謝洋 金日群 彭韶平 廖志瑩 曾琳 吳桂卿

食管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病。國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兒童的食道異物大多是金屬硬幣、紐扣等圓形類異物，其中金屬硬幣約占75%～85%[1-3]。

Bigler[4]于上世紀(jì)60年代首次報(bào)道了Foly管法取食管異物，由于其具有操作簡(jiǎn)便，痛苦較小，且費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在引入國(guó)內(nèi)后在各大醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院應(yīng)用廣泛。但傳統(tǒng)的Foly管法食管異物取出術(shù)需由醫(yī)生以器械導(dǎo)入導(dǎo)管，由于兒童不能配合導(dǎo)管插入導(dǎo)致臨床中實(shí)際應(yīng)用成功率低下[5-7]。為此本科對(duì)傳統(tǒng)Foly管法進(jìn)行改良，采用自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)：即在醫(yī)生及患兒家屬的誘導(dǎo)下，患兒自主經(jīng)口導(dǎo)入Foly管。本院從2012年1月-2013年10月采用自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)治療食管異物患者42例，效果滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2012年1月-2013年10月本院門診收治的食管異物患兒42例，其中男25例，女17例；年齡2～13歲，平均6.6歲；異物停留時(shí)間30 min～20 h，平均3.2 h；所有患者術(shù)前均經(jīng)X片或CT證實(shí)異物存在。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）異物類型：圓形異物（包括金屬硬幣、游戲幣、紐扣等等）；（2）異物停留部位：食管中上段；（3）病情程度：異物停留時(shí)間小于24 h，穩(wěn)定，無(wú)合并食道穿孔及嚴(yán)重感染、全身重大疾病包括精神性疾病及嚴(yán)重智力障礙。

1.2 方法

1.2.1 材料 12～14號(hào)Foly導(dǎo)管、消毒彎盤、10 mL注射器、生理鹽水。

1.2.2 操作方法 首先心理開導(dǎo)，與患兒及家屬充分溝通?；純嚎蛇x取自由姿勢(shì)，坐、臥位皆可，或由家屬抱坐，減輕患兒恐懼心理，誘導(dǎo)其自主的以進(jìn)食的方式吞入導(dǎo)管，參考術(shù)前影像學(xué)檢查，如X片或CT等以確定異物位置，估計(jì)Foly管前端的隱形氣囊已超過(guò)異物的深度后即由術(shù)者從Foly管口處注入生理鹽水10 mL，并緩慢向外拽拉Foly管，使異物彈出體外。若有因氣囊充盈不足或?qū)肷疃炔粔蛭茨茉竭^(guò)異物而致未能取出異物時(shí)，可糾正后重新操作。

2 結(jié)果

42例患兒中36例（85.71%）成功取出異物；6例患者嘗試失敗后改收入院，行全麻下硬管食管鏡異物取出術(shù)，其中4例（9.52%）為中途拒絕自主導(dǎo)入，2例（4.76%）雖多次自主導(dǎo)入成功但仍未能取出異物。2例未能取出異物的患兒中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物位于食管下段，1例術(shù)中未見(jiàn)異物，術(shù)后復(fù)查腹部X片見(jiàn)下消化道異物。Foly管操作過(guò)程中和結(jié)束后無(wú)口咽損傷、食管穿孔、呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生，均為門診治療；硬管食管鏡手術(shù)病例中亦無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

食管異物是耳鼻喉科常見(jiàn)急診，且好發(fā)于兒童，尤其以3歲以內(nèi)多見(jiàn)，并在3歲左右形成高峰，其發(fā)生的因素包括有幼兒行為、解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及不成熟的吞咽協(xié)調(diào)功能、咀嚼力以及呼吸節(jié)律等生理特征，亦與性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、父母影響等相關(guān)[8-10]。傳統(tǒng)的治療方法為全麻硬管食道鏡下異物取出術(shù)。食道壁薄弱，尤其是食道上段，硬管食道鏡檢查有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，可導(dǎo)致食管穿孔、食道黏膜損傷出血、牙齒的損傷、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥[11-13]。

由于幼兒解剖學(xué)特點(diǎn)，喉及氣管軟骨支架較成人軟，食管組織亦較成人疏松柔軟。因此，在進(jìn)行硬管食道鏡檢查時(shí)，將更易發(fā)生機(jī)械性壓迫，更易造成不同程度的上述損傷。Foley管臨床常用于膀胱引流，是一種細(xì)軟圓滑導(dǎo)管，在它的導(dǎo)入端處有一富有彈性的隱形氣囊，充入氣體或液體后，導(dǎo)入端處的隱形氣囊充盈成球形氣囊。Foly管法食管異物取出術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，方便快捷，患兒痛苦較小，恢復(fù)快且費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于圓扁型的異物（如硬幣、游戲幣等）。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[14-15]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)兒童的食道異物大多是金屬硬幣、紐扣等圓形類異物，其中金屬硬幣占大多數(shù)。食管解剖上存在4個(gè)生理性狹窄，其中第一狹窄是食管最為狹窄之處，由咽縮肌收縮形成，也是食管異物最常見(jiàn)嵌頓部位，臨床上80%以上的異物停留于此處。這也為使得應(yīng)用Foly管進(jìn)行食管異物取出更容易成功。但傳統(tǒng)的Foly管法食管異物取出術(shù)需由醫(yī)生以器械導(dǎo)入導(dǎo)管，由于兒童不能配合導(dǎo)管插入導(dǎo)致臨床中實(shí)際應(yīng)用成功率較低，加之在患兒清醒且拒絕配合的情況下強(qiáng)行以器械輔助插管存在損傷口、咽組織的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者在前人工作的基礎(chǔ)上對(duì)傳統(tǒng)的器械輔助式Foly管食管異物取出術(shù)進(jìn)行改良，即通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前與患兒及家屬的充分溝通，利用患兒對(duì)家長(zhǎng)的信任及依賴，勸誘患兒自行或家屬幫助下以進(jìn)食的方式吞服導(dǎo)管，避免了器械使用造成的口、咽組織的損傷。導(dǎo)管吞入16 cm以上后并且檢查口腔，確定無(wú)盤繞并且患者無(wú)明顯嗆咳，則提示導(dǎo)管可能已經(jīng)進(jìn)入食管，此時(shí)操作應(yīng)及時(shí)介入，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查確定繼續(xù)插入的長(zhǎng)度。需要特別注意的是在估計(jì)導(dǎo)管已經(jīng)導(dǎo)入食道前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免過(guò)多介入以減少患兒的恐懼與排斥，增大了導(dǎo)管的導(dǎo)入率。

本研究中42例患兒中實(shí)際Foly管導(dǎo)入率為38/42（90.48%），其中有2例雖成功導(dǎo)入導(dǎo)管卻未能取出異物，考慮在就治時(shí)異物已經(jīng)通過(guò)食管第一狹窄并落入下消化道或異物存留于食管中下段致使導(dǎo)管無(wú)法有效越過(guò)異物。在選取病例時(shí)應(yīng)充分評(píng)估異物大小形狀及存留部分。所有患兒未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后患兒即可離院，無(wú)需留觀。由此筆者認(rèn)為，自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、安全，患兒依從性好，操作成功率高等優(yōu)點(diǎn)。并且所需費(fèi)用較傳統(tǒng)的全麻下硬管食管鏡下食管異物取出術(shù)減少90%以上，具有良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益。

綜上所述，自主導(dǎo)入式Foly管法食管異物取出術(shù)所需器械簡(jiǎn)單，技術(shù)難度較低，適合廣大的基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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