司鵬飛，李成衛(wèi)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系，北京100029)

方劑是治法的體現(xiàn)和落實(shí)，而方劑結(jié)構(gòu)則體現(xiàn)了醫(yī)者對疾病的認(rèn)識(shí)，也反映了醫(yī)者的診療思路和組方思維。現(xiàn)代臨床對經(jīng)方的理論研究往往囿于對仲景原文的注解闡發(fā)及方證對應(yīng)的研究，或者從方劑學(xué)角度對經(jīng)方的治法進(jìn)行分析。然而，這些研究并不能反映仲景雜病診治的基本思維和組方思路。筆者通過對《傷寒論》與《金匱要略》原文的研究，認(rèn)為“治未病”是仲景雜病診療的重要理論，也是經(jīng)方組方的基本思路。

1 仲景“治未病”理論內(nèi)涵

“治未病”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·四氣調(diào)神大論》在討論四季養(yǎng)生原則后指出:“圣人不治已病，治未病，不治已亂，治未亂?！逼鋵?shí)質(zhì)只是一個(gè)養(yǎng)生學(xué)概念，即以合理的生活方式來預(yù)防疾病的發(fā)生。在《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)中，仲景豐富和發(fā)展了“治未病”概念，將其運(yùn)用范圍擴(kuò)展到疾病治療領(lǐng)域。其理論內(nèi)涵具體包括以下幾方面。

1.1 詳審病因，未病先防

《金匱》首篇第2條在闡述雜病的致病三因之后，仲景指出:“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)……更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭之，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛。甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理?！睆牟∫蚪嵌忍岢隽祟A(yù)防疾病的原則，類似于現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的一級預(yù)防。這些內(nèi)容是對《素問·四氣調(diào)神大論》疾病預(yù)防理論的延續(xù)與發(fā)展。在臨床治療中，未病先防的預(yù)防理念同樣值得重視。如對于某些疾病，可能需要使用峻烈或攻下藥物時(shí)，仲景往往配伍護(hù)胃安中之品，防其損傷脾胃;使用有毒藥物時(shí)，往往配伍解毒之品。這也歸屬病因預(yù)防的內(nèi)容。

1.2 既病防變，間臟治療

根據(jù)五行生克制化的規(guī)律，仲景發(fā)揮了《難經(jīng)》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的防止疾病傳變理念，舉例闡明了“治未病”理論在肝虛病治療過程中的運(yùn)用，曰:“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛，則傷肺;肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也?！碧迫荽ㄡ屍淞x曰:“助心益脾，扶土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制，則木不受邪，而肝病自愈矣。隔二隔三，真治未病之上工也?！保?］這種治法后世“佐金平木”“培土生金”等治法亦肇端于此。間臟治療也不拘泥與五行生克乘侮規(guī)律，如痰飲為病，雖無木克土之病機(jī);但水濕為患，在治療中亦可考慮“先實(shí)脾”。此外，這種間接治療的原則也可運(yùn)用到其他關(guān)系，如表里、氣水血、陰陽，以及五行相生等關(guān)系［2］。

1.3 病有先后，治分緩急

《金匱》首篇第14條，仲景指出:“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。”明確提出了病有先后，治分緩急。在疾病的發(fā)展變化過程中，當(dāng)先治新病，后治痼疾。同篇第1條“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”則指明了當(dāng)先治未病，后治已病。因而，在疾病治療中，不僅要考慮已病，也應(yīng)考慮到疾病變化過程中可能出現(xiàn)的新病，即“未病”。如陽明腑實(shí)證，如果任其繼續(xù)發(fā)展，必將導(dǎo)致邪熱亢盛，陰液耗竭，因而當(dāng)及早攻下熱結(jié)以存陰液。治療未病可以截?cái)嗉膊±^續(xù)傳變，也能夠保護(hù)機(jī)體未病臟腑的正氣，進(jìn)而縮短病程，促進(jìn)疾病的痊愈。

1.4 合理配伍，重視反佐

在方劑配伍中，藥物反佐是治未病理論在具體指導(dǎo)用藥中的體現(xiàn)。方劑配伍的一般思維是“寒者熱之，熱者寒之”“實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之”等，然而考慮到疾病性質(zhì)、藥物形質(zhì)及患者體質(zhì)，為了減輕藥物對正氣的損傷，或增強(qiáng)藥物的療效，往往需要進(jìn)行反佐，如《金匱》中使用小青龍湯治療支飲，根據(jù)病機(jī)主證，支飲的一般治法當(dāng)散寒蠲飲，使用麻黃湯散寒定喘，加入細(xì)辛、干姜溫散寒飲即可;但仲景卻在其中加入了芍藥、五味子等酸斂之品，正是考慮到重用辛散可能會(huì)發(fā)散過度而傷及陽氣，且痰飲為病本易傷及陽氣，故反佐收斂之品以治未病。

2 “已未分治”方劑結(jié)構(gòu)內(nèi)涵

方劑結(jié)構(gòu)是指方劑內(nèi)各組成藥物之間相互聯(lián)系、相互作用的方式，是內(nèi)在相對保守和穩(wěn)定的因素［3］。方劑結(jié)構(gòu)是借以研究方劑學(xué)的一個(gè)工具，對方劑結(jié)構(gòu)的分析不僅可以窺及醫(yī)者組方的基本思路，也可以了解醫(yī)者對疾病診治思路。同時(shí)，借助方劑結(jié)構(gòu)，也可以指導(dǎo)臨床組方。

基于前述仲景的治未病理論，筆者提出了經(jīng)方的“已未分治結(jié)構(gòu)”。該結(jié)構(gòu)根據(jù)《傷寒雜病論》的主證，把每一首經(jīng)方分為兩個(gè)部分，即“治已病”和“治未病”。筆者認(rèn)為:該結(jié)構(gòu)治未病是仲景雜病診治體系的重要內(nèi)容，也是仲景在《金匱》首篇首條中明確提出的雜病治療指導(dǎo)思想;因而，在經(jīng)方組方中，必然會(huì)體現(xiàn)出這一指導(dǎo)思想。治已病部分重點(diǎn)用于治療主證、已病臟腑，治未病部分則具有防止疾病傳變、間接治療、顧護(hù)正氣及防止藥毒的作用。著名方劑學(xué)家王綿之教授認(rèn)為:方劑不僅包括藥物配伍、藥物劑量，還應(yīng)包括劑型、煎服法等內(nèi)容［4］。事實(shí)上，不論是在《傷寒雜病論》，還是在臨床實(shí)際中，劑型與煎服法往往是被考慮的內(nèi)容，而不同的劑型與煎服法也確實(shí)影響處方的療效。因此，在該已未分治結(jié)構(gòu)中，包括藥物選擇、劑量制訂、劑型選擇及煎服法選擇等內(nèi)容。以桂枝湯為例，《傷寒論》中桂枝湯被用于治療“發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、脈緩”的太陽中風(fēng)證，在該方中，“治已病”部分為桂枝、生姜，發(fā)散在表之風(fēng)邪;“治未病”部分包括:①藥 物。芍藥斂陰和營，防止過汗傷及正氣，甘草、大棗顧護(hù)胃氣，扶助正氣。②煎服法?！胺秧汈?，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫復(fù)令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”［5］。分別從啜熱粥助發(fā)汗，且滋汗源以防汗后傷津;溫復(fù)小發(fā)汗，以防過汗傷正氣;主證緩解即停藥，防止藥過病所。囑患者注意飲食，以保護(hù)胃氣，體現(xiàn)了“治未病”理論的指導(dǎo)意義。

3 與其他方劑結(jié)構(gòu)的關(guān)系

作為一種新的方劑結(jié)構(gòu)范式，已未分治結(jié)構(gòu)范式與以上所述的3個(gè)范式又有相同之處。

3.1 君臣佐使結(jié)構(gòu)

君臣佐使結(jié)構(gòu)肇端于《神農(nóng)本草經(jīng)》和《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰:“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！苯?jīng)過后世醫(yī)家的不斷發(fā)揮及《方劑學(xué)》教材的推廣，成為被普遍接受的一種結(jié)構(gòu)形式。根據(jù)現(xiàn)行《方劑學(xué)》教材的論述，君藥是針對主病或主證起主要治療作用的藥物。臣藥意義有二:一是輔助君藥治療主病或主證，二是治療兼病或兼證的藥物。佐藥之意義有三:一是佐助藥，即加強(qiáng)君、臣藥的治療作用，或直接治療次要兼證;二是佐制藥，即減輕或消除君、臣藥的毒副之性;三是反佐藥，即病重邪甚，可能拒藥時(shí)，配用與君藥性味相反而又能在治療中起相成作用的藥物。使藥則包括引經(jīng)藥和調(diào)和藥2種含義［6］。該結(jié)構(gòu)從理論上闡釋方劑結(jié)構(gòu)具有明顯的優(yōu)勢，首先，可以清晰明確地反映方劑中不同藥物的主次層次及其配伍關(guān)系，便于理解方劑的基本內(nèi)涵;其次，可以明確地體現(xiàn)方劑與證候、治法的對應(yīng)統(tǒng)一。然而該結(jié)構(gòu)也存在明顯的局限性，首先，“君臣佐使”理論只是一種對處方的理論性解釋，屬于一種結(jié)構(gòu)隱喻，并不具備對組方的指導(dǎo)意義［7］;其次，在方劑分析中，君臣佐使概念往往存在交叉和重復(fù)，而對一些小方或復(fù)雜的大方，又往往難以使用該理論進(jìn)行分析。在經(jīng)方研究中，這種局限就更加明顯。

君臣佐使結(jié)構(gòu)傾向于從理論上對方劑的藥物配伍結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，有助于從方劑學(xué)的角度去理解方義。已未分治結(jié)構(gòu)則更傾向于仲景的診治思維，從臨床診療角度對方劑結(jié)構(gòu)進(jìn)行探討，有利于指導(dǎo)臨床組方。但二者也具有某些相通之處，在多數(shù)方劑中，君藥及部分臣藥往往是對主證(已病)進(jìn)行治療的藥物，而部分臣藥、佐藥和使藥則具有治未病的意義。

3.2 體質(zhì)藥證結(jié)構(gòu)

黃煌教授［8］提出的藥證與體質(zhì)理論是近年來經(jīng)方研究中使用較為普遍的一個(gè)理論。該理論指出:藥證是中醫(yī)用藥的指證和證據(jù)，是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，是疾病客觀的外在表現(xiàn)，是由患者的體質(zhì)、癥狀、體征、精神心理狀態(tài)及行為、生存質(zhì)量等構(gòu)成的;同時(shí)指出，由幾個(gè)藥證組合構(gòu)成的方證不是簡單的疊加，而是一味新的、放大的藥證。在此基礎(chǔ)上，他又引入了方證體質(zhì)概念，提出了體質(zhì)辨證法，將辨體質(zhì)與選方用藥緊密結(jié)合，將人體病理的某種傾向與選方藥結(jié)合，如柴胡體質(zhì)、黃芪體質(zhì)、桂枝茯苓丸體質(zhì)等［9］。在實(shí)際辨證過程中，往往將體質(zhì)辨證與藥證相結(jié)合，如治療“虛勞里急，諸不足”的黃芪建中湯就可以被認(rèn)為是桂枝體質(zhì)與黃芪證的組合。這種辨證組方理論簡單明了，具有較強(qiáng)的可操作性;同時(shí)，該方法摒棄了后世繁瑣虛玄的病機(jī)理論，而直接從藥證入手，在較大程度上反映了仲景雜病診治思維和組方思路。然而，該理論在實(shí)際操作中較為機(jī)械，也是其局限性。體質(zhì)藥證結(jié)構(gòu)重點(diǎn)闡釋了仲景治療已病的診療思路，然而，在很多方劑中往往存在難以使用體質(zhì)藥證結(jié)構(gòu)進(jìn)行解讀的藥物，而這些藥物往往被用于治未病。已未分治結(jié)構(gòu)則補(bǔ)充了其這一缺陷，更加具有臨床指導(dǎo)意義?，F(xiàn)以麻黃湯為例，通過表格形式解讀這3種方劑結(jié)構(gòu)的關(guān)系，見表1。

表1 麻黃湯結(jié)構(gòu)對比

4 “已未分治結(jié)構(gòu)”分析舉隅

以下將選取《傷寒論》《金匱要略》的條文及方劑中部分后世時(shí)方進(jìn)行分析，以探討“已未分治結(jié)構(gòu)”在經(jīng)方組方思路和方劑結(jié)構(gòu)的體現(xiàn)，以及該結(jié)構(gòu)的普遍適用性。

4.1 瓜蔞桂枝湯(《金匱要略》)

原文:太陽病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之(二篇11條)。已病:太陽病，身體強(qiáng)。未病:脈反沉遲。方劑結(jié)構(gòu)分析。已病:主證太陽病，提示治法當(dāng)以發(fā)汗解表，考慮麻黃湯或桂枝湯類;身體強(qiáng)，提示治法當(dāng)增液舒筋，考慮葛根、瓜蔞根類。未病:脈反沉遲提示患者營氣不足，血少，故不當(dāng)用麻黃湯及葛根之類辛散較重之藥，以防過汗傷陰，加重病情。故只選用桂枝湯加瓜蔞根，組方為瓜蔞桂枝湯。

4.2 木防己湯(《金匱要略》)

原文:膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之;虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之(十二篇24條)。已病:喘息、胸膈滿，心下痞。未病:中氣受損。方劑結(jié)構(gòu)分析。喘滿，心下痞堅(jiān)，病機(jī)為飲停膈間，脈沉緊，提示飲邪結(jié)聚較深，擬已病，治法利水散結(jié)，主藥選擇木防己、桂枝，石膏。木防己以散留飲結(jié)氣，桂枝辛溫助其散水，石膏定喘，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主中風(fēng)寒熱，心下逆氣，驚、喘”。由于曾用吐下之法，易傷胃氣，故加入補(bǔ)益肺脾的人參以治未病。

4.3 己椒藶黃丸(《金匱要略》)

原文:腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之(十二篇29條)。已病:腹?jié)M，口干舌燥。未病:咳逆喘息。方劑結(jié)構(gòu)分析。已病:腹?jié)M，腸中有水氣，直接治療使用厚樸大黃湯即可。然而考慮其口干舌燥，提示飲邪已然影響肺氣宣降，若不及時(shí)治療，恐水飲犯肺而致咳逆喘息等癥狀，故當(dāng)使用降肺瀉水之品。同時(shí)，厚樸大黃湯較為峻烈，故使用大黃、椒目以瀉腸中水氣，而用防己、葶藶子以降肺氣，瀉肺中水濕以治未病。同時(shí)，肺為水之上源，又與大腸相表里，通過宣降肺氣，亦可以促進(jìn)腸中水氣的排出，有間臟治療之義。

4.4 白通加豬膽汁湯(《傷寒論》)

原文:少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生(少陰病篇315條)。已病:下利、厥逆、無脈、干嘔。未病:死。方劑結(jié)構(gòu)分析。已病:少陰陽虛寒厥證，治當(dāng)以白通湯破陰通陽，回陽救逆。然服白通湯反而病情加重，此為藥物格拒所致，如王冰所言:“凡大寒大熱者，必與違其性者爭雄，異其氣者相格也?！惫逝c白通湯中加入苦寒之豬膽汁與咸寒之人尿，以防藥物格拒。

4.5 皂莢丸(《金匱要略》)

原文:咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之(七篇7條)。已病:咳逆上氣，吐唾濁，但坐不得眠。未病:痰壅氣閉;峻藥傷正。方劑結(jié)構(gòu)分析。已病:痰濁壅盛，氣逆較重，時(shí)時(shí)有氣閉之危，故使用祛痰峻劑皂莢滌痰以挽頃刻之危。然而慮及皂莢藥力過猛，故以酥炙皂莢蜜制成丸，以棗膏和湯服藥，處處顧護(hù)正氣，以防峻藥傷正。

4.6 保和丸(《丹溪心法》)

原文:治一切食積。已病:脘腹痞滿脹痛，泄瀉。未病:脾胃氣滯濕熱。方劑結(jié)構(gòu)分析。主證為食積所致之脘腹脹痛或泄瀉，治療首選消導(dǎo)，選藥山楂、神曲、萊菔子消食下氣治已病。食積則容易導(dǎo)致脾胃氣滯，久積不化則易釀濕生熱，故以半夏、陳皮、茯苓以理氣化濕，連翹清熱以治未病。

4.7 健固湯(《傅青主女科》)

原文:婦人有經(jīng)未來之前，泄水三日，而后行經(jīng)者。人以為血旺之故，誰知是脾氣之虛乎［11］。已病:經(jīng)前腹瀉。未病:腎陽虛。方劑結(jié)構(gòu)分析。已病主證為經(jīng)前腹瀉，故使用人參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾滲濕以止瀉，是治已病。然又加入巴戟天五錢，是補(bǔ)火以暖土，溫腎陽以健脾止瀉，為治未病理論之間治法。

5 小結(jié)

筆者認(rèn)為:治未病是貫穿仲景雜病診治體系中的重要內(nèi)容，是仲景組方的基本思路之一，而該理論也影響了后世醫(yī)家的組方思路。從“治未病”的角度對經(jīng)方的方劑結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，不僅對研究經(jīng)方組方理論和張仲景雜病診治思維都大有裨益，對現(xiàn)代中醫(yī)方劑學(xué)的發(fā)展和提高臨床療效也會(huì)產(chǎn)生有益的影響。

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