沈 燕

病案是醫(yī)院重要的醫(yī)學(xué)檔案資料，是病人住院期間的全部醫(yī)療基礎(chǔ)資料。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的廣覆蓋和公立醫(yī)院改革的不斷深入，對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的不同理解和爭(zhēng)議，病案的利用率亦越來(lái)越高。下面就2009-2013 年我院病案利用情況的現(xiàn)狀分析如下:

1 資料來(lái)源與方法

資料來(lái)源于我院醫(yī)務(wù)科、病案室2009-2013 年醫(yī)院工作報(bào)表和病案借閱登記本。資料完整、數(shù)據(jù)可靠。根據(jù)近幾年我院出院人數(shù)，病案資料查詢、借閱、利用的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2009-2013 年病案利用情況(見(jiàn)表1)

表1 2009-2013 年病案利用情況 (次)

表1 顯示近5 年來(lái)我院病案利用率逐年遞增，從2013 年比2009 年病案使用數(shù)增加了6 104 份;增長(zhǎng)了125.86%［1］。

2.2 2009-2013 年醫(yī)院內(nèi)部病案利用情況(見(jiàn)表2)

表2 2009-2013 年醫(yī)院內(nèi)部病案利用情況 (次)

表2 顯示，近5 年來(lái)我院院內(nèi)利用病案呈上升趨勢(shì)。主要原因:(1)院內(nèi)的病案質(zhì)控檢查、抗生素使用、輸血等檢查逐年增加。(2)臨床醫(yī)生、教學(xué)、會(huì)診及轉(zhuǎn)科利用病案的數(shù)量增加。(3)近幾年來(lái)醫(yī)護(hù)人員撰寫論文、科研立項(xiàng)等利用病案的數(shù)量不斷增加。

2.3 我院2009-2013 年醫(yī)院外部病案利用情況從表3 可以看出，近5 年來(lái)我院院外利用病案呈上升趨勢(shì)。主要原因:(1)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和完善，病案成為理賠核保的主要材料。在各類保險(xiǎn)中，無(wú)論是險(xiǎn)種的選擇還是病種費(fèi)用的核算，病案材料的提供是最有說(shuō)服力的依據(jù)［2］。(2)患者維權(quán)意識(shí)不斷提高，用于公檢法等方面的的病案不斷增加。這是由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力證據(jù)。(3)患者外出就醫(yī)或異地報(bào)銷等，都需要提供相關(guān)的病案資料。

表3 2009-2013 年醫(yī)院外部病案利用情況 (次)

3 討論

3.1 病案資料利用范圍擴(kuò)大 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)及“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，病案的社會(huì)價(jià)值和法律價(jià)值日益凸顯，病案信息資料的服務(wù)范圍越來(lái)越廣泛。病案不再是單一為醫(yī)、教、研服務(wù)，而是服務(wù)于全社會(huì)的一項(xiàng)工作。因此，病案資料內(nèi)容的真實(shí)性顯得尤為重要［3］。病案管理人員有責(zé)任和義務(wù)管理好病案資料，堅(jiān)決杜絕任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，確保病案的真實(shí)性、可靠性和完整性。

3.2 加強(qiáng)病案書寫規(guī)范培訓(xùn) 提高病案內(nèi)在質(zhì)量要防止出現(xiàn)各項(xiàng)記錄不及時(shí)、不真實(shí)、不完整及缺乏邏輯性。有些病案醫(yī)生書寫字跡太潦草，難以辨認(rèn)，或文字不通順，不用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，給使用者帶來(lái)很大困難［4］。要杜絕各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告不能及時(shí)歸檔粘貼、項(xiàng)目填寫錯(cuò)誤等引起的不必要的糾紛現(xiàn)象。

3.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提升病案管理水平 建立一種科學(xué)的、方便快捷的病案管理流程與質(zhì)控體系，是當(dāng)前病案管理人員值得思考的課題。病案管理人員要不斷與臨床進(jìn)行交流，拓寬自己的知識(shí)面，充分發(fā)揮病案的價(jià)值，讓病案資料更好地服務(wù)于全社會(huì)。

1 韓海蘭，王淑蘭.我院病案社會(huì)化服務(wù)的現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2006，9(3):279.

2 黃英，劉克新.談病案復(fù)印中出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)病案，2003，4(8):15-16.

3 方孝梅，張運(yùn)紅.某院病案資料復(fù)印特征分析［J］.中國(guó)病案，2012，13(3):14-15.

4 薛文玲，楊紅.病案借閱存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施［J］.中國(guó)病案，2009，10(6):10.