吳宗強(qiáng)++++++吳用樣

[摘要] 目的 分析3例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的臨床表現(xiàn)、診斷、治療，以提高對(duì)該病的確診率及療效。 方法 對(duì)2012年8月～2013年10月本科收治的3例氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者進(jìn)行分析并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。 結(jié)果 尿頻、尿急、尿痛伴或不伴下腹部、盆腔疼痛或血尿?yàn)槁劝吠嚓P(guān)性膀胱炎的主要癥狀，膀胱容量變小、膀胱壁增厚或可伴有上尿路積水為主要改變，戒食氯胺酮及堿化利多卡因結(jié)合膀胱水?dāng)U張等綜合治療為主要方法。 結(jié)論 對(duì)不明原因明顯下尿路癥狀而治療效果不佳的年輕患者，應(yīng)考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的可能，系統(tǒng)追問(wèn)病史有助于診斷，多手段綜合治療對(duì)緩解癥狀有明顯療效。

[關(guān)鍵詞] 氯胺酮；膀胱炎；綜合治療；膀胱水?dāng)U張；透明質(zhì)酸鈉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R694+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）11（b）-0043-03

目前我國(guó)新型毒品不斷涌現(xiàn)，例如搖頭丸（俗稱(chēng)K粉），主要成分為氯胺酮，在國(guó)內(nèi)某些大城市就占到總毒品的25%[1]。氯胺酮是一種非巴比妥類(lèi)麻醉類(lèi)毒品，對(duì)神經(jīng)、呼吸、心血管系統(tǒng)等的副作用已被充分認(rèn)識(shí)，但其對(duì)泌尿系統(tǒng)的損害，直至2007年才由Shahani等[2]報(bào)道，近年來(lái)報(bào)道逐漸增多[3]，本院2012年8月～2013年10月共收治氯胺酮相關(guān)性膀胱炎3例，現(xiàn)報(bào)告如下并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1：患者男性，22歲，2012年8月12日以“尿頻、尿急、尿痛2個(gè)月”為主訴入院，尿頻以夜間為甚，平均間隔時(shí)間<10 min，平均每次尿量<20 ml，疼痛以恥骨上方為主，入院前診斷為“尿路感染”，予抗感染治療2周，癥狀無(wú)明顯改善。體檢：痛苦面容，屈曲體位，膀胱區(qū)壓痛。輔助檢查：膀胱有效容量80 ml，尿常規(guī)紅細(xì)胞++，白細(xì)胞+，尿找抗酸桿菌陰性，IVU檢查示膀胱容量明顯減少，雙側(cè)輸尿管膀胱入口處梗阻（圖1、圖2）。彩超見(jiàn)膀胱黏膜粗糙，形態(tài)失常，壁厚。入院后診斷為“膀胱炎”，繼續(xù)予抗感染治療3 d，癥狀緩解不明顯，再次追問(wèn)病史，患者訴吸食氯胺酮1.5年，考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的可能，囑立即戒食氯胺酮，同時(shí)加行“膀胱水?dāng)U張+膀胱黏膜活檢”，膀胱鏡下見(jiàn)膀胱容量縮小，黏膜充血、水腫，局部黏膜潰瘍，取活檢后注入生理鹽水?dāng)U張，使膀胱壓維持在80～90 cm H2O保持5 min，放出液呈淡血性，終末明顯，初始膀胱容量為80 ml，連續(xù)擴(kuò)張3次，最后膀胱容量為150 ml，擴(kuò)張后可見(jiàn)膀胱壁黏膜下出血點(diǎn)明顯。予灌注堿化利多卡因（2%利多卡因5 ml，5%碳酸氫鈉10 ml，肝素25 000 U，地塞米松10 mg）1次/d，并予盡可能長(zhǎng)時(shí)間保留?；顧z病理示黏膜炎癥伴潰瘍，見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。治療1周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)維持堿化利多卡因及透明質(zhì)酸鈉交替灌注治療8周，現(xiàn)患者平均每次尿量增加至180 ml，排尿間隔時(shí)間>30 min。

例2：患者男性，25歲，2013年1月18日以“血尿3 d”為主訴入院，體檢：膀胱區(qū)飽滿(mǎn)，壓痛，雙側(cè)腎區(qū)輕叩痛。輔助檢查：彩超見(jiàn)膀胱內(nèi)血塊堆積，尿常規(guī)紅細(xì)胞+++，白細(xì)胞+，診斷為血尿原因待查，入院后在膀胱鏡下吸出血塊，導(dǎo)尿行持續(xù)膀胱沖洗，并予抗感染治療，血尿仍未完全停止，追問(wèn)病史，患者訴吸食氯胺酮1年余，戒除1個(gè)月，首次發(fā)病，考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，予注堿化利多卡因聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療，患者保留時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)口服托特羅定。1周后血尿消失，拔除尿管后測(cè)定膀胱有效容量為120 ml。

例3：患者女性，24歲，2013年10月26日以“反復(fù)尿頻、尿痛伴血尿2個(gè)月”為主訴入院，患者不敢排尿、飲水，每次排尿尿量<20 ml，入院前3周曾診斷為“尿路感染”，予抗感染治療后改善，現(xiàn)癥狀再發(fā)。體檢：下腹部膀胱區(qū)壓痛明顯。輔助檢查：膀胱有效容量<80 ml。尿常規(guī)紅細(xì)胞++，白細(xì)胞+，尿找抗酸桿菌、尿培養(yǎng)均為陰性。彩超見(jiàn)膀胱黏膜粗糙。與患者交談時(shí)發(fā)現(xiàn)其精神萎靡，手腕多處刀割傷痕及煙頭燙傷瘢痕，詢(xún)問(wèn)是否有吸食氯胺酮史，患者承認(rèn)吸食氯胺酮2年，故考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎，予戒食氯胺酮并配合連續(xù)交替使用堿化利多卡因及透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注治療，1周后患者自訴病情緩解，平均尿量增加至150 ml，未再排血尿且疼痛明顯改善。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎主要癥狀及臨床表現(xiàn)與間質(zhì)性膀胱炎相似，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①以尿頻、尿急、尿痛為主，可伴下腹部或盆腔疼痛，個(gè)別以血尿?yàn)橹鱗4]。②患者均有長(zhǎng)時(shí)間吸食氯胺酮病史（大部分在1年以上病史），年齡小卻癥狀重，多有精神萎靡、消瘦等軀體損害癥狀。③患者尿常規(guī)提示有白、紅細(xì)胞，但尿培養(yǎng)多為陰性抗菌素治療效果差，膀胱區(qū)壓痛明顯，彩超見(jiàn)膀胱黏膜粗糙，容積縮小，壁厚，膀胱有效容量明顯減少[5]；部分IVU可表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張、雙側(cè)輸尿管膀胱出口處狹窄、膀胱呈球形改變、膀胱容量變小；在膀胱鏡及麻醉下水?dāng)U張表現(xiàn)為膀胱容量變小、膀胱壁僵硬，瘢痕樣小梁，擴(kuò)張后可見(jiàn)膀胱黏膜下出血點(diǎn)、個(gè)別可見(jiàn)潰瘍；病理報(bào)告為黏膜下肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，組織纖維化[6]。

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者常因年輕，下尿路表現(xiàn)明顯，尿常規(guī)有白細(xì)胞，誤診為尿路感染，早期應(yīng)用抗菌素有一定療效，但短時(shí)間內(nèi)再發(fā)。這3例患者提示，對(duì)于以明顯的膀胱刺激征及血尿?yàn)橹髟V的年輕患者，在治療效果不佳或治療后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，應(yīng)注意觀察，并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，常常可避免誤診而獲得正確的治療。

2.2 治療

氯胺酮相關(guān)性膀胱炎病例相關(guān)報(bào)道不多，治療方法多使用抗生素、腎上腺素能受體阻滯劑、膽堿能受體阻滯劑及戊聚硫鈉或透明質(zhì)酸鈉膀胱灌注等[7-8]。目前沒(méi)有統(tǒng)一有效的治療方案，以提高患者的生活質(zhì)量、有效控制癥狀為短期目標(biāo)；防止進(jìn)一步的膀胱損害，避免小膀胱的出現(xiàn)為治療的長(zhǎng)期目標(biāo)。治療結(jié)果取決于疾病的嚴(yán)重程度，類(lèi)似于間質(zhì)性膀胱炎[9]。endprint

這3例患者則采取以上治療原則，取得較好的療效。癥狀較輕的采用膀胱灌注治療，交替灌注堿化利多卡因及透明質(zhì)酸鈉配合口服托特羅定。癥狀重、病史長(zhǎng)的可同時(shí)采用膀胱水?dāng)U張聯(lián)合治療。膀胱水?dāng)U張術(shù)不僅能輔助診斷，還能一定程度上擴(kuò)張膀胱，增加膀胱容量。膀胱水?dāng)U張能破壞肌肉輸入神經(jīng)末梢[10]，使膀胱壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)缺血壞死，并減少尿液中的抗增殖因子，有助于膀胱黏膜的生長(zhǎng)、修復(fù)[11]，但是該類(lèi)患者隨訪(fǎng)效果不佳，對(duì)治療的長(zhǎng)期療效評(píng)定需要更多病例的觀察。

綜上所述，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，可伴或不伴下腹部、盆腔疼痛；患者多有年齡小卻癥狀重、療程長(zhǎng)卻治療效果差的特點(diǎn)。對(duì)治療效果不佳的下尿路癥狀患者應(yīng)考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的可能。目前認(rèn)為戒除氯胺酮是唯一有效的治療方式，制訂類(lèi)似于間質(zhì)性膀胱炎患者的管理似乎可為有效治療提供最大的機(jī)會(huì)[12]。多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)該類(lèi)疾病可取得較好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 凌岳，趙小華.氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害典型影像表現(xiàn)1例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（3）：149-150.

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[6] 李亞縣，張凱忠，唐志忠，等.地塞米松聯(lián)合堿化利多卡因膀胱灌注治療氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的療效觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13（5）：437-439.

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[9] Chen C，Lee M，Chen Y，et al.Ketamine-snorting associated cystitis[J].J Formos Med Assoc，2011，110（12）：787-791.

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[11] Keay S，Kleinberg M，Zhang C，et al.Bladder epithelial cells from patients with interstitial cystitis produce an inhibitor of heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor production[J].J Urol，2000，164（6）：2112-2118.

[12] Middela S，Pearce I.Ketamine-induced vesicopathy：a literature review[J].Int J Clin Pract，2011，65（1）：27-30.

（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint

這3例患者則采取以上治療原則，取得較好的療效。癥狀較輕的采用膀胱灌注治療，交替灌注堿化利多卡因及透明質(zhì)酸鈉配合口服托特羅定。癥狀重、病史長(zhǎng)的可同時(shí)采用膀胱水?dāng)U張聯(lián)合治療。膀胱水?dāng)U張術(shù)不僅能輔助診斷，還能一定程度上擴(kuò)張膀胱，增加膀胱容量。膀胱水?dāng)U張能破壞肌肉輸入神經(jīng)末梢[10]，使膀胱壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)缺血壞死，并減少尿液中的抗增殖因子，有助于膀胱黏膜的生長(zhǎng)、修復(fù)[11]，但是該類(lèi)患者隨訪(fǎng)效果不佳，對(duì)治療的長(zhǎng)期療效評(píng)定需要更多病例的觀察。

綜上所述，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，可伴或不伴下腹部、盆腔疼痛；患者多有年齡小卻癥狀重、療程長(zhǎng)卻治療效果差的特點(diǎn)。對(duì)治療效果不佳的下尿路癥狀患者應(yīng)考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的可能。目前認(rèn)為戒除氯胺酮是唯一有效的治療方式，制訂類(lèi)似于間質(zhì)性膀胱炎患者的管理似乎可為有效治療提供最大的機(jī)會(huì)[12]。多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)該類(lèi)疾病可取得較好的治療效果。

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（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint

這3例患者則采取以上治療原則，取得較好的療效。癥狀較輕的采用膀胱灌注治療，交替灌注堿化利多卡因及透明質(zhì)酸鈉配合口服托特羅定。癥狀重、病史長(zhǎng)的可同時(shí)采用膀胱水?dāng)U張聯(lián)合治療。膀胱水?dāng)U張術(shù)不僅能輔助診斷，還能一定程度上擴(kuò)張膀胱，增加膀胱容量。膀胱水?dāng)U張能破壞肌肉輸入神經(jīng)末梢[10]，使膀胱壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)缺血壞死，并減少尿液中的抗增殖因子，有助于膀胱黏膜的生長(zhǎng)、修復(fù)[11]，但是該類(lèi)患者隨訪(fǎng)效果不佳，對(duì)治療的長(zhǎng)期療效評(píng)定需要更多病例的觀察。

綜上所述，氯胺酮相關(guān)性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，可伴或不伴下腹部、盆腔疼痛；患者多有年齡小卻癥狀重、療程長(zhǎng)卻治療效果差的特點(diǎn)。對(duì)治療效果不佳的下尿路癥狀患者應(yīng)考慮氯胺酮相關(guān)性膀胱炎的可能。目前認(rèn)為戒除氯胺酮是唯一有效的治療方式，制訂類(lèi)似于間質(zhì)性膀胱炎患者的管理似乎可為有效治療提供最大的機(jī)會(huì)[12]。多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)該類(lèi)疾病可取得較好的治療效果。

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（收稿日期：2014-09-28 本文編輯：李亞聰）endprint