余宗圣，徐世俊，劉 俊，鄭 萍

(安徽省全椒縣人民醫(yī)院麻醉科，安徽全椒 239500)

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，以及神經(jīng)刺激器(PNS)定位技術(shù)的應(yīng)用，有效提高了外周神經(jīng)阻滯麻醉的準(zhǔn)確性和效果，與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉患者生命體征平穩(wěn)，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小;術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥少;鎮(zhèn)痛時(shí)間長，效果好;無需術(shù)后禁食，因此，近年來臨床上廣泛應(yīng)用于骨科單側(cè)下肢手術(shù)［1－3］。

本研究觀察并比較神經(jīng)刺激器定位下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與硬膜外麻醉用于單側(cè)下肢大隱靜脈抽剝術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期單側(cè)大隱靜脈手術(shù)患者40例，其中男25例，女15例，患者年齡40～77歲，ASA I～I(xiàn)I級，體重45～81 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):具有局麻藥過敏史、感染、凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉禁忌證。隨機(jī)分成兩組:腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯組(N組)和硬膜外麻醉組(E組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。在N組進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作前常規(guī)給予芬太尼0.05～0.1 mg、咪達(dá)唑侖1 ～2 mg，鼻導(dǎo)管吸氧 2 L·min－1，密切觀察患者呼吸狀況。E組使用硬膜外麻醉包(規(guī)格型號AS－E18#，河南駝人公司)，于 L1～2或 L2～3間隙硬膜外穿刺成功后，頭向置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，給試驗(yàn)量2%利多卡因3～5 mL，觀察5 min后無局麻藥中毒、脊麻等不良反應(yīng)，分次注入0.5%羅哌卡因4～10 mL。腰叢神經(jīng)阻滯方法:病人取患側(cè)向上臥位，曲髖30°屈膝90°，以脊柱棘突連線與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線交點(diǎn)，向術(shù)側(cè)旁開4～5 cm，為腰叢神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)。本研究選用Stimuplex HNS11神經(jīng)刺激器(BBRAUN公司，德國)和StimuplexA100 mm神經(jīng)刺激針進(jìn)行操作。PNS正極通過電極片粘貼于下肢，負(fù)極和神經(jīng)探測針連接，刺激頻率調(diào)整為1 Hz，初始電流設(shè)置為1.5 mA。皮膚消毒，1%利多卡因局麻后，穿刺針垂直刺入皮膚，觸及L4或L5腰椎橫突后向頭側(cè)或尾側(cè)傾斜繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)針尖接近腰叢神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)股四頭肌顫搐及髕骨跳動則表明靠近腰叢神經(jīng)，將電流強(qiáng)度調(diào)低到0.3～0.5 mA后仍有肌顫，說明位置正確，緩慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%羅哌卡因15～20 mL;每給5 mL藥物回抽無血再繼續(xù)注入剩余藥液。腰叢阻滯操作結(jié)束，立即行坐骨神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯方法:體位同上，在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)向內(nèi)作一垂線，線上3～5 cm即為穿刺點(diǎn)，該點(diǎn)和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線中點(diǎn)重合或相鄰。皮膚消毒，局麻后，穿刺針垂直刺入皮膚起始電流1.0 mA，當(dāng)出現(xiàn)足的跖屈或背屈時(shí)，減小電流到0.3～0.5 mA后仍有肌顫，緩慢注入1%利多卡因10 mL和0.5%羅哌卡因10～15 mL。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察并記錄麻醉阻滯前、阻滯后10、20、30、60 min時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR);感覺阻滯起效時(shí)間:注藥完畢至大腿前部無針刺感;運(yùn)動阻滯起效時(shí)間:注藥結(jié)束至不能屈髖;評價(jià)麻醉效果:優(yōu):無痛，術(shù)中不給鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥;良:輕度疼痛，術(shù)中給少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥;差:疼痛，需給大量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥或更換麻醉方法。并觀察患者術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)損傷、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究主要采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組病人性別、年齡、體重、ASA分級比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 血流動力學(xué)比較 在麻醉后20、30、60 min時(shí)，E組與麻醉前相比，SBP、DBP下降(P＜0.05)，與N組比較SBP下降(P ＜0.05)，見表1。

2.3 麻醉效果 N組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時(shí)間快于E組(P＜0.05)，感覺、運(yùn)動阻滯維持時(shí)間明顯長于E組(P＜0.05)，見表2。術(shù)中N組有3例使用小劑量芬太尼和丙泊酚，E組術(shù)中未使用，兩組麻醉效果良好，均順利完成手術(shù)。

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的變化比較(n=20，±s)

表1 兩組患者SBP、DBP、HR的變化比較(n=20，±s)

注:與麻醉前比較，aP＜0.05，與N 組比較，bP ＜0.05。

10 min 20 min 30 min 60 min SBP/mmHg N組指標(biāo) 組別 麻醉前81±12 79±10 76±11 77±12 75±13 144±18 138±21 134±17 132±21 137±20 E組 150±21 140±20 122±21ab 119±20ab 123±18ab DBP/mmHg N組 80±15 78±12 77±12 73±15 76±11 E組 83±14 79±13 64±11a 65±14a 68±15a HR(次/分) N組 82±11 83±13 81±10 80±13 79±15 E組

表2 兩組患者感覺和運(yùn)動阻滯比較(±s)/min

表2 兩組患者感覺和運(yùn)動阻滯比較(±s)/min

注:與 E 組比較，aP ＜0.05。

感覺阻滯 運(yùn)動阻滯組別13.7 ±3.9 382+102.8 18.5 ±4.8 212.1 ±68.5 N 組 6.7+1.9a481.6 ±105.2a11.6+4.2a283.1 ±98.4起效時(shí)間 維持時(shí)間E組起效時(shí)間 維持時(shí)間a

2.4 不良反應(yīng) E組有3例發(fā)生惡心、嘔吐，5例尿潴留;N組無一例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留。術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量N組高于E組，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間N組長于E組。兩組均未發(fā)生局麻藥中毒及以及神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。

3 討論

大隱靜脈曲張是中老年人的常見病多發(fā)病，臨床常采用高位結(jié)扎加抽剝手術(shù)治療，麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，血流動力學(xué)變化較大;當(dāng)遇到患者棘上韌帶和黃韌帶鈣化，脊柱畸形，嚴(yán)重骨質(zhì)增生時(shí)給穿刺帶來困難，損傷增加;如患者使用抗凝劑或有凝血功能障礙等椎管內(nèi)麻醉禁忌時(shí)，只能選擇全身麻醉，使部分老年或全身情況較差的病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。大隱靜脈沿內(nèi)踝前方走行于小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，在大腿內(nèi)側(cè)部和股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行，在恥骨結(jié)節(jié)外下方注入股靜脈。腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在很大程度上能夠滿足下肢的手術(shù)要求［1］。

本研究結(jié)果顯示硬膜外麻醉組注藥后血壓下降，血流動力學(xué)變化明顯，而外周神經(jīng)阻滯組血流動力學(xué)穩(wěn)定。這是因?yàn)橛材ね饴樽?，它阻滯了交感神?jīng)的傳出纖維，引起阻力血管和容量血管的擴(kuò)張，回心血量減少，血壓下降，麻醉并發(fā)癥增加。而外周神經(jīng)阻滯，僅限于一側(cè)的外周區(qū)域，對交感神經(jīng)影響較小，避免椎管內(nèi)麻醉所引起的雙側(cè)下肢阻滯和廣泛的交感神經(jīng)阻滯，血流動力學(xué)影響較小，使合并心腦血管疾病患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)下降，安全性得到提高。本研究中N組所有患者麻醉期間血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后未發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道功能障礙表現(xiàn)，病人具有術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，恢復(fù)情況良好，與報(bào)道相一致［2－3］。

傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯根據(jù)異感盲探定位，存在阻滯失敗、阻滯不全以及神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)刺激器輔助定位神經(jīng)阻滯，當(dāng)電流強(qiáng)度調(diào)節(jié)到0.25～0.35 mA仍有肌肉顫動，說明穿刺針尖與目標(biāo)神經(jīng)距離不超過2 mm，使定位操作更加客觀、定量、準(zhǔn)確，提高了阻滯成功率，減少了神經(jīng)損傷的發(fā)生率［4］。

外周神經(jīng)阻滯時(shí)，因使用大量局麻藥，容易發(fā)生局麻藥的毒性反應(yīng)。本研究選用1%利多卡因以及0.5%羅哌卡因進(jìn)行麻醉，其中利多卡因具有起效快、作用強(qiáng)等特點(diǎn);羅哌卡因具有心臟毒性反應(yīng)較低，作用時(shí)間長等優(yōu)勢，為臨床上首選藥物。Wank等［5］以300 mg羅哌卡因行臂叢麻醉，患者具有良好的耐受性;而Hinnerk等［6］以0.5%羅哌卡因局麻行斜疝修補(bǔ)術(shù)，采用的最大劑量達(dá)5.4 mg·kg－1，同樣顯示良好的耐受性，未發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)，可能與羅哌卡因具有潛在收縮血管作用，減少了局麻藥量的吸收和咪達(dá)唑侖的使用，預(yù)防了局麻藥的毒性反應(yīng)有關(guān)。

總之，經(jīng)神經(jīng)刺激器定位下行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯用于單側(cè)大隱靜脈曲張手術(shù)，具有血流動力學(xué)平穩(wěn)，準(zhǔn)確性高，麻醉起效快，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時(shí)間較長，而尿潴留和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，適用于臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 徐仲煌，唐 帥，羅愛倫，等.腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(3):328－331.

［2］ 徐仲煌，黃宇光，任洪智，等.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17(5):278 －279.

［3］ 袁 巖，虞艷平，張永俊，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.江蘇醫(yī)藥，2013，39(14):1673－1675.

［4］ 王 剛，趙國棟，季文進(jìn).低濃度羅哌卡因用于腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(9):678 －680.

［5］ Wank W，Buttner J，Rissler MK，et al.Pharmacokinetics and efficacy of 40 ml ropivacaine 7.5 mg/ml(300 mg)，for axillary brachial plexus block-an open pilot study［J］.European J Drug Metabolism and Pharmacokinetics，2002，27(1):53 －59.

［6］ Hinnerk W，Hagen B，Ilka V，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5%for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26:348－351.