丁靜麗 周建良 朱志剛 陳佳 楊威 龔藝 董嘯 徐建軍

隨著體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術的大量開展以及心臟手術具有創(chuàng)傷大、風險高、手術時間長、體外循環(huán)影響復雜、涉及多臟器影響、缺血再灌注損傷等特點，心臟術后胃腸道并發(fā)癥，特別是應激性潰瘍成為現(xiàn)今研究的熱點，也是影響患者預后的重要影響因素。本研究通過回顧本院2008年12月-2013年12月體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術后并發(fā)應激性潰瘍的30例患者的臨床資料，同時結(jié)合國內(nèi)外研究報道，探討體外循環(huán)心內(nèi)直視術后應激性潰瘍個體化圍手術期的防治措施與療效觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年12月-2013年12月本院體外循環(huán)心內(nèi)直視心臟手術后并發(fā)應激性潰瘍30例患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料，其中男17例，女13例；年齡為15～64歲，平均（45.5±8.6）歲。其中心內(nèi)直視術：心臟瓣膜置換術22例，冠狀動脈搭橋術5例，先天心臟病矯治術2例，大血管手術1例。應激性潰瘍發(fā)生在術后第3天4例，術后第4天2例，術后第5天2例，術后第7～10天21例，術后2周的l例。全組患者中3例既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史。

1.2 方法 本組30例患者，均積極治療原發(fā)病，包括低心排出量綜合征、多器官功能不全等；并且全部采取保守治療，包括：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素持續(xù)靜脈泵入；胃腸減壓，胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素冰鹽水沖洗，通過胃管注入胃黏膜保護劑、云南白藥及凝血酶；應用止血藥物（包括止血敏、立止血以及止血芳酸等止血藥物）；輸血、補液、擴容；急診胃鏡下止血。經(jīng)積極保守治療后仍有反復大量出血者，并且短時內(nèi)輸血500～1000 mL仍不能維持循環(huán)穩(wěn)定者及時進行手術治療，術式為縫扎止血加迷走神經(jīng)切斷術。

2 結(jié)果

本組30例患者均行保守治療，其中1例患者聯(lián)合手術治療；經(jīng)治療后，29例患者痊愈出院，治愈率為96.7%，1例患者因術后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡，死亡率為3.3%。

3 討論

應激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是機體在各種嚴重創(chuàng)傷、危重疾病以及嚴重的心理障礙等應激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃、十二指腸黏膜糜爛、潰瘍等病變，其發(fā)生率為0.22%～1.2%[1]。SU可導致消化道出血甚至穿孔，并且還可能加重原發(fā)疾??；一旦SU合并消化道出血、穿孔，患者病死率高達46%，而未合并出血患者的病死率僅21%，所以，SU的防治極為重要，尤其是預防出現(xiàn)消化道出血、穿孔[2-4]。Berkowitz等[2]于1957年首次報道心臟術后的應激性潰瘍。體外循環(huán)是心臟直視手術的重要必需條件之一，體外循環(huán)心內(nèi)直視術時，體外循環(huán)的過程，使血液在各臟器重新分布，導致胃腸道血流驟降，產(chǎn)生低灌注，使胃黏膜缺血，加上缺血再灌注過程產(chǎn)生大量氧自由基、手術創(chuàng)傷以及全身炎癥反應，最終引起黏膜損傷、潰瘍形成[3-4]。SU是體外循環(huán)心內(nèi)直視術后嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將大大增加患者ICU的滯留時間和費用，同時也增加圍手術期死亡率。

3.1 充分了解體外循環(huán)心內(nèi)直視術術后應激性潰瘍的高危因素 體外循環(huán)心內(nèi)直視術后應激性潰瘍是胃腸道血流驟降、手術創(chuàng)傷以及全身炎癥等多種因素綜合作用的結(jié)果；其發(fā)生與很多危險因素有關，主要包括：術前患者原有的疾病及嚴重程度、心功能分級、其他器官情況；手術刺激程度和創(chuàng)面大小；體外循環(huán)時間；術前是否有消化系統(tǒng)疾??；術前藥物使用情況；術后長期臥床與呼吸機機械通氣等[5-6]。

3.2 術中盡量減少胃腸道缺血時間 體外循環(huán)是引起術后應激性潰瘍的關鍵危險因素。應激性潰瘍出血是CPB心內(nèi)直視術后嚴重并發(fā)癥，由于術中心功能不全，組織灌注不充分低氧血癥，酸中毒等導致胃黏膜缺血、缺氧；血中兒茶酚胺濃度上升，消化道黏膜血管痙攣和禁食，H+逆向彌散，胃蛋白酶的自身消化作用均可導致黏膜糜爛潰瘍形成。所以，術中盡量縮短低流量低灌注壓及轉(zhuǎn)流時間[3]。

3.3 早期發(fā)現(xiàn)及及時治療是體外循環(huán)心內(nèi)直視術后應激性潰瘍防治的關鍵 體外循環(huán)術后并發(fā)應激性潰瘍臨床特點是：病情愈重，發(fā)生率愈高；一旦發(fā)病，病死率很高，多發(fā)生在術后2～10 d，由于這類患者往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因而早期診斷比較困難。其主要原因是：這類患者術后常缺乏明確的病史和體征，特別是患者在進行機械通氣或在使用鎮(zhèn)靜劑過程中，還無法表達自己的癥狀，而患者又因臥床不能進行一系列必要的檢查嘔血和黑便為其主要癥狀，常以黑便為主，上腹疼痛常不明顯[4]?；颊咝g前亦常無消化道潰瘍史動態(tài)觀察血紅蛋白，可提高早期診斷率，如術后血紅蛋白持續(xù)下降，經(jīng)輸血回升后再次回落，排除其他內(nèi)出血時，應高度懷疑本病存在。胃鏡檢查是明確出血來源的首要手段，對本病尤其具有確診價值。必要時行內(nèi)窺鏡檢查以確定診斷及治療本組病例中后期高?；颊卟扇⌒g后安置保留胃管，定期抽取胃液觀察有無出血，方便易行，簡單準確，為早期診斷和治療術后應激性潰瘍出血及降低死亡率起到了關鍵作用。本病目前以保守治療為主，有時可行內(nèi)窺鏡止血治療。如經(jīng)保守治療無效，可考慮手術治療，但預后效果欠佳，故手術一定要慎重[5]。

3.4 心臟術后盡早脫離呼吸機和下床活動 研究表明，呼吸機輔助呼吸和長期臥床都會導致胃腸黏膜微循環(huán)障礙，缺氧缺血，促進黏膜損傷和應激性潰瘍的形成；再加患者禁食后胃酸會對胃黏膜產(chǎn)生強大的刺激作用，并且很多心臟手術后患者需行常規(guī)抗凝治療，這樣會加劇已經(jīng)存在的黏膜出血，最終導致應激性潰瘍[6]。

3.5 本病以預防為主 預防的根本措施是積極治療原發(fā)疾病，加強重癥監(jiān)護，盡快糾正缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂，休克患者及時補充血容量，預防和控制感染，改善體內(nèi)環(huán)境，盡早解除應激狀態(tài)。術后積極治療原發(fā)病的基礎上，強調(diào)早期進食，留置胃管便于治療觀察。如早期出現(xiàn)納差、腹脹、惡心、嘔吐、頑固性呃逆和上腹不適甚至腹痛，應高度警惕應激性潰瘍的發(fā)生。除早期使用質(zhì)子泵抑制劑外，還可應用H2受體阻滯劑可減少胃酸分泌?？诜葛つけＷo劑，輸新鮮血和應用常規(guī)止血劑。術后早期還可用堿性溶液洗胃，可防止胃內(nèi)增多的H+逆向彌散[7-8]。

3.6 個體化綜合治療 術前詳細詢問有無消化性潰瘍病史，常規(guī)查大便隱血，術前積極治療消化性潰瘍，待消化性潰瘍病情穩(wěn)定后再行心臟手術，本組3例既往有消化系統(tǒng)潰瘍病史患者，均在消化性潰瘍穩(wěn)定后施行的手術；術中注意血壓平穩(wěn)并維持在較高水平，盡可能縮短體外循環(huán)和手術時間；術后常規(guī)應用質(zhì)子泵抑制劑，盡早進食及胃腸黏膜保護劑，每天復查血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶以及膽紅素等生化檢測、凝血分析等。長期需呼吸機輔助治療者應盡早行鼻飼，以降低胃酸對胃黏膜的刺激作用；體外循環(huán)過程中施加奧美拉唑可有效改善胃黏膜血流量，提高電位，有效穩(wěn)定細胞膜功能，加速其修復與再生；兒童可采用米力農(nóng)靜脈泵入，以改善胃黏膜保護水平，緩解黏膜低灌流情況；術中為避免出現(xiàn)低灌注，可給予患者血管擴張劑類藥物，以改善微循環(huán)。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下噴立止血去甲腎素鹽水；出血灶周圍注射硬化劑止血；電凝止血。對于上述方法均無效者，可考慮行手術治療，但會影響患者的生存效果，故而應慎重考慮[9]。

綜上所述，術前詳細詢問有無消化系統(tǒng)病史，術中盡量縮短體外循環(huán)和手術時間，術后常規(guī)應用質(zhì)子泵抑制劑和胃腸黏膜保護劑以及盡早進食，對明確并發(fā)應激性潰瘍者，采取早發(fā)現(xiàn)、早干預的綜合個體化治療；對并發(fā)出血者，根據(jù)患者個體情況積極采取藥物、內(nèi)鏡及手術治療，可有效預防并降低術后應激性潰瘍發(fā)生率，提高體外循環(huán)心內(nèi)直視術后應激性潰瘍的治愈率，改善預后。

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