夏書江，郭春年，夏曉瓊

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖 238000)

腰硬聯(lián)合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)克服了硬膜外麻醉阻滯不全和腰麻時間短等缺點，具有操作簡便，起效迅速，肌松好，鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點。臨床已廣泛應用于剖宮產手術的麻醉。但麻醉平面不易控制，麻醉后引起的仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率較高，嚴重時可危及母子生命安全，不少學者報道了不同體位可有效預防產婦麻醉后血流動力學變化的方法［1－2］。本文選擇150例產婦在不同體位下行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察麻醉平面和血流動力學的變化，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選擇150例擬在CSEA下行剖宮產手術的足月單胎產婦。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～34歲，體重60 ～90 kg，身高1.58 ～1.70 m，術前無心肺系統(tǒng)疾病，無凝血功能異常，無妊娠高血壓綜合征，無嚴重肥胖，無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證，隨機分為A、B、C三組，每組50例。

1.2 方法 產婦入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，快速補液300 ～500 mL，連續(xù)監(jiān)測 Bp、HR、SPO2、EKG，準備好麻黃素和阿托品。A組病人取平臥位，B組病人取頭高位10度，C組病人取頭高位20度。選擇L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后經腰麻針注入0.894%羅哌卡因1.6 mL，注藥時間15 s，置入硬膜外導管，麻醉成功后病人順著原先調整好的手術床躺平，面罩吸氧，調整麻醉平面，麻醉平面上升過快，躺平后3 min內即達T8水平，立即將病人頭位抬高10o;麻醉平面上升過慢，8 min后未達T8水平，立即將病人原先的頭高位降至水平位，同時硬膜外追加2%利多卡因5～10 mL。三組病人溫度覺阻滯平面上界控制在T6～T8水平。病人血壓下降超過基礎值的30%，或收縮壓小于80 mmHg，或心率增快大于每分鐘30次，或病人有胸悶、惡心嘔吐等不適，立即靜注麻黃素10 mg，并加快補液，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

1.3 觀察指標 觀察并記錄三組病人麻醉前、麻醉后1、3、5、10、15 min 的 SBP、DBP、HR，麻黃素使用例數(shù)和總量，出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的例數(shù)和需要調整手術床的例數(shù)以及硬膜外追加局麻藥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.0版統(tǒng)計學軟件，計量資料數(shù)據以±s表示，組間比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組病人的年齡、身高、體重，經統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

三組麻醉效果皆能滿足手術需要，麻醉后3、5 min，A組病人SBP、DBP、HR的波動最大，與麻醉前、同時間B組和C組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

麻醉后出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的征狀，A組病人較多，與B、C兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表2。

使用麻黃素例數(shù)及總量，A組較多，B組次之，C組未用，三組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，需要調整手術床控制麻醉平面的例數(shù)，A、C兩組與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。C組需經硬膜外追加局麻藥的例數(shù)較多，與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表1 三組產婦麻醉前后血流動力學變化(±s)

表1 三組產婦麻醉前后血流動力學變化(±s)

注:與麻醉前比較，△P ＜0.05;與 B、C 兩組比較，※P ＜0.05。

128.2 ±13.2 129.0 ±10.1 B 133.4 ±10.9 133.3 ±11.4 130.4 ±13.7 129.2 ±11.2 129.3 ±11.0 130.4 ±10.8 C 132.7 ±9.8 130.5 ±10.7 130.7 ±10.2 130.2 ±9.8 130.0 ±8.9 132.0 ±7.8 DBP/mmHg A 82.3 ±8.4 80.7 ±8.4 62.1 ±13.2△※ 63.5 ±15.4△※ 80.0 ±7.8 80.3 ±11.0 B 83.5 ±7.4 82.6 ±7.6 80.7 ±8.5 81.2 ±6.8 81.0 ±8.2 81.2 ±7.7 C 82.7 ±8.3 83.7 ±6.8 81.2 ±7.8 82.7 ±8.4 82.3 ±7.6 83.0 ±8.4 HR/(次·分)－1 A 85.7 ±11.2 87.8 ±10.8 110.2 ±15.4△※ 108.4 ±13.6△※ 88 ±8.4 88.7 ±10.5 B 86.4 ±11.7 86.2 ±10.7 88.3 ±11.0 86.6 ±8.4 84.2 ±6.6 83.3 ±7.8 C 85.2 ±8.9 86.1 ±9.7 86.4 ±10.2 85.3 ±8.8 84.3 ±15 min SBP/mmHg A 131 ±12.6 130.3 ±11.5 110 ±16.2△※ 108 ±12.4△※指標 組別 麻醉前 麻醉后1 min 麻醉后3 min 麻醉后5 min 麻醉后10 min 麻醉后6.4 83.5 ±7.4

表2 三組產婦出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、惡心嘔吐的例數(shù)

表3 三組產婦術中使用麻黃素的情況及需要調整手術體位和追加局麻藥例數(shù)

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉既克服了傳統(tǒng)的硬膜外麻醉起效慢、鎮(zhèn)痛不全、肌松差等缺點，又避免了單純腰麻不能按手術需要延長麻醉時間、術后不能進行硬膜外鎮(zhèn)痛的不足，特別適用于剖宮產手術［3－4］。

剖宮產手術的產婦平臥位時增大的子宮壓迫下腔靜脈和外周血管阻力降低等因素易出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等仰臥位低血壓綜合征［5－6］，這一綜合征在腰硬聯(lián)合麻醉后更易發(fā)生，是由于麻醉后腹肌松弛，對子宮的支撐作用消失，使子宮對下腔靜脈的壓迫加重，以及下半身周圍血管擴張，使血流的自身調節(jié)速度和代償能力不足，回心血量減少，導致血壓下降［7］。若處理不及時，可危及母子安全。為了預防低血壓的發(fā)生，臨床上常用的方法，有預負荷量輸液、麻醉前靜脈預注小劑量的麻黃素、減少局麻藥劑量、麻醉后產婦取左側臥位或中凹體位等方法［8－9］，皆取得了一定的效果，但這種體位干預影響手術操作，尤其左側臥位傾斜度較大時，產婦感到緊張，同時也要做好防護，以防產婦墜下手術床，這樣增加了工作量，亦并不十分安全。

體位對麻醉效果的影響臨床研究較多，但研究結果差異較大［10－11］，尤其對產婦血流動力學方面的影響存在較為明顯的差異。本研究的三種體位中，A組麻醉平臥位后，麻醉平面上升最快，仰臥低血壓綜合征發(fā)生率最高，麻黃素的使用率及總量亦最高，這是由于脊柱的四個生理彎曲在仰臥位后，L3最高，如果經L2～3間隙注藥，病人仰臥后，藥物將沿著脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面高。當高平面被阻滯(T5以上)時，心臟的交感張力減少，使心肌收縮性降低，靜脈回心血量可下降31%，心排血量下降，使血壓降低，產生低血壓［12］。B組病人所選取的體位，克服了麻醉平面上升過快的缺點，麻醉后仰臥低血壓綜合征發(fā)生率明顯下降，麻黃素使用率及總量亦很低，麻醉平面易于控制，基本不需要調整手術床和硬膜外追加局麻藥，即能達到手術需要而且安全的麻醉平面。C組病人由于頭高位角度較大，雖然麻醉后未發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，但麻醉平面較低，不易于滿足手術需要，多數(shù)病人需要經硬膜外追加局麻藥，且麻醉效果欠隹，不是理想的體位。

本研究證明，這種頭高位對麻醉平面和血流動力學的影響具有明顯的優(yōu)勢。尤其是頭高位10°，麻醉平面易于滿足手術需要，血流動力學干擾小，不影響手術操作，不增加產婦心理緊張感，與其它各種體位干預相比，操作簡單、安全，是一種理想的體位。

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