郭登方

寧德市閩東醫(yī)院，福建寧德 355000

膽囊結(jié)石是消化科常見的高發(fā)病，國內(nèi)的發(fā)病率已超過6.75%[1]，治療方法中藥物治療適用范圍不廣、療效不明確；體外震波碎石技術(shù)對操作要求很高，為探討腹腔鏡輔助膽道鏡在保膽取石術(shù)臨床應(yīng)用中的效果，可能會對腎臟等造成損傷等原因，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，該研究對2011年1月—2012年12月期間雙鏡微創(chuàng)技術(shù)下行保膽取石術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行回顧，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧在該院外科行保膽取石術(shù)患者的臨床資料，按手術(shù)方法不同，隨機(jī)抽取35例腹腔鏡輔助膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療的患者為觀察組，其中男16例，女19例；35例行傳統(tǒng)膽道鏡取石術(shù)的患者為對照組其中男14例，女21例，患者均具有手術(shù)指征且有很強(qiáng)的保膽意向，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別 平均年齡（歲）膽囊壁平均厚度（mm)結(jié)石數(shù)量（n）觀察組（n=35）對照組（n=35）統(tǒng)計(jì)值P 37.6±7.6 39.2±6.2 1.37>0.05 2.67±1.03 2.81±0.77 0.92>0.05 2.1±1.1 2.2±0.7 0.19>0.05膽囊收縮率（%）42.3±4.6 43.1±3.8 1.13>0.05

1.2 方法

對照組傳統(tǒng)膽道鏡取石法：硬膜外麻醉后患者取平臥位，在膽囊點(diǎn)（右上腹肋緣下方經(jīng)腹直肌外緣）做約3 cm 左右切口將膽囊暴露，用專用牽引線將膽囊提出靠近腹壁位置將膽囊壁切開，在膽道鏡下將結(jié)石取出。觀察組行雙鏡微創(chuàng)保單取石法：采用氣管全身麻醉，患者取頭高腳低且左側(cè)傾斜位，做環(huán)臍切口后建立二氧化碳?xì)飧?，置入腹腔鏡對膽囊的形狀、大小、與周圍組織的粘連情況進(jìn)行探查，后在劍突下和膽囊底部體表投影處放置管鞘。在底部切開膽囊后處理膽汁，再將膽道鏡放入管鞘后，取出結(jié)石，膽道鏡檢查確認(rèn)沒有結(jié)石后，可以再用腹腔鏡觀察是否有殘留小結(jié)石，操作結(jié)束后在腹腔鏡觀察下縫合切口，排空氣腹后，將觀察鏡退出，縫合切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較

觀察組手術(shù)時間和出院時間均明顯短于對照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間和住院時間比較（±s）

組別手術(shù)時間（min） 出院時間（d）觀察組（n=35）對照組（n=35）tP 56.8±6.2 67.8±5.7 10.85<0.01 4.1±0.7 6.5±1.2 14.20<0.01

2.2 兩組患者術(shù)中出血量和首次排氣時間比較

觀察組術(shù)中出血量與首次排氣時間與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者結(jié)石清除率和并發(fā)癥情況比較

兩組患者結(jié)石清除率均達(dá)到100.0%；觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，對照組發(fā)生1例膽瘺、1例感染，發(fā)生率為5.7%（2/35），兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.08，P>0.05）。

表3 兩組患者術(shù)中出血量和首次排氣時間比較（±s）

組別術(shù)中出血量（mL） 首次排氣時間（h）觀察組（n=35）對照組（n=35）tP 12.6±3.7 12.2±5.1 0.54>0.05 18.6±1.8 19.1±1.7 1.69>0.05

3 討論

若用切除膽囊方法治療膽結(jié)石，由于肝臟分泌的膽汁不斷地進(jìn)入十二指腸，容易導(dǎo)致返流性胃炎[2]；手術(shù)過程中會造成肝管、血管或相關(guān)部位的損傷，同時由于膽總管的壓力增高，增加出現(xiàn)膽道功能障礙[3]的可能。

該研究對照組采用傳統(tǒng)的膽道鏡下取石術(shù)，由于手術(shù)中要將膽囊提出，若患者的脂肪層過厚或膽囊提出有困難，就需要擴(kuò)大手術(shù)切口才能保證視野清楚，這樣的微創(chuàng)手術(shù)就沒有減少創(chuàng)傷的作用；操作中若病程時間較長，有可能膽囊壁的韌性已經(jīng)比較差[4]，可能導(dǎo)致膽囊結(jié)構(gòu)的破損；若膽囊與周圍的組織有粘連則操作可能造成組織損傷等，手術(shù)過程中各種情況都可能使醫(yī)生放棄保膽取石而行膽囊切除術(shù)[5]。觀察組采用的是雙鏡技術(shù)，腹腔鏡可以保證醫(yī)生在操作的時候在視線范圍內(nèi)直接操作，而膽道鏡的作用仍然在清除膽結(jié)石、觀察膽囊內(nèi)壁情況等,手術(shù)避免了傳統(tǒng)的“盲人取石”，以及在取石后檢查是否有結(jié)石遺留的操作中同樣保證沒有盲區(qū)的存在，不僅在保證膽道無損傷的狀態(tài)下徹底取凈結(jié)石，同時避免由于結(jié)石太小遺留在體內(nèi)，等其變大以后作為結(jié)石復(fù)發(fā)來診斷的情況出現(xiàn)，有效降低了“結(jié)石復(fù)發(fā)率”。該研究顯示，觀察組的手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，且未發(fā)生并發(fā)癥，同時術(shù)中出血量和首次排氣時間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡輔助膽道鏡應(yīng)用在保膽取石術(shù)中，安全有效，手術(shù)時間短，是值得推廣的治療膽結(jié)石的微創(chuàng)方法。

[1]許超寧，陳元森，彭俊佳，等.多鏡聯(lián)合行保膽取石術(shù)的近期療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（8）：577-579，582.

[2]馮明明，張文方，王慶元，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床價值[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15（17）：82-83，86.

[3]王炬，蘇玉國，李偉，等.腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)202例臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（15）：1656-1657.

[4]祁夫魁.雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（5）：786-787.

[5]陳理國，駱助林，石悅洪，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（4）：396-398.