井 華，劉 俊

(1.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，江蘇南京 210032;2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院藥劑科，安徽蕪湖 241001)

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，其所引發(fā)的藥物不良反應(ADRs)也屢見報道［1－2］。為了了解我院抗菌藥物ADR發(fā)生現(xiàn)狀、特點及影響因素，進一步做好 ADR的信息反饋工作，筆者對某院2010—2012年報告的抗菌藥物ADR進行回顧性分析，以期增強臨床醫(yī)務人員對ADR的認識和監(jiān)測意識，保證抗菌藥物的安全合理使用。

1 資料與方法

資料來源于某二甲醫(yī)院2010—2012年門診及住院部上報的抗菌藥物ADR 237例，分別對患者性別、年齡、抗菌藥物種類、名稱、給藥途徑、ADR的性質(zhì)、轉(zhuǎn)歸及臨床表現(xiàn)、報告人職業(yè)等進行統(tǒng)計和分析。

2 結果

2.1 患者一般情況 男性132例(55.70%)，女性105例(44.30%)。年齡分布為1～84歲，平均年齡(36.86±19.78)歲，ADR 的發(fā)生主要集中在 41～50歲年齡段人群，有53例，占總例數(shù)22.36%，詳見表1。

2.2 給藥途徑 靜脈滴注192例，占總例數(shù)的81.01%?？诜盟?1例(17.30%)，皮下注射3例(1.27%)，局部用藥1 例(0.42%)。

2.3 ADR發(fā)生的時間 ADR主要發(fā)生在用藥后30～60 min，有167例，占總數(shù)70.46%，最早發(fā)生在用藥后5min，最遲的ADR發(fā)生在連續(xù)用藥后第5天，詳見表2。

表1 ADR在不同年齡和性別中分布

表2 ADR發(fā)生的時間分布

2.4 抗菌藥物種類 按照《新編藥物學(第17版)》對抗菌藥物的分類，發(fā)生ADR的抗菌藥物涉及7大類27種，其中喹諾酮類69例，占總例數(shù)的29.12%，其次為大環(huán)內(nèi)酯類67例(28.27%)和頭孢菌素類62例(26.16%);阿奇霉素所致ADR 57例，占總例數(shù)24.05%，其次為左氧氟沙星56例(23.63%)，詳見表3。

2.5 ADR的分類及主要臨床表現(xiàn) 參照《WHO藥物不良反應術語集》對ADR進行分類，ADR累及全身多個器官或系統(tǒng)，其中以皮膚及附件損害為主，102例(43.04%)，其次為消化系統(tǒng)癥狀56例(23.63%)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀 25 例(10.55%)，詳見表4。

2.6 ADR性質(zhì)與轉(zhuǎn)歸 ADR大部分發(fā)生程度輕微，一般反應有225例，占總例數(shù)的94.94%，嚴重的ADR有9例 (3.80%)，新 的 ADR有3例(1.26%)，經(jīng)積極對癥治療后患者預后良好，其中好轉(zhuǎn)189 例(79.75%)，治愈 46 例(19.41%)，2 例(0.84%)出現(xiàn)病情加重需進一步治療。其中嚴重的ADR分布見表5。

表3 引起ADR的抗菌藥物分布

表4 ADR累及器官或系統(tǒng)及主要臨床表現(xiàn)

2.7 報告人職業(yè) 報告人職業(yè)包括醫(yī)師、護師和藥師，237份ADR報告中，護師上報162份，占總報表數(shù)68.35%，其次為藥師52份(21.94%)，醫(yī)師上報23 份(9.71%)。

3 討論

3.1 ADR與性別和年齡的關系 男性略高于女性，與文獻報道［3］不同，但女性發(fā)生嚴重的ADR例數(shù)要多于男性。女性由于特殊生理特點及藥物體內(nèi)分布不同導致其對藥物敏感性較高，女性更容易發(fā)生ADR［4］，且女性患者觀察事物更仔細，較容易發(fā)現(xiàn)ADR。此外，ADR的發(fā)生主要集中在41～50歲年齡段人群。此年齡段人群承受著社會和家庭的壓力，生理和心理往往處于亞健康狀態(tài)，容易受到各類疾病的侵襲，藥物使用頻率較高。

10歲以下兒童和60歲以上老人ADR發(fā)生例數(shù)分別占ADR總例數(shù)的13.93%和10.97%，且9例嚴重的ADR中，6例發(fā)生在兒童和老人。兒童由于生理特點導致其對藥物毒性的反應較成人更為敏感［5］。老年人肝臟藥物代謝及腎臟藥物清除能力減退，血漿白蛋白水平也隨著年齡增加而下降［6］。因此，與青壯年人群比較，老年人藥物消除半衰期延長，使用相同劑量藥物后血藥濃度較高，容易導致藥物在體內(nèi)蓄積。其次，老年人患病較多且病情復雜，聯(lián)合用藥幾率較大，容易導致ADR的發(fā)生。此外，老年人可能還具有ADR隱匿性和呈報困難等特點，且用藥依從性較差。因此，兒童和老年人群應是重點監(jiān)測人群，其抗菌藥物的使用應慎重，遵循“最少數(shù)量藥物，最佳有效劑量”的給藥原則［7］，同時加強ADR監(jiān)測，保證用藥安全。

表5 嚴重的ADR統(tǒng)計

3.2 ADR與給藥途徑的關系 81.01%為靜脈滴注所致，且9例嚴重的ADR中，8例采用靜脈滴注的給藥方式。靜脈滴注給藥可使藥物起效迅速且生物利用度高，尤其對危急重疾病的治療發(fā)揮重要作用，其臨床使用頻率位居首位。但靜脈滴注可使大量藥物迅速進入體內(nèi)，尤其是藥物濃度過高可增加藥物對機體的刺激導致靜脈炎或局部用藥反應等，嚴重者可引起全身過敏樣反應。此外，溶液的pH值、滲透壓、可溶性微粒、內(nèi)毒素等等是靜脈滴注引發(fā)ADR的主要原因［8］。另外，溶媒的選擇、藥物的配制方法及輸液速度也可導致ADR的發(fā)生。因此，臨床應嚴格掌握靜脈輸液指征，在病情允許的情況下盡量采用非靜脈用藥，遵循“能口服勿注射”的原則，并規(guī)范藥品配制流程，控制輸液速度，減少醫(yī)源性因素所致ADR的發(fā)生。

3.3 ADR發(fā)生時間較短 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADR主要發(fā)生在用藥后31～60 min，占ADR總例數(shù)的70.46%，其次發(fā)生在用藥后10～30 min(32例，13.50%)，多為過敏樣反應，嚴重者發(fā)生在用藥后5 min內(nèi)出現(xiàn)過敏性休克。梁江萍等［9］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用1d內(nèi)是ADR好發(fā)時間段。因此，抗菌藥物使用前應仔細詢問患者過敏史，用藥期間應加強監(jiān)護，尤其在患者用藥后60 min內(nèi)應密切觀察患者用藥后反應。

3.4 ADR與藥物的關系 喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和頭孢菌素類分別占據(jù)前三位，與文獻報道［10］類似。喹諾酮類抗菌藥因抗菌譜廣、抗菌作用強、組織滲透性好、體內(nèi)分布廣泛且使用方便而在臨床廣泛應用。其中以左氧氟沙星為代表，其ADR發(fā)生占總數(shù)的23.63%。該藥易透過血腦屏障而導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈及神經(jīng)精神癥狀，并對胃腸道、骨骼運動系統(tǒng)、皮膚黏膜、血液系統(tǒng)等均有影響。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物因獨特優(yōu)勢成為青霉素類過敏患者良好的替代品。阿奇霉素作為一種新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，其藥物半衰期長且具有良好的抗菌藥物后效應，導致臨床使用大幅度增加，ADR的發(fā)生數(shù)量也顯著增加，占總數(shù)的24.05%，位居首位，主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。

頭孢菌素類抗菌作用強，臨床使用品種繁多。本次調(diào)查可見，27種抗菌藥物中，頭孢菌素類涉及12種，占總數(shù)44.44%，且其引起的嚴重的ADR例數(shù)亦位居首位，應引起臨床的高度關注。

3.5 ADR所致器官或系統(tǒng)的損害 皮膚及其附件損害最常見，占總數(shù)的43.04%，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、紅斑疹、蕁麻疹、硬結等，與文獻報道一致［11］。其次為消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)系統(tǒng)損害。ADR發(fā)生程度較輕，大部分是藥品說明書中已知的ADR，經(jīng)及時診斷和對癥治療，99.16%患者得到不同程度的好轉(zhuǎn)或治愈。但也有9例嚴重的ADR，主要表現(xiàn)為重癥藥疹、藥物熱和過敏性休克等全身性反應。因此，提醒醫(yī)務人員對于此類特異質(zhì)患者應予以高度重視，在用藥過程中密切觀察，并做好應對措施，減少藥源性疾病的發(fā)生。

3.6 報告人職業(yè)分析 護師是ADR呈報的主要人群，占ADR總例數(shù)的68.35%。護師由于職業(yè)特點容易發(fā)現(xiàn)ADR，且該院把ADR上報工作作為護師考核指標，因此護師更關注ADR。該院門診藥房開展藥學信息咨詢服務，藥師可以通過信息服務了解患者用藥情況包括ADR的發(fā)生。此外，臨床藥師深入病區(qū)為患者提供藥學服務，監(jiān)測ADR的發(fā)生，關注患者用藥安全，這也使得藥師可通過不同渠道獲得ADR信息來源，其上報的ADR數(shù)量僅次于護師，占總例數(shù)的21.94%。由于醫(yī)師大多數(shù)精力都投入到疾病診治上，而無暇顧及患者用藥安全問題，導致醫(yī)生ADR上報率較低。此外，醫(yī)師對ADR上報存在認識上誤區(qū)，認為ADR發(fā)生與藥物不合理使用有關，可能會引起醫(yī)患糾紛，主觀上不愿意上報ADR。還有一部分醫(yī)務人員認為ADR上報是藥學部門的職責，與己無關或者對ADR監(jiān)測意義及上報流程知曉度低。因此，對臨床醫(yī)務人員ADR的宣傳和培訓迫在眉睫，尤其是對年輕醫(yī)師的相關培訓，并將ADR上報工作納入到醫(yī)師考核工作中。

4 結語

臨床醫(yī)務工作者應重視抗菌藥物ADR的監(jiān)測和信息反饋工作，提高合理使用抗菌藥物的認識，在使用抗菌藥物前詳細詢問患者病史和用藥史，對高?；蛱厥馊巳簯M行重點監(jiān)測，嚴格掌握用藥指征，遵循個體化給藥，在用藥過程中加強用藥監(jiān)護，從而有效減少抗菌藥物ADR的發(fā)生。

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