方 靜 俞 穎 馮 萍

ICU 老年患者病情危重，常伴有不同程度的意識(shí)障礙，氣道保護(hù)能力差，此類患者均需要建立有效的人工氣道進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣，傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥多，氣管套管氣囊不能完全防止聲門(mén)下的分泌物被誤吸，從而使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，氣管切開(kāi)在重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。我院ICU 對(duì)2010 年1 月至2011 年4 月32 例老年患者行經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)(percutaneous dilation tracheostomy，PDT)應(yīng)用持續(xù)囊上吸引及氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)護(hù)理措施，取得了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010 年1 月-2011 年4 月，在我院ICU 中行PDT 患者32 例，其中男21 例，女11 例，年齡(76.1 ±8.6)歲。病種:肺部感染11 例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，腦梗塞伴肺部感染4例，高血壓腦出血2 例，顱腦外傷3 例，其他2 例;傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)(traditional surgical tracheostomy，TST)組36 例，均為同期收住ICU 老年患者，其中男23例，女13 例，年齡(75.0 ±6.8)歲。病種:慢性阻塞性肺疾病急性加重期10 例，肺部感染9 例，腦梗塞伴肺部感染9 例，高血壓腦出血4 例，顱腦外傷2例，其他2 例;兩組在性別和年齡上無(wú)顯著差異(P ＜0.01)，術(shù)前觀察氣管切開(kāi)區(qū)域均無(wú)急性感染，觸診頸前標(biāo)志清晰，術(shù)前常規(guī)給予咪達(dá)唑或丙泊酚鎮(zhèn)靜，手術(shù)時(shí)呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至100%，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈氧飽和度，兩組原有氣管插管均為22 例。

1.2 方法 TST 組采用常規(guī)耳鼻喉科氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)由耳鼻喉科醫(yī)師實(shí)施，放置的氣管套管均為一次性氣管套管，術(shù)后應(yīng)用氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)護(hù)理措施;PDT 組采用經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)由ICU 醫(yī)生獨(dú)立完成，裝置為與一次性氣管套管同一品牌的的一次性帶囊上吸引套管，術(shù)后應(yīng)用持續(xù)囊上吸引及氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)護(hù)理措施。

1.3 護(hù)理對(duì)策 TST 組應(yīng)用氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理對(duì)策，PDT 組應(yīng)用氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)及囊上吸引護(hù)理對(duì)策。

1.3.1 氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理。(1)病房環(huán)境保持清潔、安靜、空氣流通、溫度在20℃左右，濕度保持在60%～70%，室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌椅、門(mén)、窗及地面，每日用紫外線燈照射2 次。(2)用物準(zhǔn)備:負(fù)壓吸引器或中心負(fù)壓裝置、無(wú)菌治療盤(pán)放置常規(guī)用物。(3)體位:保持患者半臥位，如無(wú)禁忌，患者均采用30°～45°半臥位(加拿大危重病醫(yī)學(xué)會(huì)推薦若無(wú)禁忌癥應(yīng)保持此體位)［1］，每2 小時(shí)給患者進(jìn)行翻身、拍背、機(jī)械輔助排痰。(4)口腔護(hù)理每天4～6 次。(5)正確吸痰:TST 組采用常規(guī)吸痰方法吸引氣管切開(kāi)導(dǎo)管內(nèi)的滯留物。(6)護(hù)理要保持氣管切口的清潔，每日更換無(wú)菌紗布，更換前用碘伏消毒套管周?chē)皞谄つw，再更換雙層無(wú)菌紗布，注意觀察傷口有無(wú)出血、感染等情況。(7)心理護(hù)理。加強(qiáng)護(hù)士自身素質(zhì)的培養(yǎng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者的焦慮情緒。

1.3.2 囊上吸引的護(hù)理。PDT 組采用經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)放置一次性帶囊上吸引套管，術(shù)后應(yīng)用氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)吸痰護(hù)理措施及帶囊上吸引可沖洗的氣管切開(kāi)導(dǎo)管(此導(dǎo)管于氣囊上方配有2 個(gè)附加管腔，1 個(gè)是沖洗管腔，另1 個(gè)是吸引管腔)行持續(xù)囊上吸引加間斷沖洗。(1)方法是將氣管切開(kāi)導(dǎo)管的吸引管腔端連接于中心負(fù)壓吸引裝置，吸引的分泌物引流于痰液收集器中。(2)監(jiān)測(cè)氣囊壓力。對(duì)于機(jī)械通氣患者行持續(xù)聲門(mén)下吸引時(shí)應(yīng)每4 小時(shí)進(jìn)行1 次氣囊壓力監(jiān)測(cè)和校正，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O。(3)保證吸引通暢，預(yù)防氣道黏膜出血。(4)監(jiān)測(cè)生命體征。操作時(shí)應(yīng)注意觀察患者的心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。(5)口腔護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理可減少口腔內(nèi)細(xì)菌的滋生與繁殖，每日行口腔護(hù)理4～6 次。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥(切口感染等)。通過(guò)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、體溫、血常規(guī)、氣道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)改變，觀察兩組患者VAP 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)資料用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，兩組機(jī)械通氣時(shí)間采用t 檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，α 水平?。?.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDT 組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯低于TST組，P ＜0.05，機(jī)械通氣時(shí)間兩組無(wú)顯著差異(P ＞0.05，見(jiàn)表1)，PDT 組切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率少于TST 組，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見(jiàn)表1)。兩組均未出現(xiàn)食管氣管瘺、氣管狹窄、套管脫出等并發(fā)癥。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

3 討論

PDT 是近年國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，并發(fā)癥少，操作易行。臨床應(yīng)用表明這是一項(xiàng)微創(chuàng)的、安全迅速、有效的長(zhǎng)期氣道管理方法［2，3］，尤其適合于ICU 需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的老年危重病人和需要緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)的病人［4］。有研究表明，正?？谘什糠置谖镏校? ml 含有107cfu～108cfu，含細(xì)菌的分泌物滯留、沉積于氣切導(dǎo)管的氣囊上方，當(dāng)氣囊的壓力過(guò)低(＜20 cmH2O)，滯留沉積物就會(huì)經(jīng)導(dǎo)管氣囊與氣管壁之間的間隙吸入下呼吸道，造成VAP［5］。常規(guī)吸痰方法難于到達(dá)氣囊上方吸取滯留物，使得清除氣囊上方滯留物較為困難。本研究對(duì)氣囊上方分泌物進(jìn)行持續(xù)的囊上吸引加間斷沖洗，能有效清除滯留在氣囊上方的分泌物，從而減少了分泌物下行所致的感染;而且，使用一次性帶囊上吸引套管行持續(xù)吸引加間斷沖洗較之普通的氣管切開(kāi)導(dǎo)管吸痰更加充分，能夠保證有效地進(jìn)行囊上滯留物的引流及清除。本研究表明，PDT 組患者VAP 等相關(guān)感染發(fā)生率顯著低于TST 組。VAP 等相關(guān)感染的發(fā)生率的降低可以提高ICU 老年危重癥患者的治愈率，最終降低老年危重癥患者的病死率，在ICU 老年危重患者中值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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