徐志杰，靳紅緒，孫學飛，張同軍，魏蘭雙，王忠義

（河北醫(yī)科大學附屬哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，衡水 053000）

羅庫溴銨是一種中時效的甾體類非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有起效快、組胺釋放少、心血管不良反應少、無蓄積等優(yōu)點，已在臨床廣泛應用，尤其適用于快速誘導以避免反流、誤吸的急診手術患者。但羅庫溴銨注射痛可達50%～80%［1，2］，在麻醉后表現(xiàn)為手腕和肘部不自主的退縮反應，靜脈給予局麻藥和阿片類藥物可防治羅庫溴銨引起的注射痛。本研究采用隨機、雙盲、對照的方法觀察地佐辛預處理減輕羅庫溴銨注射痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2013年4月～12月?lián)衿谛腥榛颊?60例，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級I或II級，年齡18～65歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.3～29.5kg／m2。采用隨機數(shù)字表法，將其隨機分為地佐辛組（D組）和對照組（C組），每組80例。受試者排除標準：近期服用鎮(zhèn)靜藥物或阿片類藥物、慢性疼痛、血栓病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或靜脈穿刺困難患者。本研究經(jīng)本院道德和倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均未用藥，入室后開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格液10～15mL·kg－1·h－1。常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

被測量手背外展固定，表面皮膚清潔后在尺側腕部放置兩片刺激電極，在示指和拇指上固定加速度肌松監(jiān)測儀（TOF－Watch SX，Organon公司，荷蘭）并進行自動定標后，采用4個成串刺激（train of four，TOF）監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯程度。全麻誘導前D組靜注地佐辛5mg，C組靜注生理鹽水2mL，同時面罩去氮給氧，氧流量6L／min，10min后緩慢推注丙泊酚2mg／kg、芬太尼2μg／kg行麻醉誘導，1 min后給予10mg／mL的羅庫溴銨0.6mg／kg，羅庫溴銨注射時間≤3s。在推注羅庫溴銨期間由另外一位對預處理藥物盲態(tài)的麻醉醫(yī)師來評估患者上肢退縮反應情況，并對靜注芬太尼后嗆咳的發(fā)生情況進行記錄。剔除注射丙泊酚后出現(xiàn)注射痛的患者。

1.3 反應評分

靜脈注射羅庫溴銨時按照患者肢體的抽動程度進行疼痛反應評分：0分，無抽動；1分，僅手腕抽動；2分，手臂（肘或肩）抽動；3分，大于一側肢體的抽動（1處以上部位抽動或全身反應）［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者疼痛反應評分及注射痛發(fā)生情況比較

D組僅有3例發(fā)生了羅庫溴銨注射痛，且注射痛反應評分均為1分；C組發(fā)生羅庫溴銨注射痛12例，其中疼痛反應評分1分為9例，2分為3例。D組較C組羅庫溴銨注射痛的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。

2.3 兩組患者咳嗽反射發(fā)生情況比較

靜脈推注芬太尼過程中D組2例發(fā)生咳嗽反射，C組有19例咳嗽反射，D組較C組咳嗽反射的發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（見表1）。

表1 兩組患者疼痛反應評分、注射痛和咳嗽反射發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

全麻誘導靜脈注射羅庫溴銨起效迅速、組胺釋放少、心血管不良反應少，越來越廣泛應用于臨床，但可發(fā)生較為明顯的注射痛，甚至在患者麻醉誘導失去意識時仍可發(fā)生縮肢反應。外周靜脈由多覺型傷害性感受器支配，這些感受器介導了某些麻醉藥引起的疼痛反應。有研究［4］認為，神經(jīng)肌肉松弛劑可以直接作用于多覺型傷害性感受器而引起疼痛。羅庫溴銨引起的燒灼樣注射痛確切機理目前仍不明確，可能與多種機制有關：Lui等［3］認為是pH值和滲透壓等物理性因素導致，當注射藥物pH＜4或pH＞11可引起靜脈注射痛。Blunk等［4］研究發(fā)現(xiàn)，羅庫溴銨分子從靜脈滲入注藥局部組織中，刺激肥大細胞釋放少量組胺和胰蛋白酶，刺激神經(jīng)纖維末梢，引起軸突反射使血管舒張，可表現(xiàn)為皮膚局部出現(xiàn)紅斑，由刺激產(chǎn)生的興奮信號傳入中樞，主觀感覺注射部位疼痛和瘙癢。

目前研究發(fā)現(xiàn)對利多卡因、曲馬多、阿片類（芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼）、硫酸鎂和碳酸氫鈉等藥物進行預處理或與羅庫溴銨混合后靜脈注射等多種方法可在一定程度上減輕羅庫溴銨靜脈注射痛的發(fā)生，但不能完全避免。為預防羅庫溴銨的靜脈注射痛，Turan等［5］采用預注利多卡因、硫酸鎂、碳酸氫鈉和阿芬太尼等藥物均能減少羅庫溴銨注射痛的發(fā)生。Shin等［6］研究顯示，10～20mg的硫酸鎂預處理可以有效減少羅庫溴銨注射痛的發(fā)生，并能維持麻醉誘導時血流動力學平穩(wěn)。羅庫溴銨注射痛的發(fā)生率和注藥速度密切相關，而緩慢靜脈注射能有效減少疼痛反應發(fā)生，故本研究所有受試者均采用快速推注的方法以排除推注速度對實驗結果造成的影響。

趙曉虹等［7］研究發(fā)現(xiàn)2mg布托啡諾預處理可減輕靜脈注射羅庫溴銨注射痛，且無呼吸抑制、惡心、嘔吐和嗆咳等不良反應的發(fā)生。地佐辛與布托啡諾同為阿片受體混合激動－拮抗藥，主要對κ受體產(chǎn)生激動作用，對δ受體有較弱的激動作用，對μ受體有部分激動和拮抗作用，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當，主要用于術中和術后鎮(zhèn)痛［8，9］。地佐辛是否與布托啡諾一樣可以減輕羅庫溴銨注射痛尚無文獻報道，本研究結果顯示：應用地佐辛預處理可有效降低羅庫溴銨注射痛發(fā)生率，且可降低芬太尼誘發(fā)咳嗽反射發(fā)生率。地佐辛減輕羅庫溴銨注射痛的作用靶點目前尚不清楚，可能是鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用聯(lián)合所致。地佐辛抑制芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射機制可能是由于預先靜注地佐辛后與咳嗽相關的阿片受體被占據(jù)，阻止了后續(xù)芬太尼與這些位點的相互作用，從而減輕了芬太尼誘發(fā)的咳嗽反射［10］；此外，可能與地佐辛作用于氣管與支氣管樹中的μ受體和κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮有關。

綜上所述，全麻誘導前預先靜脈注射地佐辛5 mg可有效減輕羅庫溴銨的注射痛，且可抑制芬太尼誘發(fā)咳嗽反射的發(fā)生，值得在臨床推廣。

［1］Steegers MA， Robertson EN. Pain on injection of rocuronium bromide［J］.Anesthesia ＆ Analgesia，1996，83（1）：203.

［2］Tuncali B，Karci A，Tuncali BE，et al.Dilution of rocuronium to 0.5mg／mL with 0.9%NaCl eliminates the pain during intravenous injection in awake patients［J］.Anesthesia ＆ Analgesia，2004，99（3）：740－743.

［3］Lui JT，Huang SJ，Yang CY，et al.Rocuronium－induced generalized spontaneous movements cause pulmonary aspiration［J］.Chang Gung Medical Journal，2002，25（9）：617－620.

［4］Blunk JA，Seifert F，Schmelz M，et al.Injection pain of rocuronium and vecuronium is evoked by direct activation of nociceptive nerve endings ［J］. European Journal of Anaesthesiology（EJA），2003，20（3）：245－253.

［5］Turan A，Memis D，Karamanlioglu B，et al.The prevention of pain from injection of rocuronium by magnesium sulphate，lignocaine， sodium bicarbonate and alfentanil ［J］.Anaesthesia and Intensive Care，2003，31（3）：277－281.

［6］Shin YH，Choi SJ，Jeong HY，et al.Evaluation of dose effects of magnesium sulfate on rocuronium injection pain and hemodynamic changes by laryngoscopy and endotracheal intubation［J］.Korean Journal of Anesthesiology，2011，60（5）：329－333.

［7］趙曉虹，高成杰，王建，等.布托啡諾預處理減輕羅庫溴銨注射痛的臨床觀察［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（36）：17－19.

［8］靳紅緒，張同軍，孫學飛，等.地佐辛復合舒芬太尼用于惡性腫瘤根治術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（3）：264－266.

［9］靳紅緒，李鳳丹，張同軍，等.地佐辛復合舒芬太尼術后自控靜脈鎮(zhèn)痛對腫瘤患者T淋巴細胞亞群和NK細胞水平的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（6）：982－984.

［10］Ai Q，Hu YP，Wang YJ，et al.Pentazocine pretreatment suppresses fentanyl－induced cough ［J］.Pharmacol Rep，2010，62（4）：747－750.