黃景輝，馬 騰，羅卓荊

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，西安 710032

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的改變，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用知識(shí)和解決實(shí)際問題的教學(xué)模式，逐漸成為是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，同時(shí)也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育工作者不斷探索的難點(diǎn)［1］。臨床工作中，病人的接診、檢查、診斷、治療、預(yù)后評(píng)估，是每一名臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的基本素質(zhì)和條件，其不僅要求醫(yī)師具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，更需要一種敏銳的洞察力和臨床思維［2］。然而，對(duì)于醫(yī)學(xué)臨床教育，在學(xué)生接觸到臨床課程，進(jìn)入臨床見習(xí)期，醫(yī)院的工作模式以及典型疾病的診療對(duì)還未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)［3］。因此，建立一種新的教學(xué)模式讓實(shí)習(xí)前期的醫(yī)學(xué)生把學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，并讓其自主建立臨床思維，就顯得格外重要［4-5］。我們近年來以《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)為依托，開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬與模擬病動(dòng)物結(jié)合的新型教學(xué)模式，組織學(xué)生以臨床醫(yī)師的角度參與到疾病的診療過程，用生動(dòng)的情景模擬疾病的檢查與診斷，用研究的精神探討治療和手術(shù)方案，用活潑的形式組織交流和考核，讓學(xué)生在課程學(xué)習(xí)的過程中強(qiáng)化分析和解決臨床問題的能力，取得了良好的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇第四軍醫(yī)大學(xué)2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制見習(xí)學(xué)生100名，年齡(22±1.5)歲。前三學(xué)期平均成績(jī)(78.1±5.9)分，要求學(xué)生已經(jīng)完成《診斷學(xué)》相關(guān)課程。將100名學(xué)生按見習(xí)小組隨機(jī)分成情景模擬實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組各50人，兩組學(xué)生在前四學(xué)期考試中成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析無顯著性差異。共選5名帶教教師，每位教師各帶一組實(shí)驗(yàn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組10名學(xué)生。

1.2 教學(xué)準(zhǔn)備

外科教學(xué)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物(狗)，典型模擬病例及相關(guān)手術(shù)方案的準(zhǔn)備，教材選用《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》。

1.3 教學(xué)步驟與實(shí)施方法

課前教學(xué)準(zhǔn)備:首先，教師根據(jù)學(xué)生臨床課程進(jìn)度和《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)大綱要求，精心編寫教案。所選病例結(jié)合臨床實(shí)踐編制，要求概括所選疾病的典型臨床表現(xiàn)及相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，教師須準(zhǔn)備相關(guān)病史及各項(xiàng)輔助檢查，包括診療過程的問題、病情演化及手術(shù)處理的相關(guān)要求和注意事項(xiàng)，帶教教師要對(duì)所選擇疾病的發(fā)生發(fā)展有很好的把握，可以查閱相關(guān)資料，在教材上找不到答案的，可以在互聯(lián)網(wǎng)上獲取，同時(shí)，讓學(xué)生課前預(yù)習(xí)相關(guān)疾病章節(jié);其次，要根據(jù)教學(xué)需要，遵循某病的致病機(jī)理，按正規(guī)操作步驟制作動(dòng)物病模型，依照致病所需要時(shí)間的不同，提前操作，如感染、腸梗阻、腸瘺，等。

課堂教學(xué):①情景模擬實(shí)驗(yàn)組。首先，每位帶教教師將學(xué)生分為小組(以單臺(tái)手術(shù)實(shí)際開展人數(shù)為一小組)，帶教教師扮演病人，要求學(xué)生獨(dú)立詢問病史，教師給出模擬病例的陽(yáng)性體征并對(duì)學(xué)生的問診和分析進(jìn)行評(píng)價(jià);其次，讓學(xué)生給出輔助檢查方案，按照學(xué)生給出的輔助檢查方案給予檢查結(jié)果;第三，通過小組病例匯報(bào)和病例討論，確診疾病。確診疾病后選擇治療方案并討論詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，包括術(shù)中及術(shù)后相關(guān)問題的解決，討論記錄要形成書面材料。教師在這個(gè)過程中，要根據(jù)給出模擬病例的實(shí)際情況進(jìn)行分析總結(jié)，糾正學(xué)生在討論時(shí)的錯(cuò)誤，厘清正確的診療思路，給予最終的手術(shù)計(jì)劃方案;②傳統(tǒng)教學(xué)組。教師采取病例授課的形式，對(duì)所介紹病例進(jìn)行詳細(xì)介紹，并對(duì)疾病的診療經(jīng)過進(jìn)行闡述，對(duì)確診后如何手術(shù)及手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行介紹，播放錄像，利用傳統(tǒng)幫帶教學(xué)讓學(xué)生理解、記憶相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。

動(dòng)物手術(shù)室教學(xué):①情景模擬實(shí)驗(yàn)組。教師再次對(duì)學(xué)生前期手術(shù)計(jì)劃進(jìn)行復(fù)習(xí)，同時(shí)啟發(fā)性的引導(dǎo)學(xué)生檢查疾病模擬動(dòng)物出現(xiàn)的典型癥狀、體征，激發(fā)學(xué)生的求知欲和分析判斷能力，按照常規(guī)手術(shù)規(guī)程對(duì)動(dòng)物實(shí)施手術(shù)，針對(duì)術(shù)中出現(xiàn)情況引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，并依照課堂教學(xué)小組討論的方案進(jìn)行，讓學(xué)生自己認(rèn)識(shí)所制定方案的效果。手術(shù)完畢后對(duì)各手術(shù)組動(dòng)物恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估打分;②傳統(tǒng)教學(xué)組。教師對(duì)手術(shù)課程要求進(jìn)行指導(dǎo)復(fù)習(xí)，按步驟指導(dǎo)學(xué)生手術(shù)操作，對(duì)學(xué)生遇到的難題進(jìn)行解答，積極糾正術(shù)中錯(cuò)誤，包括操作流程錯(cuò)誤和操作手法錯(cuò)誤，術(shù)后對(duì)動(dòng)物恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估打分。

總結(jié)討論:對(duì)術(shù)后“病人”的整體情況進(jìn)行小組討論，對(duì)遇到的問題及解決方法進(jìn)行整理。在討論時(shí)，教師要對(duì)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、分歧較大的疑難問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，講透難點(diǎn)，共同分享資料與討論結(jié)果，使知識(shí)橫向擴(kuò)散，幫助學(xué)生最終達(dá)到學(xué)習(xí)目的。最后，教師對(duì)整個(gè)授課內(nèi)容加以回顧總結(jié)，指出不足，提出改進(jìn)意見。

1.4 效果評(píng)估

應(yīng)用手術(shù)操作技能以及問卷調(diào)查對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。采用SPSS 14軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料整理分析。

2 結(jié)果

問卷調(diào)查顯示，通過模擬病例結(jié)合動(dòng)物手術(shù)的教學(xué)模式，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、采集病史能力、系統(tǒng)分析病例能力、臨床思維能力、知識(shí)掌握能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式(如表1所示)。

表1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組的學(xué)生綜合調(diào)查評(píng)估

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)自己的身體健康的重視以及病人自主維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的床旁教學(xué)和床旁考核受到很多因素的制約，加上個(gè)體病人的差異，造成對(duì)學(xué)生臨床技能客觀評(píng)估和有效反饋的困難，不利于學(xué)生臨床能力的提高［6］。此外，傳統(tǒng)的課堂病例教學(xué)盡管能夠讓學(xué)生對(duì)疾病的診療過程有一定的認(rèn)識(shí)，但是那些過于簡(jiǎn)單而被奉為經(jīng)典的病例，容易給學(xué)生造成一種假象，認(rèn)為疾病診斷和治療依據(jù)課本上的要點(diǎn)與病人印證對(duì)比即可，而疏于對(duì)疾病的鑒別，這對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師的成長(zhǎng)是十分不利的［7-8］。與此同時(shí)，對(duì)于完整的從接診到最終手術(shù)治愈病人，處于臨床見習(xí)期的學(xué)生更是缺乏整體和直觀的認(rèn)識(shí)，這樣就造成部分實(shí)習(xí)醫(yī)師在進(jìn)入臨床時(shí)無從下手，將理論知識(shí)聯(lián)系不到實(shí)際應(yīng)用中，減緩了醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的進(jìn)度［9］。

在《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》課程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬與模擬病動(dòng)物結(jié)合的外科教學(xué)模式的應(yīng)用，讓每一名還未進(jìn)入實(shí)習(xí)期的學(xué)生對(duì)醫(yī)療工作的全過程有了直觀的認(rèn)識(shí)，激發(fā)了學(xué)生的自主探究潛能，增加了趣味性和挑戰(zhàn)性，同時(shí)又與書本知識(shí)能夠很好地吻合，學(xué)習(xí)效果明顯提高。在教學(xué)過程中，帶教教師在前期充當(dāng)病患者，能夠有目的地引導(dǎo)學(xué)生。通過學(xué)生自主采集病史，計(jì)劃輔助檢查，根據(jù)給予的陽(yáng)性體征使得學(xué)生展開病例討論分析，給出診斷、鑒別診斷和需要進(jìn)行的相關(guān)檢查，擬定診治方案。通過對(duì)病人情景模擬與模擬病動(dòng)物結(jié)合的外科教學(xué)模式的實(shí)際考核和問卷調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在提高學(xué)習(xí)效果的同時(shí)，其自我認(rèn)同性及責(zé)任意識(shí)也有所增強(qiáng)。通過2次模擬課程，學(xué)生能夠進(jìn)行獨(dú)立系統(tǒng)的診療過程，熟練地分析病情，而且面對(duì)帶教教師模擬的患者的信心有了很大的提高。面對(duì)模擬病動(dòng)物，學(xué)生也能夠很好地找到問題切入點(diǎn)，目睹動(dòng)物因自己的治療從疾病狀態(tài)到康復(fù)，獲得很好的成就感，增加了探索興趣。通過5次模擬課程，學(xué)生能夠熟練掌握所討論病例相關(guān)疾病，對(duì)醫(yī)師診療模式有了一定的認(rèn)識(shí)，對(duì)外科手術(shù)常規(guī)操作及疾病手術(shù)治療方法有了很好的掌握。動(dòng)物的預(yù)后狀態(tài)，也給了學(xué)生很大的思考空間和病例討論空間，升華了所學(xué)理論。課后，學(xué)生對(duì)疾病的觀察判斷能力以及認(rèn)識(shí)達(dá)到了新的層次，對(duì)作為醫(yī)師的責(zé)任有了重新的定位，具備了一定突發(fā)情況的處置能力，取得了良好的教學(xué)效果。

應(yīng)用模擬病動(dòng)物作為最終情景模擬的落腳點(diǎn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到生命的價(jià)值。同時(shí)，經(jīng)過病例討論和術(shù)前討論一個(gè)連續(xù)系統(tǒng)的思維過程，最終應(yīng)用在解決實(shí)際病痛中，達(dá)到學(xué)以致用，而動(dòng)物在其中對(duì)學(xué)生的感官?zèng)_擊是用任何無生命的模擬教材無法替代的［10］。通過將理論聯(lián)系到實(shí)踐是應(yīng)用動(dòng)物教學(xué)的歸宿。對(duì)于教師來說，應(yīng)用動(dòng)物作為手術(shù)外科教學(xué)，更有資源優(yōu)勢(shì)和便利條件，模擬病動(dòng)物模型是按教學(xué)進(jìn)程制作而成的，能夠保證教學(xué)需要。帶教教師在學(xué)生的反饋中，也能不斷積累教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，為下一步的教學(xué)收集資料。此外，這種教學(xué)模式下動(dòng)物的準(zhǔn)備與教學(xué)大綱仍然能夠緊密結(jié)合，不會(huì)過多占用課時(shí)，不會(huì)讓學(xué)生出現(xiàn)理論與操作銜接困難。當(dāng)然，這也要求學(xué)生前期診斷學(xué)及外科學(xué)理論要有一定的掌握，這樣才能夠充分利用這次教學(xué)，做到對(duì)知識(shí)的活學(xué)活用。

結(jié)合實(shí)施病人情景模擬與模擬病動(dòng)物結(jié)合的外科教學(xué)模式，我們認(rèn)為此教學(xué)法還存在以下不足和值得改進(jìn)的地方:首先是在該模式教學(xué)環(huán)境下，帶教教師的自身臨床素質(zhì)直接影響著帶教效果，因?yàn)楹芏鄦栴}的分析不是書本上可以找到答案，或者是有統(tǒng)一的答案，要靠帶教教師扎實(shí)的醫(yī)療知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)予以正確引導(dǎo);其次，建立在動(dòng)物模型上的疾病在很多體征和表現(xiàn)上還是與人類有很大的區(qū)別，面對(duì)不會(huì)表達(dá)的動(dòng)物，病理體格檢查不便在動(dòng)物身上實(shí)施。

總之，在新模式下，我們?nèi)〉昧撕芎玫慕虒W(xué)效果，但是我們的新教學(xué)模式還需要在實(shí)踐中不斷豐富和完善。這種教學(xué)模式，具有系統(tǒng)性、過程可控性、對(duì)病人無風(fēng)險(xiǎn)性、學(xué)習(xí)的可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，能夠讓學(xué)生在更短時(shí)間內(nèi)理解臨床工作。這種教學(xué)法也可以讓教師的職業(yè)能力修養(yǎng)和臨床教學(xué)水平提升到更高的境界，具有較高的臨床前期教學(xué)實(shí)用價(jià)值。

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