吳欣宇，韓玉惠，鄭德泉，曾友福，董閩田，盧武生

曲霉菌病多發(fā)生于肺部，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率較低(10% ～20%)［1］，常見于免疫功能低下及長期使用糖皮質(zhì)激素的患者［2］。即使采取積極治療措施，腦曲霉菌病的病死率仍然較高［3］。免疫缺陷的患者病死率甚至高達99%［4］。早期檢查并正確的診斷對于治療腦曲霉菌病至關(guān)重要。目前兩性霉素B仍然是治療此病的一線藥物［5］，但是兩性霉素B存在劑量相關(guān)的毒副作用，限制了其臨床應用［5-6］。我們用小劑量兩性霉素B鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈滴注伏立康唑，成功救治了1例腦曲霉菌病患者。

1 對象與方法

1.1 病歷資料 患者男性，33歲。因反復言語混亂18 d于2011年5月1日入院。既往身體健康，否認有呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病病史。發(fā)病前1個月余出現(xiàn)反應遲鈍、言語錯亂，輕度躁狂，外院按“精神障礙”對癥治療效果不良而轉(zhuǎn)診我院。主要陽性體征:煩躁不安，表情呆滯，反應遲鈍，動作緩慢，智力減退，言語錯亂。血液檢查生化、電解質(zhì)、凝血因子、尿及糞常規(guī)無明顯異常。血常規(guī):WBC 9.9×109/L，N 81.90%，L 13.29%。抗“O”、類風濕因子陰性，C反應蛋白31.5 mg/L。乙型肝炎、艾滋病、梅毒相關(guān)檢查均為陰性。腰穿顱壓正常，腦脊液常規(guī)、生化、免疫球蛋白大致正常，未見結(jié)核桿菌、隱球菌、霉菌及其他細菌生長。胸部CT大致正常。頭顱MRI示雙側(cè)腦白質(zhì)可見片狀囊狀長T1長T2信號影，以雙側(cè)腦室旁為多，邊界不清，F(xiàn)LAIR像呈高信號，DWI呈片狀高信號及環(huán)狀高信號影，ADC呈片狀低信號及囊性高信號影，增強掃描呈明顯強化表現(xiàn)。囊性病灶呈環(huán)形強化表現(xiàn)(圖1)。入院后1周行立體定向下穿刺活檢，病理報告:送檢腦組織(右側(cè)腦室前角病灶穿刺組織)炎性改變伴膠質(zhì)細胞變性，結(jié)合特染考慮真菌感染(曲霉菌病)(圖2)。

圖1 頭顱磁共振T2加權(quán)像:顱內(nèi)多發(fā)囊性病變

圖2 右側(cè)腦室前角病灶穿刺組織病理報告(a:HE×100;b:HE×400)

1.2 治療方法 伏立康唑0.2 g，2/d，靜脈滴注連續(xù)70 d。間斷腰穿鞘內(nèi)注射5%葡萄糖8 mL，兩性霉素 B 0.1 mg，地塞米松 5 mg，1/周，共 4 周。輔助應用甘露醇脫水，維持水電解質(zhì)平衡，保肝、降溫等對癥治療及丹參川芎嗪注射液活血。

1.3 并發(fā)癥和不良反應 腰穿鞘內(nèi)注射兩性霉素B后患者多次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.0℃，給予物理降溫后熱退。曾出現(xiàn)排尿困難癥狀，暫停鞘內(nèi)注射導尿后癥狀逐漸緩解。

2 結(jié)果

1個月后患者智力明顯改善，對答切題，行走平穩(wěn)。復查頭顱MRI:顱內(nèi)病變較前吸收減少。2個月后復查顱腦MRI平掃+增強+MRA:病變較前吸收。顱腦MRA符合動脈硬化。6個月后(2012-01-17)復查頭顱MRI:病變較前吸收(圖3)?；颊咭庾R清楚，智力明顯恢復，行走步態(tài)正常。隨訪3年無復發(fā)。2013年12月復查頭顱MRI示病變較前吸收(圖4)。

圖3 頭顱磁共振T2加權(quán)像:顱內(nèi)感染治療6個月后復查顱內(nèi)病灶較前吸收(2012-01)

圖4 頭顱磁共振T2加權(quán)像:顱內(nèi)病灶較前吸收(2013-12)

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染多為亞急性起病，病情表現(xiàn)多樣，急性期炎性滲出明顯。因病原體較大，毒力較低，易形成局限性化膿、肉芽腫或囊腫等。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為腦膜炎型、腦膜腦炎型、腦血管型(血管炎引起腦血栓形成或腦出血，真菌性心內(nèi)膜炎導致腦動脈栓塞)和顱內(nèi)或脊髓占位病變型(肉芽腫、囊腫和膿腫引起局灶性占位體征)。

腦曲霉菌感染多見于免疫功能低下的患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染途徑可能是機體其他部位(如肺)真菌感染經(jīng)血行播散進入顱內(nèi)，或是鄰近組織中的真菌感染直接向顱內(nèi)蔓延。約50%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染發(fā)生于健康人。此例患者未找到其他來源真菌感染的證據(jù)。常用的治療腦曲霉菌病的藥物為兩性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈［7-9］。

伏立康唑是廣譜的新型抗真菌藥物［10-11］，對曲霉菌病的治療效果優(yōu)于其他抗真菌藥［11-13］，可用于治療腦曲霉菌病，早期應用更顯示其優(yōu)越性［14］。伏立康唑可通過血腦屏障，且不良反應較兩性霉素B和氟康唑少［6］。兩性霉素B是經(jīng)典的抗真菌藥。應用兩性霉素B大大降低了曲霉菌病的死亡率，但其大劑量的效果并不優(yōu)于小劑量［15］，鞘內(nèi)注射少量兩性霉素B可很快在腦脊液中達到有效濃度起殺菌作用。本例應用兩種藥物聯(lián)合治療隱球菌性腦膜炎取得了較好的療效，有待于更多的臨床研究。

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