云富斌

云南省第一人民醫(yī)院輸血科，云南昆明 650032

輸血作為臨床的診療措施之一，必須做到安全、有效。若輸血達(dá)不到預(yù)期效果，則失去了意義。為了進(jìn)一步了解臨床輸血療效，選取該院2011年5月—2013年5月間輸血病例800 例，采用可量化療效評價(jià)對臨床用血的科學(xué)性、合理性及有效性進(jìn)行了分析，并對無效輸注原因進(jìn)行了探討，有效提高了輸血有效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院的輸血病例800 例。該組患者中，男560 例，女240 例；年齡范圍18～45 歲，平均年齡（25.3±2.3）歲。全部患者均符合輸血指征，輸血申請單填寫完整、規(guī)范，達(dá)到輸血標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 選用的試劑、儀器

血常規(guī)檢查采用Sysmex 生產(chǎn)的XE-500 全自動血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行；采用法國生產(chǎn)的stago 全自動血凝分析儀對纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶（APPT）進(jìn)行檢測。所有試劑均為儀器廠家提供的配套試劑，各個(gè)項(xiàng)目檢測前均完成了室內(nèi)質(zhì)控檢測，質(zhì)評效果全部位于優(yōu)秀范疇。

1.3 方法

對紅細(xì)胞、血漿類等進(jìn)行療效評價(jià)，然后綜合這幾種小指標(biāo)的療效評價(jià)，對內(nèi)外科量化分析管理前后的總的效果進(jìn)行對比。以輸血申請單、申請血液品種及使用時(shí)間為依據(jù)，對病例進(jìn)行分類、排序，可分為紅細(xì)胞類（含全血）、血漿類（含冷沉淀）、血小板類。同時(shí)，再以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》為依據(jù)對本次實(shí)驗(yàn)的輸血效果評價(jià)分析程序進(jìn)行制定，并根據(jù)輸血品種不同進(jìn)行相應(yīng)的療效評定[2]。

1.3.1 血小板類的療效評價(jià) 輸注后1 h 與24 h，對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，比較輸血前后的血小板（PLT）計(jì)數(shù)。治療性血小板輸注有效的判斷：臨床表現(xiàn)得到改善、止血效果良好或顯著；血小板計(jì)數(shù)升高程度則是評價(jià)其療效的參考依據(jù)[3]。預(yù)防性血小板輸注有效的判斷：以輸注1 h 與24 h 的血小板計(jì)數(shù)為參考依據(jù)。若輸注后1 h 的血小板計(jì)數(shù)明顯升高，但24 h 的血小板計(jì)數(shù)則出現(xiàn)急劇下降，說明血小板被消耗或破壞，輸注無效；血小板計(jì)數(shù)升高指數(shù)用CCI 表示，血小板回收率用PPR 表示，若輸注后1 h CCI＞10，則表示輸注有效；若輸注后24 h CCI＞7.5，輸注有效；輸注1 h PPR 低于30%或24 h PPR 低于20%，血小板輸注大多無效[4]。

1.3.2 血漿類的療效評價(jià) 輸注后24 h，對患者進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查，比較輸血前后纖維蛋白原(FIB）、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)的變化情況[5]。輸注新鮮冰凍血漿主要是為了補(bǔ)充凝血因子，進(jìn)而起到止血作用。血漿輸注有效的判斷：臨床表現(xiàn)及凝血全套時(shí)間均得到有效改善，凝血酶原時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間低于正常對照值1.5 倍[6]。除了可以治療甲型血友病及血管性血友病外，新鮮冰凍血漿還可作為纖維蛋白原的補(bǔ)充源。正常血漿纖維蛋白原的濃度＜2～4 g/L，在受到多種原因影響而發(fā)生凝血障礙時(shí)，尤其是纖溶，纖維蛋白原濃度如果＜1 g/L,應(yīng)立即輸注8～10 單位的冷沉淀，即可補(bǔ)充2 g左右的纖維蛋白。

1.3.3 紅細(xì)胞類的療效評價(jià) 輸注后72 h 內(nèi)，對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，對比其輸血前后血紅蛋白（Hb）濃度及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況。從理論上講，1U（即200 mL）全血或紅細(xì)胞制品，輸注給血容量為4 L 的患者，輸入的紅細(xì)胞中，約20%滯留于肝脾組織，剩下部分則全部進(jìn)入到循環(huán)血液，此時(shí)患者血紅蛋白則大約升高5 g/L（即20 g/L）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)評價(jià)

對病歷中輸血后在有效時(shí)間內(nèi)的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和輸血有效理論值進(jìn)行對比，判斷兩者是否相符。若符合，則表示輸血有效，反之則無效。對于不符合者，既要做好記錄，也要及時(shí)告知臨床主管醫(yī)生，并進(jìn)一步了解其癥狀有無改善，若有改善，則表示輸血有效；改善不明顯或無任何改善，則表示無效[8]。對該次實(shí)驗(yàn)中的無效分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并和臨床共同分析無效原因，并對各臨床科室與醫(yī)務(wù)人員輸血效果有效率進(jìn)行記錄、統(tǒng)計(jì)、分析，將全部報(bào)告上報(bào)臨床用血管理委員會。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0 軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)外科系統(tǒng)輸血療效評價(jià)統(tǒng)計(jì)情況

在該次研究中，輸血前共800 例病例具備輸血指征，370 例為內(nèi)科病例，約占46.3%；430 例外科病例，約占53.8%。實(shí)行量化分析管理后，內(nèi)外科的輸血療效均較之前有了顯著變化，見表1。

表1 內(nèi)外科系統(tǒng)輸血療效評價(jià)統(tǒng)計(jì)情況

2.2 量化分析管理前后的效果對比

實(shí)行輸血療效評價(jià)后，470 例輸血病例中，僅有55 例無效輸注，約占11.7%，與實(shí)行前比較，輸注有效率上升了15.6%，見表2。

表2 量化分析管理前后的效果比較

3 討論

現(xiàn)階段，臨床還無法確保血液絕對安全，而國際上對臨床輸血適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)引入日趨嚴(yán)格。衛(wèi)生部已于2012年8月1日廢止了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，故各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐步推行成分用血，減少全血不規(guī)范使用事件。之后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》正式施行，提高了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理與監(jiān)督管理的要求。鑒于此，該院輸血科對輸血申請單的審核更加嚴(yán)格，嚴(yán)把輸血指征關(guān)，并在院內(nèi)全面實(shí)施了輸血療效評價(jià)量化分析等措施，以促進(jìn)輸血管理的有效性。

從表1 可看出，實(shí)行輸血療效評價(jià)量化分析管理后，內(nèi)科輸注有效率高達(dá)86.3%，較之前的73.3%提高了13%；外科輸注有效率高達(dá)90.0%，較之前的72.2%提高了17.8%；總輸注率有效率為88.3%，較之前的72.7%提高了15.6%。綜合來看，實(shí)行輸血療效評價(jià)量化分析管理后，對提高輸血輸注有效率具有重要意義。曾有報(bào)道[8]指出，對醫(yī)院內(nèi)外科輸血情況進(jìn)行輸血療效評價(jià)量化分析管理后，內(nèi)科輸注有效率可高達(dá)85.2%，外科輸注有效率可達(dá)86.3%，總輸注有效率可高達(dá)85.4%。該次結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本無異，甚至各個(gè)指標(biāo)均略優(yōu)于文獻(xiàn)觀點(diǎn)，這不排除與該次選取病例數(shù)量有關(guān)。由此可見，在醫(yī)院建立可行性高、考核方便的輸血療效評價(jià)機(jī)制，能夠促進(jìn)臨床輸血的科學(xué)化管理，提高臨床用血的合理性、科學(xué)性與有效性。

在表1 中，不管是評價(jià)管理前或評價(jià)管理后，內(nèi)外科室系統(tǒng)間的輸注有效率基本相差不大，但我院還是與各臨床醫(yī)生進(jìn)行了溝通，對輸注無效的原因進(jìn)行了具體分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科系統(tǒng)無效輸注的原因主要是長期輸血者的家人未進(jìn)行檢查或反復(fù)輸血，導(dǎo)致遲發(fā)型溶血反應(yīng)與免疫因素的血小板輸注無效。外科系統(tǒng)主要是由于病人出院或急診用血等，未能及時(shí)送檢相關(guān)的檢查項(xiàng)目，也未能按時(shí)進(jìn)行療效評價(jià)。為此，該院定期統(tǒng)計(jì)與分析各科室輸血療效評價(jià)，并及時(shí)上報(bào)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果給輸血管理部門，并對存在的問題進(jìn)行了改進(jìn)，大大提高了輸血監(jiān)管部門的有效性。

綜上所述，臨床合理用血是為了使真正需要輸血的病人得到血液供給。在輸注與治療期間，必須及時(shí)對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行檢測。在輸血管理中采用輸血療效評價(jià)量化分析的方法，能夠提高臨床合理用血的有效率，對臨床輸血工作具有重要的意義。

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