王繼水 王 勉 任 靜 仉元珍

1.濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科，山東濟寧 272000；2.新泰市第三人民醫(yī)院婦產科，山東新泰 271212

胎心監(jiān)護（CTG）作為無創(chuàng)性的檢查，對胎兒宮內狀態(tài)可較準確的評估，得到臨床醫(yī)師的認可，在臨床工作中得到廣泛的應用。通過對胎心監(jiān)護的分析，可以評估胎兒的儲備能力和神經系統(tǒng)的功能。胎心監(jiān)護，存在假陽性，尤其無應激試驗（Non-Stress Test，NST），假陽性率高，隨著胎心監(jiān)護的廣泛應用，由于胎心監(jiān)護異常，導致陰道助產及剖宮產率增加[1]。為分析觀察一過性胎兒心動過緩的臨床處理及妊娠結局，該研究對2011年10月—2013年3月來濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科就診，共有15 826例孕婦，糖尿病孕婦853例，其中因NST 反應型但胎心過緩住院或住院期間發(fā)現(xiàn)的574 患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組574例，初產婦360例，經產婦214例，年齡20～40歲，孕周≥37周，＜42周，其中妊娠期糖尿病58例，胎膜早破42例，分娩前均行B超檢查，胎兒符合停經月份，羊水量正常。有418例行子宮下段剖宮產術，其中糖尿病58例，胎膜早破19例。隨機選取同期住院，胎心監(jiān)護正常的選擇性剖宮產的足月妊娠孕婦400例作為對照組，其中糖尿病20例，無胎膜早破，孕婦的年齡、孕周與觀察組無統(tǒng)計學差異；156例經陰分娩，其中無糖尿病孕婦，胎膜早破23例。隨機選取同期住院，胎心監(jiān)護正常的足月妊娠經陰分娩的孕婦160例作為對照組，無糖尿病孕婦，無胎膜早破，孕婦的年齡、孕周與觀察組差異無統(tǒng)計學意義。

采用MT-315型胎兒電子監(jiān)護儀進行外源性監(jiān)護，常規(guī)進行NST 試驗，共行NST 監(jiān)護（2 296±610）次。監(jiān)護時間最少為40 min，最長為120 min。具體方法及判斷標準參考第7版《婦產科學》，按胎心監(jiān)護圖型分為兩組：①正常圖型；②心動過緩。

1.2 方法

1.2.1 無激惹試驗（NST） 正常20 min 內至少3次以上胎動伴胎心率加速超過15 bpm，持續(xù)時間超過15 s；胎動數(shù)及胎心率加速數(shù)少于前述情況為異常。

1.2.2 縮宮素激惹試驗 若多次宮縮后無晚期減速，則為陰性，若重復出現(xiàn)晚期減速，胎心率變異減少，胎動后無胎心率增快，為陽性。

1.2.3 胎兒窘迫的CTG 表現(xiàn) 包括胎心率異常(心動過速、胎心基線＜100次/min 等)，胎心率變異性異常(變異性降低、跳躍性胎心率)，胎動時胎心無反應性加速，嚴重的變異減速、晚期減速、正弦波等圖譜。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究所有資料均采用SPSS15.0 統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 后羊水狀況比較

對照組羊水污染20例，與實驗組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組中，剖宮產組413例后羊水清，5例后羊水I度污染，經陰分娩者156例，后羊水均清。該研究胎兒心動過緩與對照組兩者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1、表2。

表1 胎兒心動過緩者與對照組后羊水比較[n（%）]

表2 胎兒心動過緩剖宮產與經陰分娩組后羊水情況比較

2.2 糖尿病者與無糖尿病妊娠者發(fā)生胎心過緩比較

觀察期間糖尿病病人853例。574例胎兒心動過緩多中，糖尿病病人58例。無糖尿病的孕婦發(fā)生胎兒心動過緩的幾率低于合并糖尿病的孕婦，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 糖尿病者與無糖尿病妊娠者發(fā)生胎兒心動過緩比較

2.3 NST與新生兒Apgar 評分的關系

實驗組及對照組均無胎兒窒息，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。胎兒心動過緩組，剖宮產與經陰分娩者，新生兒均無窒息，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4，表5。

表4 胎兒心動過緩組與對照組新生兒Apgar 評分比較

表5 胎兒心動過緩組剖宮產者與經陰分娩者Apgar 評分比較

2.4 產后30 d 新生兒發(fā)育情況

實驗組與對照組比較，身長增加差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；實驗組、對照組體重增加差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。見表6。

表6 實驗組與對照組產后30 d 新生兒身長增長、體重增加比較(±s)

表6 實驗組與對照組產后30 d 新生兒身長增長、體重增加比較(±s)

內容實驗組對照組F t P身長（cm）體重（kg）15.63±1.82 1.60±0.22 15.2±1.84 1.58±0.22 0.784 0.248 0.546 1.321 0.585 0.178

3 討論

NST 對胎兒宮內健康活力情況的預測具有一定的可靠性，它是觀察無宮縮時胎動和胎心率之間的變化及胎心率基線變異的改變，以了解胎盤功能及胎兒的氧儲備能力[2]。以1周內死胎率評價NST 反應型的預價值，高危妊娠反應型1周內死胎率為10‰，低危妊娠，反應型者1周內死胎率為4‰～5‰[1]。

對胎兒心動過緩者，即指在胎心監(jiān)護過程中，胎心基線＞100次/min，＜120次/min，持續(xù)時間≥20 min，胎心監(jiān)護反應型者。該研究發(fā)現(xiàn)羊水污染率、新生兒窒息率以及新生兒的發(fā)育與正常妊娠無差異，分娩方式對胎兒的預后亦無不良影響。因此不能認為一過性胎兒心動過緩是胎兒窘迫的表現(xiàn)。胎兒窘迫主要與臍帶持續(xù)輕度受壓、迷走神經興奮或腦部缺氧關聯(lián)性大。

在該研究中，通過分析、觀察、對比574例產婦當中各組不同情況產婦的羊水污染情況、新生兒Apgar 評分、胎兒心動過緩組剖宮產者與經陰分娩者Apgar 評分、以及產后30 d 新生兒身長增長、體重增加比較。在該次研究結果中，一過性胎兒心動過緩患者的妊娠結局，發(fā)現(xiàn)一過性胎兒心動過緩的胎兒預后與對照組無差異，并且新生兒發(fā)育亦無差異。一過性胎兒心動過緩者分娩方式對胎兒的預后亦無影響。說明了一過性胎心過緩并非一定是胎兒缺氧，不是剖宮產終止妊娠的指征。胎兒心動過緩的常見原因：①低血糖：有部分患者給予葡萄糖+維生素C 治療后可改善；②迷走神經興奮增強：應用阿托品后，術前聽胎心正常；③原因不明。胎兒一過性胎心過緩，不是胎兒危機的信號。但臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)3例孕婦，其胎心基線低于120次/min，胎心監(jiān)護細變異消失或（和）無反應型，其中兩例新生兒硬腫，出生后死亡；一例羊水Ⅲ度糞染，新生兒窒息轉兒科治療。因此當胎心基線＜120次/min，胎心監(jiān)護細變異消失或（和）無反應型，則為胎兒窘迫。應與一過性胎兒心動過緩相區(qū)別。

[1]葉海慧，謝幸，王正平.足月胎兒對聲音刺激和聲振刺激反應的研究[J].中國圍產醫(yī)學雜志，2005，8（6）：375.

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