張雪晶 何 雁 王 丹 汪 杜

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院超聲影像科，湖北武漢 430064

肝囊腫是肝臟常見的良性疾病，以單純性居多.隨著介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下行囊腫穿刺硬化治療已廣泛應(yīng)用于臨床，且效果滿意，但對(duì)直徑＞8 cm 的大肝囊腫硬化治療效果較差，復(fù)發(fā)率高[1]，為探討超聲引導(dǎo)下無水乙醇置換加聚桂醇泡沫硬化劑治療大肝囊腫的療效與安全性，該院自2010年10月—2013年1月采用無水乙醇置換加聚桂醇泡沫硬化劑治療大肝囊腫，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院單純性大肝囊腫硬化治療患者103例。按照硬化治療方法分為兩組，A組2010年10月—2013年1月采用無水乙醇置換加聚桂醇泡沫硬化劑治療的患者52例，其中男28例，女24例，年齡43～79歲，囊腫直徑8.0～11.1 cm，B組：2009年1月—2010年9月采用傳統(tǒng)方法治療的患者51例，其中男25例，女26例，年齡49～77歲，囊腫直徑8.2～12.0 cm。

1.2 儀器和器械

應(yīng)用意大利百勝M(fèi)ylad 90 超聲診斷儀器，使用3.5 MHz 穿刺探頭，配備穿刺架，18G 國產(chǎn)穿刺針。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全部囊腫均經(jīng)過超聲造影、CT或MRI 確診為單純性肝囊腫。常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能以及心電圖檢查，明確無酒精過敏史。

1.4 聚桂醇泡沫硬化劑的制備

1%聚桂醇注入量一般為囊液量的1／10～1／4，最大用量＜50 mL，用Monfreux 法[2]，按藥液：空氣=1∶4 制成泡沫硬化劑，現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.5 治療方法

常規(guī)測量囊腫的大小，儀器自動(dòng)計(jì)算囊腫的容積，測量3次，取平均值。檢查囊腫位置，根據(jù)需要擺好患者體位。以避開腹腔及肝內(nèi)重要血管、胸膜為原則，測出最佳進(jìn)針深度、角度及體表進(jìn)針點(diǎn)與囊腫的直線距離，用龍膽紫標(biāo)注體表進(jìn)針點(diǎn)。超聲探頭以無菌套保護(hù)，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾單。穿刺點(diǎn)局部麻醉后，囑患者屏氣超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下迅速進(jìn)針。

傳統(tǒng)方法：超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入囊腔內(nèi)，針尖停留在囊腔中心，抽凈囊液，注入2%利多卡因10 mL，30 s 后，向囊腔內(nèi)注入無水乙醇，單次注入量為抽出囊液總量的1/5～1/4 （最大注入量≤100 mL），立即抽出，反復(fù)沖洗囊腔，使抽出液體變清為止。最后注入無水乙醇，量為囊液量的10%（最大保留量≤20 mL）保留20 min 抽出，并囑患者側(cè)動(dòng)體位。期間注意觀察患者情況，出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)立即抽出無水乙醇。

無水乙醇置換加聚桂醇泡沫硬化劑：超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入囊腔內(nèi)，針尖停留在囊腔中心，抽取2/3～3/4 囊液，注入2%利多卡因10 mL，30 s 后，快速注入無水乙醇，注入量為抽出囊液總量的1/5～1/4 （最大注入量≤100 mL），計(jì)算此時(shí)囊內(nèi)無水乙醇的濃度＝注入量×99.5%／殘余囊液量＋注入量。如囊內(nèi)無水乙醇濃度＜90%，則反復(fù)多次注入和抽出，每次抽出一定量囊液后，囊內(nèi)無水乙醇濃度＝囊內(nèi)原有無水乙醇濃度×原有囊液量＋注入量×99.5%／原有囊液量+注入量，使囊內(nèi)無水乙醇濃度＞90%達(dá)到硬化目的[3]。抽凈囊液，等量生理鹽水沖洗，最后注入已制備的聚桂醇泡沫硬化劑保留，囑患者側(cè)動(dòng)體位。

1.6 療效判定

治愈：囊腔消失或體積縮小80%以上；顯效：囊腔體積縮小50%以上或最大直徑較治療前縮小2 cm；無效：囊腔與治療前基本相同[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組共穿刺103例,均一次穿刺成功,全部完成硬化治療。103例治療后均隨訪6個(gè)月。兩組囊腫硬化治療結(jié)果，詳見表1，A組治愈率、有效率高于B組。比較兩組治愈率χ2=19.367＞3.84，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；有效率χ2=2.254＜3.84，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床治療效果比較

不良反應(yīng)觀察，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、心悸、低血壓等，見表2。A組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率χ2=11.693＞3.84，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組不良反應(yīng)情況比較

3 討論

肝囊腫是一種與老年臟器退行性變有關(guān)的疾病,發(fā)病率隨年齡增大而增高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝囊腫穿刺硬化劑治療指征為囊腫直徑> 5.0 cm或有臨床癥狀[5]。大肝囊腫病例以中老年患者居多，常伴多種慢性病。過去多為手術(shù)治療，但手術(shù)治療存在損傷大、恢復(fù)時(shí)間長、花費(fèi)高等缺點(diǎn)，中老年患者常難以承受。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療以其操作簡單、損傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)已逐漸取代手術(shù)治療。目前常用的硬化劑主要有無水乙醇、四環(huán)素、50%的葡萄糖、聚桂醇等，治療方法各式各樣,療效及不良反應(yīng)也各不相同。該研究選用無水乙醇及聚桂醇兩種硬化劑。無水乙醇應(yīng)用于臨床治療多年，可使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白凝固變性，失去分泌功能，使囊腫縮小、消失。該藥作用迅速，注入囊內(nèi)1～3 min 后即使囊腫上皮細(xì)胞失活,但要經(jīng)2～4 h 才能將囊腔壁完全浸透，所以應(yīng)注入少量乙醇保留[6]。然而在無水乙醇治療過程中，患者可出現(xiàn)面色潮紅、頭暈、惡心、呼吸和心率加快等醉酒樣反應(yīng),這種反應(yīng)是由囊壁吸收乙醇引起，與注入無水乙醇劑量及其在體內(nèi)存留的時(shí)間成正比[7]。聚桂醇泡沫硬化劑是一種新型硬化劑，治療原理是通過改變細(xì)胞膜的表面張力、血管內(nèi)pH 和滲透壓，引起內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血管的化學(xué)性纖維化。由于泡沫具有獨(dú)特的粘附性和致密性[8]，使得泡沫硬化劑注入病變囊腔后，可將相當(dāng)于本身容量的液體從囊腔內(nèi)排擠出去，而且不易被液體稀釋，因此與囊腫內(nèi)皮的接觸面積增大且接觸時(shí)間延長，提高了硬化效能卻減少了藥物的用量。A組52例，治療6月后治愈率為90.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.5%，均優(yōu)于傳統(tǒng)方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，分析影響因素有以下幾點(diǎn)：①不抽盡囊液，可以清晰觀察針尖的位置，避免了針尖刺破囊壁無水乙醇漏出引起的疼痛；②準(zhǔn)確計(jì)算囊腫容積及囊內(nèi)乙醇濃度，既保證了硬化所需濃度又不會(huì)出現(xiàn)過量乙醇蓄積和中毒；③快速推注無水乙醇沖擊囊壁能夠形成霧狀液滴，該液滴可能擴(kuò)展作用至更廣的囊壁,提高了療效；④聚桂醇泡沫硬化劑具有局部麻醉功效，接觸面積大，將其作為保留硬化劑，既可持續(xù)發(fā)揮硬化作用又不會(huì)發(fā)生因保留無水乙醇時(shí)間長而出現(xiàn)醉酒樣反應(yīng)。

綜上，超聲引導(dǎo)下無水乙醇置換加聚桂醇泡沫硬化劑治療單純性大肝囊腫安全，療效確切，值得臨床推廣.

[1]馮彥紅，錢林學(xué)，貴玉，等.大劑量乙醇沖洗法治療肝囊腫療效及血乙醇濃度安全性的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2009,18(4):320 －322.

[2]Monfreux A. Traitement scle ＇rosant des troncs saphe ＇niens etleurscollate＇rales degro s calibre par la me＇thode MUS[J].Phle＇bologie，1997，50:351-353.

[3]劉吉斌.現(xiàn)代介入性超聲診斷與治療[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：48-49.

[4]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（下冊(cè)）[M].4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1651.

[5]黃輝，湯海濤.經(jīng)皮穿刺抽吸硬化治療肝囊腫[J]. 肝膽外科雜志，2010，18(4)：279-280.

[6]王樹松，陳萍.超聲引導(dǎo)置管大劑量無水乙醇硬化治療巨大肝囊腫[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（7）：618-619.

[7]譚建福，趙云，周軍.泡沫硬化療法臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥，2012，16(6)：830-831.