伍章保，杜陳俠，陳泳伍，張圣雨

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽合肥 230001)

地塞米松磷酸鈉是長效糖皮質(zhì)激素，主要作為危重疾病的急救用藥和各類炎癥的治療，如小劑量糖皮質(zhì)激素治療小兒重癥手足口病2期，可使熱程縮短，減輕患兒痛苦及家長的焦慮情緒［1］。但是，隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)病例報道日趨增多，長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)主要包括皮質(zhì)功能亢進綜合征、誘發(fā)或加重感染、誘發(fā)或加重潰瘍病、誘發(fā)高血壓和動脈硬化、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩、誘發(fā)精神病和癲癇發(fā)作、抑制兒童生長發(fā)育、股骨頭壞死、誘導(dǎo)PC12細胞氧化應(yīng)激損傷［2］，過敏性休克甚至導(dǎo)致死亡。鑒于此，隨機抽取某三甲醫(yī)院急診內(nèi)科2012年9月至2013年2月600張地塞米松磷酸鈉注射液處方進行初評、終評，以此分析評價地塞米松磷酸鈉使用的合理性，以期為促進臨床合理使用糖皮質(zhì)激素提供借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于某三甲醫(yī)院臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)(PASS)和藥品微機管理系統(tǒng)(HIS)提供的2012年9月至2013年2月急診內(nèi)科處方總數(shù)、急診內(nèi)科地塞米松磷酸鈉注射液處方月度總數(shù)及含地塞米松磷酸鈉注射液電子處方每月100張，共600張。

1.2 方法 以衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］為標準，參考地塞米松磷酸鈉注射液說明書、《藥理學(xué)》［4］、《新編藥物學(xué)》［5］及相關(guān)文獻，對地塞米松磷酸鈉注射液的適宜性及規(guī)范性進行點評，主要依據(jù)《衛(wèi)生部處方點評管理辦法(試行)》［6］，針對地塞米松磷酸鈉注射液適應(yīng)癥、用法用量、配伍禁忌、遴選藥品等指標由藥學(xué)人員進行初評，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組［6］進行終評，通過醫(yī)院臨床管理部門，與臨床科室有效溝通，反饋處方點評結(jié)果、存在的問題及改進措施，得出處方點評結(jié)果，將結(jié)果填入處方評價表，采用Excel 2012軟件進行數(shù)據(jù)分類、計算、排序、統(tǒng)計，分析評價地塞米松磷酸鈉在急診內(nèi)科藥物使用合理性。

2 結(jié)果

2.1 地塞米松磷酸鈉注射液處方比例情況 為了解處方點評的實施對急診內(nèi)科地塞米松磷酸鈉注射液使用總量的影響，故從醫(yī)院PASS中統(tǒng)計2012年9月至2013年2月各月急診內(nèi)科處方總數(shù)及地塞米松磷酸鈉注射液處方總數(shù)(表1)，6個月內(nèi)急診內(nèi)科全部處方總數(shù)為12 099張，地塞米松磷酸鈉注射液處方總數(shù)為1 448張，比例11.97%，期間急診內(nèi)科地塞米松磷酸鈉注射液處方比例呈總體下降趨勢。

表1 急診內(nèi)科使用地塞米松磷酸鈉注射液處方比例

2.2 地塞米松磷酸鈉注射液處方合理率 在處方點評時，主要從處方開具的規(guī)范性、臨床診斷的相符性、藥品的選擇性、藥品用法用量和配伍禁忌等方面進行處方合理性評價，全部符合規(guī)定的為合理處方，反之為不合理處方。6個月內(nèi)以每月100張?zhí)幏綖榛鶖?shù)，處方點評結(jié)果詳見表2。從表中可以看出急診內(nèi)科含地塞米松磷酸鈉注射液合理處方數(shù)呈總體上升趨勢，不合理處方數(shù)呈總體下降趨勢。

表2 急診內(nèi)科使用地塞米松磷酸鈉注射液處方合理率

2.3 地塞米松磷酸鈉注射液不合理處方類型 由點評結(jié)果統(tǒng)計可知，不合理處方存在的問題主要包括適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品存在配伍禁忌等。在2012年9月至2013年2月600張?zhí)幏街羞m應(yīng)證不適宜為288張，遴選的藥品不適宜25張，配伍禁忌的為143張(表3)。由表可見，適應(yīng)證不適宜和有配伍禁忌處方數(shù)均在下降，而每百張?zhí)幏讲缓侠眍愋蛿?shù)逐月下降。

表3 急診內(nèi)科使用地塞米松磷酸鈉注射液不合理處方類型

2.4 地塞米松磷酸鈉注射液不合理處方缺陷情況在處方點評結(jié)果中，一張?zhí)幏饺舫霈F(xiàn)1項不合理問題即為1項處方缺陷數(shù)，出現(xiàn)2項不合理問題即為2項處方缺陷數(shù)，以此類推，結(jié)果見表4。由表中可以看出三種缺陷項數(shù)目均呈總體下降趨勢。

表4 急診內(nèi)科使用地塞米松磷酸鈉注射液不合理處方缺陷項結(jié)果

2.5 地塞米松磷酸鈉處方醫(yī)師處方合理率情況處方點評結(jié)果合理性的提高有賴于藥學(xué)人員與臨床醫(yī)生的有效溝通，為了了解藥學(xué)人員與不同臨床醫(yī)生溝通程度，故對某些處方醫(yī)師的處方合理率進行了統(tǒng)計，其中不合理率=處方醫(yī)師不合理處方數(shù)(張)/該處方醫(yī)師處方總數(shù)(張)，詳見表5。由統(tǒng)計結(jié)果可知，某些處方醫(yī)生的不合理處方呈總體下降趨勢，例如甲醫(yī)生的處方合格率為2012年9月68.57%，2012年 10月 66.67%，2012年 11月69.70%，2012年 12月 55.56%，2013年 1月31.15%，2013年2月 33.33%，總體看來，由 2012年9月份的 68.57%下降到2013年2月份的33.33%，這種情況也出現(xiàn)于乙、庚醫(yī)生等;某些醫(yī)生的處方不合理率呈波動趨勢，如丙、丁醫(yī)生。

表5 急診內(nèi)科使用地塞米松磷酸鈉注射液處方醫(yī)師處方不合理率統(tǒng)計(%)

3 討論

3.1 方法學(xué)討論 本次點評采用的方法為抽取2012年9月至2013年2月每月急診內(nèi)科含地塞米松磷酸鈉注射液的處方100張，共600張，按照相關(guān)規(guī)范章程進行處方點評，并將結(jié)果進行統(tǒng)計分析。在查閱文獻資料選取方法時，關(guān)于糖皮質(zhì)激素方面，很少有只針對某一科室某一種藥物進行點評分析的文獻。而本點評采用這種方法，主要是更能直觀地反應(yīng)某一科室某一種藥物處方開具情況，在處方點評方案實施方面觀察到處方開具存在的具體缺陷，從而做出更具有實際意義的處方質(zhì)量改進措施。

本法的不足在于不能更全面準確的得知醫(yī)院總體的處方開具信息。在抽樣時間數(shù)量方面，與2012年李蘇青［7］在其《處方點評方案對處方書寫質(zhì)量及合理用藥的影響》一文中采用的方法相比，本次處方點評方法存在時間相對較短，數(shù)據(jù)相對較少的缺陷。與2011年喻杰等［8］，2012年王文學(xué)［9］在進行處方點評方面研究時采用的方法相比，本次方法更能反應(yīng)每月的處方情況。

目前，關(guān)于處方點評方面的點評方法較多，而點評方法的選擇受到很多方面的影響，例如醫(yī)院條件，研究目的等。因此，可以針對不同品種藥品、不同類型處方建立不同的處方點評模式，統(tǒng)一的點評標準，供點評藥師參考選擇。

3.2 地塞米松磷酸鈉注射液處方合理性情況分析通過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在本次點評中，地塞米松磷酸鈉注射液在急診內(nèi)科的使用比例較高，占總體的11.97%，急診內(nèi)科應(yīng)用地塞米松磷酸鈉注射液的處總數(shù)及使用合理率總體呈上升趨勢，并且不合理處方缺陷項數(shù)出現(xiàn)明顯的下降情況，部分處方醫(yī)師的不合理處方數(shù)呈總體下降趨勢，例如甲醫(yī)生的處方合格率總體看來由2012年9月68.57%下降到2013年2月33.33%。此外，在表3中，每百張不合理處方類型數(shù)呈明顯下降趨勢。從這些方面說明處方點評的實施對于急診內(nèi)科地塞米松磷酸鈉注射液合理性使用有很大的促進作用。

3.3 地塞米松磷酸鈉處方不合理使用原因分析由于急診患者較多，醫(yī)師給每個患者診斷的時間有限，加上一些患者攜帶的病歷資料不全，從而造成醫(yī)師診斷困難。另外，部分醫(yī)師缺乏責(zé)任心，如診斷為“腹疼待查”開具糖皮質(zhì)激素，診斷中無法明確使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證，這使藥師在審核藥品和點評處方時無法明確判斷。在本次點評的600張?zhí)幏街校瑢τ诘厝姿闪姿徕c使用不合理問題主要集中在不規(guī)范使用和不適宜使用兩方面，由于近年來電子處方的迅速發(fā)展，不適宜使用占更大的比例，不適宜問題主要為適應(yīng)證不適宜、配伍禁忌、遴選的藥品不適宜、重復(fù)給藥等。

3.3.1 適應(yīng)證不適宜 由表3可以看出，急診內(nèi)科含地塞米松磷酸鈉注射液不合理處方類型中，適應(yīng)證不適宜處方數(shù)量隨著月份的推移在不斷減少。其中兩種適應(yīng)證不適宜情況較為為突出:上呼吸道感染、各種“××待查”。

(1)上呼吸道感染90%為病毒性感染［10］，病毒性感染疾病一般并不使用糖皮質(zhì)激素，因其并無抗病毒作用，用后反而可減低機體的防御能力，使感染擴散和加重。

(2)臨床診斷為各種待查，如發(fā)熱待查，臨床中為了追求起效快，把激素當(dāng)成“退熱藥”使用，結(jié)果患者表面上解除了發(fā)熱，但原有感染卻有擴散的危險，病情進一步發(fā)展或在病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)細菌感染、真菌感染等［11］。

3.3.2 有配伍禁忌 由調(diào)查得知，多種藥物合用不良反應(yīng)的發(fā)生率:1～5種為4.2%，6～10種為7.4%，11 ～15 種為 24.2%［5］。因此，將多種藥物混合滴注，不僅容易出現(xiàn)配伍問題，也會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，降低藥物的安全性。由表3數(shù)據(jù)可以看出，在600張?zhí)幏街杏信湮榻傻臑?43張，占總體處方的24%。通過處方點評可以發(fā)現(xiàn)，配伍禁忌問題主要是甘露醇注射液與地塞米松磷酸鈉注射液配伍問題。20%甘露醇注射液屬于飽和溶液，在單獨使用過程中便常出現(xiàn)液體結(jié)晶情況，地塞米松磷酸鈉注射液為磷酸酯鈉鹽，內(nèi)含0.2%亞硫酸鈉，當(dāng)外界溫度低下或季節(jié)轉(zhuǎn)換，二者合用極易發(fā)生鹽析反應(yīng)［12］，對患者造成一定的風(fēng)險。

3.3.3 遴選的藥品不適宜 由結(jié)果可見，遴選的藥品不適宜主要為高血壓、糖尿病等疾病選用地塞米松磷酸鈉注射液。糖皮質(zhì)激素可增強血管對其他活性物質(zhì)的反應(yīng)性及增加血管壁腎上腺受體的表達而升高血壓。另一方面，糖尿病患者往往存在糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂、抵抗力差、易合并感染、水電解質(zhì)酸堿失衡等問題，使用糖皮質(zhì)激素雖有抗炎作用，但易誘發(fā)或加重感染，加重糖尿病患者糖、蛋白質(zhì)、脂肪等的代謝異常。所以，正確選用藥品，是提高藥物使用安全性和疾病診斷、治療的準確性的一項必不可少的方面。

3.4 處方點評中遇到的問題

3.4.1 臨床診斷與是否應(yīng)使用地塞米松標準不同經(jīng)過本次點評發(fā)現(xiàn)，在進行處方點評時，某些疾病是否可以使用地塞米松進行治療，尚存在異議，例如與臨床醫(yī)生討論后認為急性化膿性扁桃體炎可以應(yīng)用地塞米松磷酸鈉等糖皮質(zhì)激素，原因主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎消除水腫的作用，然而對于同樣存在炎癥水腫的急性咽炎判定為不合理使用地塞米松磷酸鈉注射液存在異議。因此，需要點評藥師繼續(xù)與臨床醫(yī)生溝通、討論。

3.4.2 含糊用語的使用 在點評處方時，經(jīng)常會點評到“頭痛待查”、“發(fā)熱待查”、“乏力待查”、“腹痛待查”等待查診斷。由于“某某待查”的內(nèi)涵太廣，每個藥師的專業(yè)技術(shù)水平和對規(guī)章制度的理解存在差異［13］，因此不好界定和判斷。

3.4.3 處方內(nèi)容的局限 由于處方承載的信息量有限，點評只能局限于點評分析用藥是否存在配伍禁忌、是否重復(fù)用藥等比較直觀的方面，難以進行深入準確的點評。因此，可進一步完善醫(yī)院HIS［14］，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化智能處方點評系統(tǒng)［15］，使醫(yī)生、藥師能夠及時掌握處方信息、處方點評信息，及時反饋處方點評結(jié)果，促進合理用藥。

3.4.4 缺乏有效溝通 經(jīng)本次處方點評發(fā)現(xiàn)，由于與臨床醫(yī)師的溝通力度不夠，表1中的2013年2月處方點評不合理處方數(shù)及不合理率均呈上升趨勢。另外，表5中部分醫(yī)師的處方不合理率呈波動趨勢，如丙醫(yī)生和丁醫(yī)生。經(jīng)過調(diào)查得知，主要是藥師與臨床溝通不夠造成的。因此，在處方點評實施過程中，應(yīng)當(dāng)落實各個環(huán)節(jié)的實施進程，加大對點評藥師及臨床藥師的定期培訓(xùn)，適當(dāng)加強相關(guān)獎懲措施的落實，加強與臨床醫(yī)師有效溝通，將處方點評的結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問題、提出的改進措施應(yīng)用到臨床。通過臨床醫(yī)師，將用藥安全保障到患者，從而起到處方點評的實際意義。

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