楊東超 彭孝旺 張俏紅

喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)結(jié)核病診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，提高喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤到位和納入治療對喀什地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)有著積極作用。利用國家“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”、“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，分析喀什地區(qū)結(jié)核病防治所2013年肺結(jié)核患者報告和到位信息，分析喀什地區(qū)追蹤、診斷和納入治療工作狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為喀什地區(qū)結(jié)核病防治所預(yù)防保健科、各臨床科室及門診2013年“疑似肺結(jié)核病人門診登記本”、“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單”和“中華人民共和國傳染病報告卡”（簡稱“傳染病報告卡”）；國家“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”、“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中獲取的各種數(shù)據(jù)信息資料；現(xiàn)場調(diào)研縣級結(jié)防機構(gòu)及定點醫(yī)院診斷流程信息等。

1.2 方法 根據(jù)對喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告的肺結(jié)核病例從篩查、確診、納入、轉(zhuǎn)診、追蹤等內(nèi)容進(jìn)行隊列分析，使用Excel軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 報告與轉(zhuǎn)診

2.1.1 報告 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所由各門診、臨床科室在診斷肺結(jié)核后24 h內(nèi)填寫“傳染病報告卡”并在“疑似肺結(jié)核病人門診登記本”上登記，遇診斷變更等情況時及時訂正卡片信息。預(yù)防保健科每天收集“傳染病報告卡”經(jīng)過甄別后上報，對部分反復(fù)治療的菌陰病例沒有繼續(xù)報告，2013年對涂陽、菌陰、結(jié)核性胸膜炎和未痰檢病例3773例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

2.1.2 轉(zhuǎn)診 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對報告的3773例活動性肺結(jié)核病例都填寫了一式三份的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單”，一份存檔、一份交患者，一份交患者所在地結(jié)防機構(gòu)，并交代患者出院后及時去縣級結(jié)核病診療門診接受后續(xù)治療等相關(guān)事宜。市疾控中心定期對醫(yī)院傳染病報告與轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查；預(yù)防保健科每月對報告和轉(zhuǎn)診工作情況進(jìn)行總結(jié)并全所通報。

2.2 到位情況 報告的3773例患者中經(jīng)疾控中心排查有787例重報（其他醫(yī)療機構(gòu)已報告），70例正在接受住院治療，另有8例2012年住院2013年出院患者，綜合以上情況，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告的患者應(yīng)有2924例到結(jié)防機構(gòu)接收后續(xù)管理，見表1。

2924例患者中639例轉(zhuǎn)診到位（轉(zhuǎn)診到位率21.9%）、1657例追蹤到位（追蹤到位率72.5%）、其他到位2例、總到位2298例（總體到位率78.6%），追蹤未到位505例、無追蹤信息121例，見表2。

表1 喀什地區(qū)結(jié)防所2013年報告肺結(jié)核患者及應(yīng)到位情況 例

表2 喀什地區(qū)結(jié)防所2013年報告肺結(jié)核患者到位情況及原因分析 例

2.3 到位后診斷治療情況 縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對到位的患者進(jìn)行拍片、查痰等診斷檢查，最終確診。2298例患者中，經(jīng)確診有2例非活動性肺結(jié)核，555例非結(jié)核，1741例活動性肺結(jié)核（見表3），活動性肺結(jié)核排除率達(dá)到24.2%（555/2298）。

表3 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所2013年報告肺結(jié)核患者到位后診斷情況 例

555例排除肺結(jié)核的原因分析如下（見表4），分析表明排除的肺結(jié)核病例中：45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎、復(fù)發(fā)涂陰或重報）、11.0%未注明原因、2.0%為其他原因未接受治療的肺結(jié)核患者（包括拒絕治療、身體耐受性差未接受治療等）。

表4 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所2013年報告肺結(jié)核患者排除原因分析

2.4 納入治療情況 確診的1741例患者中收治1418例，未收治323例，未收治比例為18.6%。資料表明未納入治療病例的原因主要為：復(fù)發(fā)涂陰、結(jié)核性胸膜炎、和身體耐受性差患者，其中復(fù)發(fā)涂陰和結(jié)核性胸膜炎占絕大多數(shù)。

3 討論

楊太華等[1]報道，2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，喀什地區(qū)疏勒縣調(diào)查點活動性肺結(jié)核患病率高達(dá)2726.7/10萬，菌陽患病率545.3/10萬，涂陽患病率272.7/10萬。提示喀什地區(qū)結(jié)核病疫情較嚴(yán)重，結(jié)核病現(xiàn)患病例還較多，還需要通過各種有效措施提高病人發(fā)現(xiàn)工作水平。

從“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”報告肺結(jié)核或可疑者中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者可以提高患者發(fā)現(xiàn)工作水平，這與醫(yī)療機構(gòu)報告與轉(zhuǎn)診、結(jié)防機構(gòu)追蹤、結(jié)核病診療門診的診斷治療有著密切的關(guān)系。因此加強結(jié)防機構(gòu)與?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、私營醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)合作，促使非結(jié)防機構(gòu)診斷的肺結(jié)核及可疑者轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)，是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的一項有效措施[2]。另外，提高結(jié)核病診療門診的診斷水平、優(yōu)化流程及擴大免費治療政策對患者發(fā)現(xiàn)水平的提高的作用也不容忽視。

3.1 報告與轉(zhuǎn)診情況評價與分析 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）》要求開展，肺結(jié)核病例診斷后，于24 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告，報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填寫錯誤時及時進(jìn)行訂正報告。本研究結(jié)果顯示，報告患者的轉(zhuǎn)診率為100%，但只有21.9%的轉(zhuǎn)診患者主動到屬地結(jié)防機構(gòu)就診。段瓊紅等[3]報道，加強宣教將促進(jìn)患者的主動就醫(yī)行為，可以認(rèn)為肺結(jié)核患者本身不理解到結(jié)防機構(gòu)就診的重要性，另一方面是醫(yī)院對患者的健康宣教力度較小。

3.2 到位情況評價與分析 分析表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告和轉(zhuǎn)診的患者到結(jié)防機構(gòu)的總體到位率78.6%，這與國家、自治區(qū)和地區(qū)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃關(guān)于到2015年報告肺結(jié)核患者的總體到位率達(dá)到90%以上的目標(biāo)還有較大差距。因此，無論從疫情控制還是工作要求角度看，目前的轉(zhuǎn)診和追蹤工作力度都還較小。

傳染病報告信息管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的啟用，為利用系統(tǒng)報告信息開展患者轉(zhuǎn)診追蹤工作提供了便利實用的操作平臺[4]。從研究結(jié)果看，未到位的患者中拒絕就診、無追蹤信息、查無此人及地址不詳、其他占62.8%，這與患者就診意識、報告信息完整性及結(jié)防機構(gòu)的追蹤能力密切相關(guān)。

3.3 縣級診斷水平及流程評價 本研究結(jié)果表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，但經(jīng)其診斷并到位的肺結(jié)核患者排除率較高為24.2%，提示縣級結(jié)核病診療門診對到位的肺結(jié)核患者重新診斷時可能患者經(jīng)過一段時間的住院治療癥狀及檢查結(jié)果會有所改變或縣級診斷水平存在一定偏差。

另外，結(jié)果顯示排除的患者中45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核、11.0%未注明原因、2.0%為拒絕治療或身體耐受性差未接受治療等，提示縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用還不夠熟練，操作錯誤現(xiàn)象較嚴(yán)重。

3.4 納入治療情況分析 確診的活動性肺結(jié)核患者有18.6%沒有納入治療，未納入治療病例備注欄標(biāo)明大多數(shù)為復(fù)發(fā)涂陰或結(jié)核性胸膜炎，較少部分患者因身體耐受性差而沒有接受治療，提示在診斷中因胸片拍攝技術(shù)和涂陰患者讀片水平、結(jié)核菌鏡檢水平不高可能存在誤判的情況。

4 建議

一、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所還應(yīng)加大對肺結(jié)核患者的健康宣教力度；二、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診工作流程應(yīng)該大力推廣到各非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)；三、加強對縣級結(jié)防人員的培訓(xùn)，尤其要提供對“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”操作水平和運用能力的培訓(xùn)；四、結(jié)防機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)要加大肺結(jié)核患者及可疑者追蹤力度；五、優(yōu)化診斷程序?？κ驳貐^(qū)結(jié)核病防治所等非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者就診時將診斷證明、痰檢結(jié)果單及拍片或CT結(jié)果單復(fù)印，縣級結(jié)核病診療門診憑借復(fù)印的診斷材料及患者既往治療情況確定患者的診斷分類，不再重復(fù)拍片、查痰等，從而減少定點醫(yī)院工作量、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高定點醫(yī)院診斷水平、縮短患者等待治療時間。

[1]楊太華，瓦哈甫·沙力，楊津民，等.新疆喀什地區(qū)結(jié)核病患者診治管理現(xiàn)況研究分析[J].中國防癆雜志，2011，33（10）：663-665.

[2]李建偉，鐘球，黃桂清，等.醫(yī)院系統(tǒng)轉(zhuǎn)診在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)工作中的意義[J].中國防癆雜志，2007，29（4）：312-314.

[3]段瓊紅，汪鵬，呂靜，等.武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為影響因素分析[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：509-513.

[4]黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響[J].中國防癆雜志，2010，32（7）：361-365.