù)氣道濕化在氣管切開病人中的應用，滿足了人體對氣道內氣體持續(xù)加溫的生理需求，對氣道刺激性少有效預防氣道內痰痂的形成，降低感染率，減少護理工作量，提高護理工作效率，病人舒適，值得臨床推廣使用。

［1］ 劉榮，陳克芬.氣管切開并發(fā)呼吸道梗阻的原因及對策［J］.實用護理雜志，2000，16（12）：145.

［2］ 魏丹，董艷.氨溴索持續(xù)濕化在氣管切開氣道管理中的應用［J］.中國廠礦醫(yī)學，2009，22（3）：343.

［3］ 杜鵑.氣道持續(xù)濕化吸氧在人工氣道病人的應用［J］.醫(yī)學信息（上旬刊），2011，24（5）：2679.

［4］ 劉建華，李霞，巴紅偉.氣管切開患者意外情況的處理［J］.中華護理雜志，1998，33（10）：595－596.

［5］ 臧麗麗，劉桂霞，宮冰冰.人工氣道濕化及其護理方法研究進展［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，2（20）：16.

［6］ 秦劍英，李艷霞.腦外科患者人工氣道兩種濕化方法的效果評價［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，5（15）：273.

［7］ 周紅，王際容，李斗艷，等.氣管切開病人兩種氣道濕化方法的效果觀察［J］.全科護理，2011，9（4C）：1054.

［8］ 陳海珍.重型顱腦損傷病人氣管切開術后兩種氣道濕化方法的排痰效果比較［J］.全科護理，2011，9（2A）：308－309.

［9］ 孫龍鳳，代冰，王愛平.不同氣道濕化方法應用于氣管切開患者的效果比較［J］.中華護理雜志，2013，48（1）：17.

［10］ 黃彩芬，陳美紅，鮑雪丹.可控式加溫濕化在重型顱腦損傷氣管切開患者中的應用［J］.健康必讀雜志，2013，2（2）：17.

［11］ 全銀鳳，郭艷，李彩錢，等.昏迷患者氣管切開后不同氣道濕化方法的效果比較［J］.海南醫(yī)學，2013，24（2）：309.