林常平 劉介甫

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院普通外科，福建泉州 362000

為對(duì)超聲刀和傳統(tǒng)手術(shù)方法分別應(yīng)用于開放甲狀腺手術(shù)的臨床治療效果進(jìn)行研究，該研究將該院2013年4月—2014年4月在臨床上經(jīng)甲狀腺功能檢查和組織形態(tài)檢查診斷為甲狀腺疾病并實(shí)施開放甲狀腺手術(shù)的80 例患者作為臨床研究對(duì)象?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院2013年4月—2014年4月在臨床上經(jīng)甲狀腺功能檢查和組織形態(tài)檢查診斷為甲狀腺疾病并實(shí)施開放甲狀腺手術(shù)的80 例患者作為臨床研究對(duì)象。按入院先后順序分為對(duì)照組和觀察組。每組各40 例，男女性比例約為2∶1，平均年齡為（45.9±7.3）歲。所有患者經(jīng)手術(shù)后的病理學(xué)檢查，診斷為甲狀腺癌7 例，單純甲狀腺瘤28 例，甲狀腺結(jié)節(jié)26 例，甲狀腺功能亢進(jìn)11 例，甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲狀腺功能亢進(jìn)8 例。其中行甲狀腺全切除者7例，甲狀腺單側(cè)葉合并峽部切除者41 例，甲狀腺單側(cè)葉合并峽部切除及合并對(duì)側(cè)葉部分切除者32 例。

1.2 方法

在手術(shù)前患者均進(jìn)行X 線片檢查，根據(jù)結(jié)果初步設(shè)計(jì)甲狀腺切除方案。同時(shí)給予所有患者喉鏡檢查，確認(rèn)患者無(wú)聲帶異常的現(xiàn)象。所有患者在手術(shù)前給予局部加頸叢麻醉。

觀察組患者采用超聲刀進(jìn)行開放甲狀腺手術(shù)：患者呈仰臥位，術(shù)前適當(dāng)墊高患者肩部，使頭部下仰，充分顯露頸部。沿胸骨上切跡上方橫2 指的部位選擇手術(shù)切口，依次切開頸部皮膚，皮下組織，頸闊肌，以及與頸闊肌相連的疏松組織，向上下牽拉皮瓣使皮瓣游離，露出頸白線并切開，分離頸前肌群和甲狀腺外包層，在分離的過(guò)程中如果黏連嚴(yán)重，可用超聲刀進(jìn)行凝閉分離止血。露出甲狀腺后，運(yùn)用超聲刀根據(jù)實(shí)際情況和設(shè)計(jì)好的切除部位進(jìn)行切除。沿腺體由下往上切除，先用血管鉗游離出腺體的下極血管和中下靜脈，用超聲刀進(jìn)行反復(fù)幾次的凝閉后再在近腺體部進(jìn)行切除。再用超聲刀切斷腺體峽部，暴露出氣管，沿峽部向上分離開甲狀腺和氣管，切斷甲狀腺上懸韌帶，分離甲狀腺。游離出甲狀腺上極血管，運(yùn)用超聲刀進(jìn)行反復(fù)幾次凝閉后切斷止血，在切斷時(shí)可以保留部分的腺體組織，使上極血管的凝閉更加牢固，同時(shí)還能保護(hù)喉上神經(jīng)不受超聲刀的損傷。切除完成后，徹底止血，置細(xì)硅膠引流管，縫合傷口。

觀察組患者運(yùn)用傳統(tǒng)的手術(shù)方法進(jìn)行手術(shù)，過(guò)程同觀察組，全程運(yùn)用電刀，止血鉗，縫扎法進(jìn)行腺體進(jìn)行分離，止血，結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，和手術(shù)后的引流量，并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理、分析，計(jì)量資料（性別，年齡等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間，出血量，切口長(zhǎng)度和術(shù)后引流量的對(duì)比

表1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，術(shù)后引流量的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，術(shù)后引流量的對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）血量（mL）引流量（mL）觀察組對(duì)照組P 61.4±11.6 100.6±14.3<0.05 5.2±0.9 9.8±1.1<0.05 29.5±7.4 43.8±8.9<0.05 31.1±10.3 52.7±9.7<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比。

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，顯著低于對(duì)照組的發(fā)生率30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者并發(fā)癥的對(duì)比

3 討論

對(duì)于其手術(shù)的準(zhǔn)確性和精密性均有很高的要求。運(yùn)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行開放甲狀腺手術(shù)經(jīng)臨床實(shí)踐證明存在著很多的不足，如手術(shù)中出血量大，不易止血，手術(shù)耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，且在手術(shù)過(guò)程中受到術(shù)野限制，在分離切除甲狀腺的過(guò)程中容易損傷到患者的甲狀旁腺，喉返神經(jīng)以及喉上神經(jīng)，使患者出現(xiàn)低血鈣抽搐，聲音嘶啞，甚至呼吸困難的并發(fā)癥。正如該文的研究所示，超聲刀應(yīng)用于開放甲狀腺手術(shù)中，和傳統(tǒng)的手術(shù)方法對(duì)比，能夠有效的節(jié)省手術(shù)時(shí)間，其熱凝閉的作用明顯減少了對(duì)機(jī)體和血管的創(chuàng)傷，減少了手術(shù)中的出血量[1-2]。超聲刀對(duì)手術(shù)部位精準(zhǔn)的定位也同時(shí)大大縮短了手術(shù)所需要的切口長(zhǎng)度，減輕了患者痛苦，增加了美學(xué)的要求。另外，經(jīng)過(guò)本研究對(duì)兩種手術(shù)方法的研究對(duì)比顯示，和傳統(tǒng)的手術(shù)方法對(duì)比，超聲刀還能夠減少手術(shù)后的引流量和各種并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，從手術(shù)過(guò)程和手術(shù)效果兩方面來(lái)分析，超聲刀在開放甲狀腺手術(shù)中要明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的手術(shù)方法[3]。

超聲刀因其快速，精準(zhǔn)的手術(shù)特點(diǎn)，剛開始主要應(yīng)用于腹腔部難以分離的黏膜和腸系膜中，極大地減少了術(shù)中的出血，在本研究中，將超聲刀應(yīng)用于開放甲狀腺手術(shù)中，因?yàn)槠渲寡Ч煽?，在手術(shù)的切割過(guò)程中能夠隨即對(duì)組織進(jìn)行止血處理，快速使血管閉合，止血，甚至對(duì)直徑為3～6 mm 的靜脈血管也有明顯的止血作用，因此，明顯減少了手術(shù)中的出血量。另外，因?yàn)槌暤对谑中g(shù)中大大減少了傳統(tǒng)手術(shù)中切割，游離，縫合，結(jié)扎的過(guò)程，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，控制了手術(shù)中出血的時(shí)間，因此也縮短了手術(shù)的時(shí)間，極大的提高了工作效率。與傳統(tǒng)手術(shù)中術(shù)野范圍窄，手指延伸程度受到部位限制等所不同的是，超聲刀能為手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)清晰開闊的手術(shù)視野，手術(shù)中超聲刀獨(dú)有的結(jié)構(gòu)為手術(shù)提供了一個(gè)手指伸縮的功能，擴(kuò)大了手術(shù)的操作空間，從而縮短了手術(shù)所需的切口[4-5]。

因?yàn)榧谞钕袤w和氣管，喉返神經(jīng)，喉上神經(jīng)毗鄰，與甲狀旁腺相連，因此，在開放甲狀腺手術(shù)中極易使這些部位受到損傷引起并發(fā)癥。特別是傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)腺體的切割分離中難免損傷到周圍組織。超聲刀在手術(shù)中對(duì)組織損傷的最大范圍為3.5 mm，且在手術(shù)無(wú)電流通過(guò)，因此，減少了手術(shù)中對(duì)其他組織部位特別是重要神經(jīng)和腺體的損傷。另外，其良好的止血效果還能夠減少血塊對(duì)周圍神經(jīng)的壓迫。與傳統(tǒng)的電刀手術(shù)相比，超聲刀手術(shù)全程無(wú)煙霧，無(wú)結(jié)痂，也使手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)更加準(zhǔn)確。超聲刀以上的這些優(yōu)點(diǎn)，都能夠減輕患者術(shù)后的呼吸困難，聲音嘶啞的并發(fā)癥[6]。

傳統(tǒng)手術(shù)在術(shù)后對(duì)血管采用的是縫合結(jié)扎法，因此，在術(shù)后，如果血管結(jié)扎的線結(jié)松解，就可能會(huì)造成血管再次出血，造成術(shù)后出血的并發(fā)癥，而超聲刀直接對(duì)血管凝閉的作用則不會(huì)存在這一隱患，因此，也就減少了術(shù)后出血的發(fā)生率。在引流量方面，有報(bào)道顯示，超聲刀應(yīng)用于開放甲狀腺手術(shù)中，會(huì)增加患者的術(shù)后引流量，但是在該研究中，同陸深泉等的研究相似，超聲刀的引流量要少于傳統(tǒng)方法，考慮到可能是因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)手術(shù)中，手術(shù)中繁雜器械的運(yùn)用，以及機(jī)體組織中的結(jié)扎縫合線等都會(huì)對(duì)機(jī)體組織造成刺激，使?jié)B出物增多[7-8]。

超聲刀的這一系列優(yōu)勢(shì)，在開放性甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用中，明顯提高了手術(shù)的質(zhì)量，減少了患者的并發(fā)癥。雖然，超聲刀與傳統(tǒng)手術(shù)相比有很大的優(yōu)越性，但是，在其應(yīng)用中，還是要遵循盡量不傷及周圍神經(jīng)，對(duì)血管進(jìn)行徹底閉合的原則,使其充分發(fā)揮作用。

[1]譚卓,王文棟,賞金標(biāo),等.腔鏡甲狀腺癌手術(shù)與頸部開放甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究[J].中華普通外科雜志,2013,28(2):150-151.

[2]張靜宜,張品.超聲刀在開放式甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010（26）:17-18.

[3]黃天斌,李加偉,關(guān)善斌,等.超聲刀在350 例開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014（2）:38-40.

[4]鄧放,王宏升,蔡俊,等.超聲刀在開放甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].中國(guó)地方病防治雜志,2010（5）:395-397.

[5]魏濤,張明,李潔清,等.超聲刀結(jié)合雙極電凝鑷與超聲刀結(jié)合傳統(tǒng)結(jié)扎方法在開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用——隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(2):157-164.

[6]馮立勇,張志強(qiáng),林樂岷,等.甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)中超聲刀的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2013,36(23):14-16.

[7]周余人.甲狀腺開放手術(shù)中運(yùn)用超聲刀的臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2013,20(16):2469-2471.

[8]江明,屈新才,江學(xué)慶,等.超聲刀在295 例開放甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2012,6(1):46-48.