曾群英+++++湯兵輝+++++雷秋模+++++李彬+++++劉秀娟

[摘要] 目的 探討乳腺分泌型癌的超聲表現(xiàn)和臨床病理特征。 方法 回顧性分析14例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的乳腺分泌型癌的超聲和病理表現(xiàn)。 結(jié)果 14例乳腺分泌型癌的灰階超聲顯示病灶內(nèi)部均呈低回聲或等回聲，后方回聲稍增強(qiáng)或無改變，其中7例伴有微小鈣化；9例形態(tài)不規(guī)則，5例為橢圓形或類圓形；邊界清晰3例，邊界部分不清楚11例；4例患者伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常腫大。彩色多普勒血流成像顯示病灶內(nèi)見豐富血流者4例，中等血流者10例。BI-RADS超聲評估結(jié)果顯示3類2個(gè)，4A類1個(gè)，4B類3個(gè)，5類8個(gè)。病理表現(xiàn)大部分為邊界清晰或部分不清的結(jié)節(jié)狀腫塊，顏色灰白或黃褐色。 結(jié)論 乳腺分泌型癌的超聲表現(xiàn)依據(jù)其病理基礎(chǔ)有一定的特征性，但無特異性，須結(jié)合穿刺或組織活檢及術(shù)后病理檢查。

[關(guān)鍵詞] 分泌型癌；乳腺；超聲檢查；病理學(xué)

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）11（a）-0105-04

乳腺分泌型癌是浸潤性乳腺癌的一種罕見亞型，2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》[1]將其定義為一種罕見的、低級別、染色體易位相關(guān)性浸潤性癌，具有實(shí)性、微囊性和管狀結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外分泌物。大多乳腺數(shù)分泌型癌的臨床過程隱匿，活動性好，因此臨床上易誤診為良性腫瘤。本文回顧性分析了14例經(jīng)病理診斷為乳腺分泌型癌患者的超聲檢查和臨床病理資料，旨在增強(qiáng)對該病的超聲征象認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年1月～2014年2月收治14例乳腺分泌型癌患者作為研究對象，所有病例均為女性，均經(jīng)術(shù)前超聲及術(shù)后病理證實(shí)，均為單發(fā)，年齡38～78歲，平均51歲，病程3 d～2年。其中病例1、2、5、7、12、13、14均在超聲檢查后1周內(nèi)行外科手術(shù)并做病理檢查；病例3、4、6、8、9、10、11術(shù)前活檢證實(shí)為惡性，并行新輔助化療3～6個(gè)周期。

1.2 儀器和方法

使用GE LOGIQ E9型、GE Vivid 7型、西門子鳳凰型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～15 MHz。對病變區(qū)進(jìn)行多切面掃查，按照超聲乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對病灶的超聲表現(xiàn)進(jìn)行評價(jià)及分類[2]，包括腫塊的形態(tài)、方向、邊界、回聲特征、后方回聲和周圍組織改變等，同時(shí)探測腋窩有無異常腫大淋巴結(jié)。采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）評估病變區(qū)的血供情況，將其分為無血流、中等血流和豐富血流[3]。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）參考Itoh等[4]的5分法，評4分及以上為惡性，3分及以下為良性。

病理診斷參照2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類》[1]中的乳腺分泌型癌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，選用雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（CerbB-2）等抗體進(jìn)行免疫組化染色，DAB顯色，免疫組化步驟均按照說明書進(jìn)行操作，抗體及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn)

14例乳腺分泌型癌患者中，左乳3例，其中內(nèi)上象限1例，中上1例，乳暈區(qū)1例；右乳11例，其中外上象限2例，內(nèi)上象限1例，中上2例，中下1例，中央乳暈區(qū)及附近5例。具體超聲表現(xiàn)見表1。

2.2 UE檢查表現(xiàn)

5例患者（病例2、7、10、12、13）行UE檢查，彈性成像評分均為4分（圖1）。

圖1 乳腺分泌型癌UE圖

呈橢圓形，平行生長，邊界清，后方回聲增強(qiáng)

2.3 病理表現(xiàn)

病理表現(xiàn)大部分可見腫瘤邊界清楚或不清，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，切面顏色灰白至黃褐色。鏡下觀察：腫瘤邊界大部分呈推擠性生長，周圍組織受擠壓形成纖維性假包膜（圖2）；也可見腫瘤組織區(qū)域呈浸潤性生長，浸潤周圍脂肪組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯（圖3）；7例病灶內(nèi)可見叢集微小鈣化，鏡下可見腫瘤內(nèi)有導(dǎo)管原位癌成分，導(dǎo)管中央見壞死鈣化（圖4）。腫瘤細(xì)胞由腺體和實(shí)性巢組成，具有微腺泡和囊，其內(nèi)含有嗜酸性、PAS陽性、耐淀粉酶的物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞內(nèi)有淡染的顆粒性或空泡狀胞質(zhì)，低核級別，癌巢間可見纖維分隔，部分腫瘤有導(dǎo)管原位癌成分，可見壞死。病例8可見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。免疫組化表現(xiàn)：ER、PR、CerbB-2均為陰性者6例，ER、PR雙陽性，CerbB-2陰性者2例；ER陽性、PR陰性、CerbB-2陰性者1例；ER陽性、PR陰性、CerbB-2陽性者1例；ER陰性、PR陰性、CerbB-2陽性者1例。

圖2 腫瘤邊界推擠性生長病理切片圖

鏡下可見腫瘤邊緣區(qū)呈膨脹性生長，界限清楚（箭頭所示）（HE×40）

圖3 腫瘤浸潤周圍脂肪組織病理切片圖

鏡下可見腫瘤浸潤周圍脂肪組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯（HE×40）

圖4 原位癌病理切片圖

鏡下可見原位癌成分、壞死及鈣化（箭頭所示）（HE×40）

3 討論

乳腺分泌型癌由McDivitt和Stewart首次報(bào)道，均為幼年女性患者，故命名為幼年性乳腺癌（juvenile carcinoma）[5]。隨著病例報(bào)道的增多，該病實(shí)際上可發(fā)生于任何年齡，亦可見于男性。Tavassoli 和 Norris根據(jù)其豐富的組織學(xué)分泌圖像推薦使用“secretory carcinoma”替換“juvenile carcinoma”[6]。本病可發(fā)生于乳腺任何部位，以乳暈區(qū)及附近多見[1]，本研究14例患者中有6例位于乳暈區(qū)及附近。

關(guān)于乳腺分泌型癌超聲表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，有文獻(xiàn)報(bào)道了6例乳腺分泌型癌的超聲表現(xiàn)，其中腫塊形成5例，且均為平行生長；僅見乳暈區(qū)導(dǎo)管局限性擴(kuò)張征象1例；形態(tài)不規(guī)則5例；毛刺狀邊緣5例；低回聲4例；高低混合回聲1例；后方回聲無明顯改變3例，回聲衰減1例，增強(qiáng)1例[7]。Mum等[8]描述了6例乳腺分泌型癌的超聲檢查結(jié)果及BI-RADS分類，其中圓形或橢圓形5例，管狀樣結(jié)構(gòu)1例；邊界清晰2例，局部見小分葉4例；低回聲4例，等回聲2例；6例患者的BI-RADS 分類中，3類2個(gè)，4A類3個(gè)，4B類1個(gè)。本研究14例乳腺分泌型癌患者的的超聲檢查主要表現(xiàn)為：①橢圓形或類圓形腫塊5例，形態(tài)不規(guī)則9例；②平行生長6例，非平行生長8例；③邊界清晰3例，邊界部分不清（微小分葉）11例，所有患者均未見明顯毛刺樣邊緣；④內(nèi)部回聲為低或等回聲（與皮下脂肪組織回聲相比較），后方回聲增強(qiáng)或無明顯改變，可伴微小鈣化；⑤CDFI檢查為中等或豐富血流；⑥本研究5例患者行彈性超聲檢查，評分均為4分；在術(shù)前BI-RADS評估結(jié)果中，3類2個(gè)，4A類1個(gè)，4B類3個(gè)，5類8個(gè)，這與Mun等[8]的研究結(jié)果稍有差異。

超聲圖像表現(xiàn)與腫瘤的病理表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。本研究中，組織病理學(xué)鏡下見腫瘤細(xì)胞致密，由腺體和實(shí)性巢組成，具有微腺泡和囊，其內(nèi)含有大量嗜酸性、PAS陽性分泌物，間質(zhì)成分相對較少，因而聲像圖顯示腫塊透聲性較好，后方回聲增強(qiáng)或無明顯改變；本組病例超聲顯示腫瘤邊界清晰3例，部分不清11例，鏡下見腫瘤呈推擠性生長，部分區(qū)域呈浸潤性生長，浸潤周圍脂肪組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯；7例病灶內(nèi)可見叢集微小鈣化，鏡下見腫瘤內(nèi)有導(dǎo)管原位癌成分，導(dǎo)管中央見壞死鈣化；9例形態(tài)不規(guī)則，可能是腫瘤組織生長的不平衡性所致。本研究中，CDFI顯示豐富血流4例，中等血流10例，與病理顯示致密的腫瘤間較多血管相吻合，同時(shí)本組病例中4例（腫瘤最大徑均≥4.50 cm）超聲顯示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常腫大（腫大淋巴結(jié)內(nèi)皮質(zhì)不均勻性增厚，脂肪門縮小或消失），術(shù)后病理顯示1例可見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余3例為陰性（可能為術(shù)前行新輔助化療導(dǎo)致術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)降期而呈陰性），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的當(dāng)腫瘤最大直徑≥2 cm時(shí)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的可能性一致[8-9]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2陽性表達(dá)較低[10-13]，Paradiso等[11]研究顯示，ER陰性的乳腺癌高回聲暈和邊緣毛刺狀的表達(dá)率低。本組病例中ER陰性10例，且所有病例均無明顯高回聲暈和邊緣毛刺樣改變，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

在超聲鑒別診斷方面，乳腺分泌型癌需與乳腺其他良、惡性病變相鑒別。本研究中有3例分泌型癌表現(xiàn)為橢圓形或類圓形、邊界清晰的等回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，其二維聲像圖表現(xiàn)與邊界清楚的乳腺良性腫瘤（如纖維腺瘤）及與其他界限清楚的乳腺癌超聲表現(xiàn)相近，但其中2例行彈性成像檢查，評分為4分，考慮惡性可能性大，因此UE檢查可能有助于本病與乳腺良性病變的鑒別診斷，但需積累更多病例進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究中，其他11例雖未見“周邊高回聲暈”及“邊緣毛刺征”超聲診斷乳腺癌的經(jīng)典指標(biāo)，但超聲均可見數(shù)個(gè)（≥2個(gè)）惡性可疑特征，如非平行生長（縱橫比大），形態(tài)不規(guī)則，邊界部分不清，叢集微小鈣化，腋窩淋巴結(jié)腫大等，因此超聲檢查不易誤診為良性病變。

綜上所述，乳腺分泌型癌作為一種少見類型的乳腺惡性腫瘤，其臨床及超聲表現(xiàn)雖有一定的特征性，但無明顯特異性，部分病例術(shù)前超聲檢查可誤診為良性腫瘤。乳腺分泌型癌的診斷必須結(jié)合術(shù)前超聲、必要時(shí)術(shù)前穿刺及組織活檢、術(shù)后病理檢查，以免誤診而延誤治療。

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（收稿日期：2014-09-18 本文編輯：祁海文）

超聲圖像表現(xiàn)與腫瘤的病理表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。本研究中，組織病理學(xué)鏡下見腫瘤細(xì)胞致密，由腺體和實(shí)性巢組成，具有微腺泡和囊，其內(nèi)含有大量嗜酸性、PAS陽性分泌物，間質(zhì)成分相對較少，因而聲像圖顯示腫塊透聲性較好，后方回聲增強(qiáng)或無明顯改變；本組病例超聲顯示腫瘤邊界清晰3例，部分不清11例，鏡下見腫瘤呈推擠性生長，部分區(qū)域呈浸潤性生長，浸潤周圍脂肪組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯；7例病灶內(nèi)可見叢集微小鈣化，鏡下見腫瘤內(nèi)有導(dǎo)管原位癌成分，導(dǎo)管中央見壞死鈣化；9例形態(tài)不規(guī)則，可能是腫瘤組織生長的不平衡性所致。本研究中，CDFI顯示豐富血流4例，中等血流10例，與病理顯示致密的腫瘤間較多血管相吻合，同時(shí)本組病例中4例（腫瘤最大徑均≥4.50 cm）超聲顯示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常腫大（腫大淋巴結(jié)內(nèi)皮質(zhì)不均勻性增厚，脂肪門縮小或消失），術(shù)后病理顯示1例可見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余3例為陰性（可能為術(shù)前行新輔助化療導(dǎo)致術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)降期而呈陰性），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的當(dāng)腫瘤最大直徑≥2 cm時(shí)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的可能性一致[8-9]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2陽性表達(dá)較低[10-13]，Paradiso等[11]研究顯示，ER陰性的乳腺癌高回聲暈和邊緣毛刺狀的表達(dá)率低。本組病例中ER陰性10例，且所有病例均無明顯高回聲暈和邊緣毛刺樣改變，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

在超聲鑒別診斷方面，乳腺分泌型癌需與乳腺其他良、惡性病變相鑒別。本研究中有3例分泌型癌表現(xiàn)為橢圓形或類圓形、邊界清晰的等回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，其二維聲像圖表現(xiàn)與邊界清楚的乳腺良性腫瘤（如纖維腺瘤）及與其他界限清楚的乳腺癌超聲表現(xiàn)相近，但其中2例行彈性成像檢查，評分為4分，考慮惡性可能性大，因此UE檢查可能有助于本病與乳腺良性病變的鑒別診斷，但需積累更多病例進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究中，其他11例雖未見“周邊高回聲暈”及“邊緣毛刺征”超聲診斷乳腺癌的經(jīng)典指標(biāo)，但超聲均可見數(shù)個(gè)（≥2個(gè)）惡性可疑特征，如非平行生長（縱橫比大），形態(tài)不規(guī)則，邊界部分不清，叢集微小鈣化，腋窩淋巴結(jié)腫大等，因此超聲檢查不易誤診為良性病變。

綜上所述，乳腺分泌型癌作為一種少見類型的乳腺惡性腫瘤，其臨床及超聲表現(xiàn)雖有一定的特征性，但無明顯特異性，部分病例術(shù)前超聲檢查可誤診為良性腫瘤。乳腺分泌型癌的診斷必須結(jié)合術(shù)前超聲、必要時(shí)術(shù)前穿刺及組織活檢、術(shù)后病理檢查，以免誤診而延誤治療。

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（收稿日期：2014-09-18 本文編輯：祁海文）

超聲圖像表現(xiàn)與腫瘤的病理表現(xiàn)有一定的相關(guān)性。本研究中，組織病理學(xué)鏡下見腫瘤細(xì)胞致密，由腺體和實(shí)性巢組成，具有微腺泡和囊，其內(nèi)含有大量嗜酸性、PAS陽性分泌物，間質(zhì)成分相對較少，因而聲像圖顯示腫塊透聲性較好，后方回聲增強(qiáng)或無明顯改變；本組病例超聲顯示腫瘤邊界清晰3例，部分不清11例，鏡下見腫瘤呈推擠性生長，部分區(qū)域呈浸潤性生長，浸潤周圍脂肪組織，間質(zhì)反應(yīng)不明顯；7例病灶內(nèi)可見叢集微小鈣化，鏡下見腫瘤內(nèi)有導(dǎo)管原位癌成分，導(dǎo)管中央見壞死鈣化；9例形態(tài)不規(guī)則，可能是腫瘤組織生長的不平衡性所致。本研究中，CDFI顯示豐富血流4例，中等血流10例，與病理顯示致密的腫瘤間較多血管相吻合，同時(shí)本組病例中4例（腫瘤最大徑均≥4.50 cm）超聲顯示同側(cè)腋窩淋巴結(jié)異常腫大（腫大淋巴結(jié)內(nèi)皮質(zhì)不均勻性增厚，脂肪門縮小或消失），術(shù)后病理顯示1例可見腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其余3例為陰性（可能為術(shù)前行新輔助化療導(dǎo)致術(shù)后病理腋窩淋巴結(jié)降期而呈陰性），與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的當(dāng)腫瘤最大直徑≥2 cm時(shí)，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的可能性一致[8-9]。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2陽性表達(dá)較低[10-13]，Paradiso等[11]研究顯示，ER陰性的乳腺癌高回聲暈和邊緣毛刺狀的表達(dá)率低。本組病例中ER陰性10例，且所有病例均無明顯高回聲暈和邊緣毛刺樣改變，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符。

在超聲鑒別診斷方面，乳腺分泌型癌需與乳腺其他良、惡性病變相鑒別。本研究中有3例分泌型癌表現(xiàn)為橢圓形或類圓形、邊界清晰的等回聲腫塊，后方回聲增強(qiáng)，其二維聲像圖表現(xiàn)與邊界清楚的乳腺良性腫瘤（如纖維腺瘤）及與其他界限清楚的乳腺癌超聲表現(xiàn)相近，但其中2例行彈性成像檢查，評分為4分，考慮惡性可能性大，因此UE檢查可能有助于本病與乳腺良性病變的鑒別診斷，但需積累更多病例進(jìn)一步研究驗(yàn)證。本研究中，其他11例雖未見“周邊高回聲暈”及“邊緣毛刺征”超聲診斷乳腺癌的經(jīng)典指標(biāo)，但超聲均可見數(shù)個(gè)（≥2個(gè)）惡性可疑特征，如非平行生長（縱橫比大），形態(tài)不規(guī)則，邊界部分不清，叢集微小鈣化，腋窩淋巴結(jié)腫大等，因此超聲檢查不易誤診為良性病變。

綜上所述，乳腺分泌型癌作為一種少見類型的乳腺惡性腫瘤，其臨床及超聲表現(xiàn)雖有一定的特征性，但無明顯特異性，部分病例術(shù)前超聲檢查可誤診為良性腫瘤。乳腺分泌型癌的診斷必須結(jié)合術(shù)前超聲、必要時(shí)術(shù)前穿刺及組織活檢、術(shù)后病理檢查，以免誤診而延誤治療。

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（收稿日期：2014-09-18 本文編輯：祁海文）