王繼水 王 勉 任 靜 仉元珍

1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科，山東濟(jì)寧 272000；2.新泰市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東新泰 271212

胎心監(jiān)護(hù)（CTG）作為無(wú)創(chuàng)性的檢查，對(duì)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)可較準(zhǔn)確的評(píng)估，得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，在臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用。通過對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的分析，可以評(píng)估胎兒的儲(chǔ)備能力和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。胎心監(jiān)護(hù)，存在假陽(yáng)性，尤其無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（Non-Stress Test，NST），假陽(yáng)性率高，隨著胎心監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，由于胎心監(jiān)護(hù)異常，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加[1]。為分析觀察一過性胎兒心動(dòng)過緩的臨床處理及妊娠結(jié)局，該研究對(duì)2011年10月—2013年3月來(lái)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科就診，共有15 826例孕婦，糖尿病孕婦853例，其中因NST 反應(yīng)型但胎心過緩住院或住院期間發(fā)現(xiàn)的574 患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組574例，初產(chǎn)婦360例，經(jīng)產(chǎn)婦214例，年齡20～40歲，孕周≥37周，＜42周，其中妊娠期糖尿病58例，胎膜早破42例，分娩前均行B超檢查，胎兒符合停經(jīng)月份，羊水量正常。有418例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，其中糖尿病58例，胎膜早破19例。隨機(jī)選取同期住院，胎心監(jiān)護(hù)正常的選擇性剖宮產(chǎn)的足月妊娠孕婦400例作為對(duì)照組，其中糖尿病20例，無(wú)胎膜早破，孕婦的年齡、孕周與觀察組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；156例經(jīng)陰分娩，其中無(wú)糖尿病孕婦，胎膜早破23例。隨機(jī)選取同期住院，胎心監(jiān)護(hù)正常的足月妊娠經(jīng)陰分娩的孕婦160例作為對(duì)照組，無(wú)糖尿病孕婦，無(wú)胎膜早破，孕婦的年齡、孕周與觀察組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用MT-315型胎兒電子監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行外源性監(jiān)護(hù)，常規(guī)進(jìn)行NST 試驗(yàn)，共行NST 監(jiān)護(hù)（2 296±610）次。監(jiān)護(hù)時(shí)間最少為40 min，最長(zhǎng)為120 min。具體方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)參考第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》，按胎心監(jiān)護(hù)圖型分為兩組：①正常圖型；②心動(dòng)過緩。

1.2 方法

1.2.1 無(wú)激惹試驗(yàn)（NST） 正常20 min 內(nèi)至少3次以上胎動(dòng)伴胎心率加速超過15 bpm，持續(xù)時(shí)間超過15 s；胎動(dòng)數(shù)及胎心率加速數(shù)少于前述情況為異常。

1.2.2 縮宮素激惹試驗(yàn) 若多次宮縮后無(wú)晚期減速，則為陰性，若重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心率變異減少，胎動(dòng)后無(wú)胎心率增快，為陽(yáng)性。

1.2.3 胎兒窘迫的CTG 表現(xiàn) 包括胎心率異常(心動(dòng)過速、胎心基線＜100次/min 等)，胎心率變異性異常(變異性降低、跳躍性胎心率)，胎動(dòng)時(shí)胎心無(wú)反應(yīng)性加速，嚴(yán)重的變異減速、晚期減速、正弦波等圖譜。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究所有資料均采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 后羊水狀況比較

對(duì)照組羊水污染20例，與實(shí)驗(yàn)組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組中，剖宮產(chǎn)組413例后羊水清，5例后羊水I度污染，經(jīng)陰分娩者156例，后羊水均清。該研究胎兒心動(dòng)過緩與對(duì)照組兩者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、表2。

表1 胎兒心動(dòng)過緩者與對(duì)照組后羊水比較[n（%）]

表2 胎兒心動(dòng)過緩剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰分娩組后羊水情況比較

2.2 糖尿病者與無(wú)糖尿病妊娠者發(fā)生胎心過緩比較

觀察期間糖尿病病人853例。574例胎兒心動(dòng)過緩多中，糖尿病病人58例。無(wú)糖尿病的孕婦發(fā)生胎兒心動(dòng)過緩的幾率低于合并糖尿病的孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 糖尿病者與無(wú)糖尿病妊娠者發(fā)生胎兒心動(dòng)過緩比較

2.3 NST與新生兒Apgar 評(píng)分的關(guān)系

實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均無(wú)胎兒窒息，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。胎兒心動(dòng)過緩組，剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰分娩者，新生兒均無(wú)窒息，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4，表5。

表4 胎兒心動(dòng)過緩組與對(duì)照組新生兒Apgar 評(píng)分比較

表5 胎兒心動(dòng)過緩組剖宮產(chǎn)者與經(jīng)陰分娩者Apgar 評(píng)分比較

2.4 產(chǎn)后30 d 新生兒發(fā)育情況

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，身長(zhǎng)增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組體重增加差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。見表6。

表6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組產(chǎn)后30 d 新生兒身長(zhǎng)增長(zhǎng)、體重增加比較(±s)

表6 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組產(chǎn)后30 d 新生兒身長(zhǎng)增長(zhǎng)、體重增加比較(±s)

內(nèi)容實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組F t P身長(zhǎng)（cm）體重（kg）15.63±1.82 1.60±0.22 15.2±1.84 1.58±0.22 0.784 0.248 0.546 1.321 0.585 0.178

3 討論

NST 對(duì)胎兒宮內(nèi)健康活力情況的預(yù)測(cè)具有一定的可靠性，它是觀察無(wú)宮縮時(shí)胎動(dòng)和胎心率之間的變化及胎心率基線變異的改變，以了解胎盤功能及胎兒的氧儲(chǔ)備能力[2]。以1周內(nèi)死胎率評(píng)價(jià)NST 反應(yīng)型的預(yù)價(jià)值，高危妊娠反應(yīng)型1周內(nèi)死胎率為10‰，低危妊娠，反應(yīng)型者1周內(nèi)死胎率為4‰～5‰[1]。

對(duì)胎兒心動(dòng)過緩者，即指在胎心監(jiān)護(hù)過程中，胎心基線＞100次/min，＜120次/min，持續(xù)時(shí)間≥20 min，胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型者。該研究發(fā)現(xiàn)羊水污染率、新生兒窒息率以及新生兒的發(fā)育與正常妊娠無(wú)差異，分娩方式對(duì)胎兒的預(yù)后亦無(wú)不良影響。因此不能認(rèn)為一過性胎兒心動(dòng)過緩是胎兒窘迫的表現(xiàn)。胎兒窘迫主要與臍帶持續(xù)輕度受壓、迷走神經(jīng)興奮或腦部缺氧關(guān)聯(lián)性大。

在該研究中，通過分析、觀察、對(duì)比574例產(chǎn)婦當(dāng)中各組不同情況產(chǎn)婦的羊水污染情況、新生兒Apgar 評(píng)分、胎兒心動(dòng)過緩組剖宮產(chǎn)者與經(jīng)陰分娩者Apgar 評(píng)分、以及產(chǎn)后30 d 新生兒身長(zhǎng)增長(zhǎng)、體重增加比較。在該次研究結(jié)果中，一過性胎兒心動(dòng)過緩患者的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)一過性胎兒心動(dòng)過緩的胎兒預(yù)后與對(duì)照組無(wú)差異，并且新生兒發(fā)育亦無(wú)差異。一過性胎兒心動(dòng)過緩者分娩方式對(duì)胎兒的預(yù)后亦無(wú)影響。說(shuō)明了一過性胎心過緩并非一定是胎兒缺氧，不是剖宮產(chǎn)終止妊娠的指征。胎兒心動(dòng)過緩的常見原因：①低血糖：有部分患者給予葡萄糖+維生素C 治療后可改善；②迷走神經(jīng)興奮增強(qiáng)：應(yīng)用阿托品后，術(shù)前聽胎心正常；③原因不明。胎兒一過性胎心過緩，不是胎兒危機(jī)的信號(hào)。但臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)3例孕婦，其胎心基線低于120次/min，胎心監(jiān)護(hù)細(xì)變異消失或（和）無(wú)反應(yīng)型，其中兩例新生兒硬腫，出生后死亡；一例羊水Ⅲ度糞染，新生兒窒息轉(zhuǎn)兒科治療。因此當(dāng)胎心基線＜120次/min，胎心監(jiān)護(hù)細(xì)變異消失或（和）無(wú)反應(yīng)型，則為胎兒窘迫。應(yīng)與一過性胎兒心動(dòng)過緩相區(qū)別。

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